Současné trendy v oblasti klinické psychologie

V tomto článku jsou popsána aktuální témata a nastíněny některé problematiky, s nimiž se obor klinické psychologie v současné době zabývá. Článek pojednává nejprve o trendech v diagnostice duševních poruch, poté o trendech v terapii, a nakonec o trendech ve výzkumu spolu s krátkým představením některých aktuálních výzkumných témat či oblastí.

Trendy v diagnostice

Novinky na úrovni klasifikace diagnóz duševních poruch a onemocnění

Od roku 2022 začne platit nová Mezinárodní klasifikace nemocí: MKN-11 (angl. ICD-11). Ta nahradí současnou mezinárodně platnou MKN-10, která platí již od r. 1992.

Při vývoji kapitoly o duševním, behaviorálním a neurovývojovém zdraví v MKN-11 byl zvláštní důraz kladen na klinickou užitečnost a globální použitelnost diagnostického systému. Výsledkem má být klasifikační systém poskytující členským státům WHO (Světové zdravotnické organizace) a zdravotnickým profesionálům lepší nástroj pro snižování rozdílů v léčbě duševního zdraví a také pro snížení celosvětové zátěže související s duševními poruchami. Nová klasifikace má odrážet pokrok, ke kterému došlo ve vědecké nosologii – dle předsedů některých pracovních skupin, které tvořily novou klasifikaci, Steina a Reeda (2020) vznikl klasifikační systém, který je spolehlivější, má lepší diagnostickou validitou a větší klinickou užitečnost.

MKN-11 byla dokončena v roce 2018, přijata v roce 2019 a nyní je překládána a čeká se na její implementaci v roce 2022. Český překlad nyní (léto 2021) není dokončen.

Kódovací struktura v MKN-11 je stabilní, ale samotná klasifikace bude každoročně aktualizována a na počátku je očekáváno více změn v kapitole „The Extension codes“

Odlišnosti ve struktuře a principech klasifikace / ODLIŠNOSTI VE STRUKTUŘE A PRINCIPECH KLASIFIKACE

Zatímco v MKN-10 bylo pro psychiatrická onemocnění vyhrazeno označení písmenem F00-F99 a název Poruchy duševní a poruchy chování, v nové klasifikaci se pro tuto skupinu poruch bude užívat název Duševní, behaviorální a neurovývojové poruchy a kódové označení 06, tedy už se nebude pracovat s označením „F“. Celkem bude tato kapitola obsahovat 20 subkapitol (označujeme je v článku jako kategorie), které jsou někdy dále členěny do menších subkategorií a do nichž spadají konkrétní diagnózy.

V nové klasifikaci se podstatně navyšuje počet hlavních kategorií duševních a behaviorálních poruch. V MKN-10 byl počet kategorií poruch uměle omezen desítkovým systémem kódování zavedeným v klasifikaci, proto v kapitole o duševních poruchách a poruchách chování bylo možné mít maximálně deset hlavních skupin poruch. V důsledku toho byla vytvořena diagnostická seskupení, která nebyla založena na klinické užitečnosti nebo vědeckých důkazech (např. úzkostné poruchy jsou v MKN-10 součástí heterogenního seskupení neurotických, stresových a somatoformních poruch). Užití flexibilní alfanumerické kódovací struktury v MKN-11 umožnilo mnohem větší počet uskupení/kategorií, což dalo možnost vyvinout diagnostická seskupení/kategorie těsněji založené na vědeckých důkazech a potřebách klinické praxe.

V MKN-11 je nově využit celoživotní přístup (lifespan approach), což znamená, že byla odstraněna celá diagnostická kategorie „Poruchy chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a dospívání“ (F9 v MNK-10) a jednotlivé poruchy z této dosavadní kategorie byly distribuovány do již existujících či nově vyčleněných kategorií, s nimiž sdílejí příznaky. Například separační úzkostná porucha tak je přesunuta do kategorie poruch spojených s úzkostí a strachem (kódy 6B0). Tato výrazná změna umožní diagnostikovat všechny poruchy v jakémkoli věku. CDDG (Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines) v MNK-11 poskytuje informace o každé poruše nebo kategorii, k dispozici jsou i údaje popisující rozdíly v prezentaci poruchy u dětí a dospívajících i u starších dospělých.

Další významnou změnou v MKN-11 je dimenzionální přístup. Duševní porucha, jak uvádí autoři Clark a kol. (2017) je kontinuem stupňujícím se podle závažnosti, od nepřítomnosti známek poruchy až po těžkou psychopatologii. Stupeň závažnosti duševního onemocnění je dle těchto autorů jedním z jeho nejdůležitějších aspektů. Tento přístup podle Reeda a kol. (2019)vyplývá z důkazů o tom, že většinu duševních poruch lze nejlépe popsat spíše jako řadu vzájemně interagujících dimenzí symptomů, než jako samostatné kategorie. Jinak řečeno víme, že duševní poruchy nejsou zřetelně odlišenými poruchami, ale složitými kombinacemi psychologických problémů, které samy o sobě jsou dimenzionální. Clark (2017) dodává, že sladit složité vícerozměrné povahy duševních chorob se strukturou klasifikačních systémů je velkou výzvou. Praktické dopady dimenzionálního přístupu vedou ke zrušení některých díčích diagnóz, které se nyní "slijí" v jednu dimenzionálně pojatou diagnózu. Toto se děje např. u poruch autistického spektra, u poruch schizofrenního okruhu či u poruch osobnosti.

Dále dochází ke změně pořadí jednotlivých diagnostických kategorií, např. neurokognitivní poruchy již nebudou řazeny na začátku, ale naopak na konci. Pořadí se mění i kvůli nově zařazeným diagnostickým jednotkám, které se např. osamostatňují z původních kategorií či diagnostických okruhů v MKN-10 (např. se takto osamostatňují obsedantně-kompulzivní poruchy, disociativní poruchy, poruchy specificky spojené se stresem, parafilické poruchy a řada dalších, viz níže v tomto článku).

SPECIFIKA NOVÉ KLASIFIKACE

V této kapitole budou popsány nejprve hlavní důvody změn a následně konkrétní odlišnosti mezi MKN-10 a novou MKN-11.

Důvody pro změny

Význam změn v nové klasifikaci spočívá ve snaze dosáhnout co největší klinické užitečnosti, globální aplikovatelnosti a zároveň vědecké validity diagnóz.

Do konce 70. let minulého století byly klasifikace psychiatrických poruch založeny zejm. na psychodynamických předpokladech o původu jednotlivých kategorií poruch. Veškerá novější vydání MKN i DSM (Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch, vydávaný Americkou psychiatrickou asociací, u nás je využíván zejm. k výzkumným účelům) naopak vycházejí z deskriptivní a fenomenologické nozologie. To znamená, že pokud s jistotou neznáme přesné příčiny nemoci, klasifikujeme je podle jejich zjistitelných a navenek pozorovatelných znaků či na základě subjektivní výpovědi popsaných příznaků. Aktuálně jsme v klasifikaci i diagnostice nejsilnější tam, kde máme k dispozici nejvíce poznatků o etiologii nebo patofyziologii onemocnění, tedy u neurokognitivních poruch, poruch spojených s užíváním psychoaktivních látek a částečně u neurovývojových poruch. Naopak u psychotických poruch či poruch osobnosti je validita diagnóz nízká, a proto se zde opouští dosavadní kategorizace a terminologie. O nízké validitě diagnóz Jablensky (2016) říká: existuje málo důkazů, že většina uznaných duševních poruch je oddělena přirozenými hranicemi. Diagnostické kategorie definované jejich klinickými syndromy by měly být považovány za „platné“, pouze pokud se ukázalo, že jsou skutečně samostatnými entitami. Většina diagnostických konceptů v psychiatrii nebyla v tomto smyslu prokázána jako platná, ačkoli mnoho z nich má jistou užitečnost díky informacím, které sdělují o projevených symptomech či o odpovědích na léčbu. Zatímco vědci v oblasti genetiky, neurobiologie a populační epidemiologie stále častěji přijímají kontinuální (dimenzionální) pohled na variace symptomatologie, kliničtí lékaři se raději drží kategorického přístupu zakotveného v současných klasifikacích, jako jsou MKN-10 a DSM-5. Oba úhly pohledu mají dle Jablenskyho věrohodné odůvodnění v příslušných kontextech, ale cestou vpřed může být jejich koncepční smíření. (Jablensky, A. (2016). Psychiatric classifications: validity and utility. World Psychiatry, 15(1), 26-31.) Právě o posun v tomto smyslu se MKN-11 snaží.

V MKN-11 bude zcela opuštěna kategorie neurotických poruch. Pojem „neuróza“ poprvé použil v roce 1769 William Cullen k popisu utrpení způsobeného stavem nervového systému (Knoff, W. F. (1970). A history of the concept of neurosis, with a memoir of William Cullen. American Journal of Psychiatry, 127(1), 80-84.) a později ho používal také Pinnel, Kraepelin a zejména Freud a jeho následovníci v psychodynamických přístupech, kteří nahlíželi na duševní poruchy jako na důsledek narušení dynamiky osobnostního vývoje a neurózy byly chápány jako důsledek nadměrně nebo nedostatečně rozvinutých obranných mechanismů ega.( https://en.wikipedia.org/wiki/Neurosis a také možno cit. McWilliams, N., & Drábková, H. (2015). Psychoanalytická diagnóza: porozumění struktuře osobnosti v klinickém procesu. Portál.) Aj wiki: První diagnostické a statistické manuály duševních poruch (DSM-I a DSM-II) odrážely převládající psychodynamickou psychiatrii. Příznaky nebyly specifikovány pro konkrétní poruchy a mnoho poruch bylo považováno za odraz intrapsychických konfliktů či maladaptivních reakcí na životní problémy. Diagnózy byly členěny do okruhu psychóz (narušení kontaktu s realitou projevující se symptomy jako jsou bludy a halucinace) a neuróz (bez narušení kontaktu s realitou, např. úzkost a deprese). Členění jednotlivých diagnóz bylo založeno na teoriích o mechanismech vzniku poruch, platnost těchto teorií však nebyla vědecky ověřitelná (https://en.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders#DSM 1_(1952) ) a reliabilita diagnóz stanovovaných dle těchto prvních vydání DSM byla výzkumy hodnocena jako velmi nízká (Spitzer, Robert L.; Fleiss, Joseph L. (1974). "A re-analysis of the reliability of psychiatric diagnosis". British Journal of Psychiatry. 125 (4): 341–347. V 70. letech 20. stol. tvořila skupina odborníků vedených Robertem L. Spitzerem novou nomenklaturu pro DSM-III, která měla být ateoretická a deskriptivní (popisující objektivně jednotlivé symptomy a projevy poruch), aby ji mohli využívat odborníci napříč všemi teoretickými přístupy a aby bylo dosaženo vyšší validity a reliability diagnóz. Při přípravě DSM-III bylo od počátku zamýšleno úplné opuštění pojmu neuróza, avšak tento záměr se stal zdrojem velkých kontroverzí (Bayer, Spitzer, 1985). Kvůli tlaku psychoanalyticky orientovaných klinických pracovníků byla v DSM-III nakonec vytvořena kategorie neurotických poruch, avšak bez psychoanalytických předpokladů o etiologii. Tato kategorie byla opuštěna v DSM-V a nyní zmizí i z MKN. Poruchy z této velmi široké kategorie budou rozčleněny do čtyř samostatných specifičtějších kategorií.

Jednou z těchto nových kategorií poruch dříve spadajících pod neurotické poruchy jsou obsedantně kompulzivní a související poruchy. Jejich odlišení od poruch spojených s úzkostí a strachem (i přes jistý fenomenologický překryv) je odůvodněné klinickou užitečností jejich sdílených příznaků, jako jsou opakující se nechtěné myšlenky a související repetitivní chování jako primární klinický rys (Reed 2019). Přestože úzkost je nejběžnější efektivní zkušenost související s obsesemi, MKN-11 nově explicitně zmiňuje další fenomény, které pacienti uvádějí, jako je znechucení, stud, pocit nedokončenosti, neúplnosti či nedokonalosti („incompleteness“) nebo neklidu, že věci nevypadají nebo se nezdají být správně či v pořádku. MKN-11 také rozšiřuje koncept obsese dál za intruzivní myšlenky a zahrnuje nechtěné obrazy a nutkání/impulzy (urges/impulses). Dosavadní subtypy obsedantně kompulzivní poruchy jsou eliminovány, protože většina pacientů uvádí, že mají obsese i kompulze a protože podtypy postrádají prediktivní validitu pro odpověď na léčbu.(Reed 2019)

Hypochondrie (health anxiety disorder) je zařazena do kategorie obsedantně kompulzivních a souvisejících poruch, protože sdílí fenomenologii a vzorce příbuzné se skupinou obsedantně kompulzivních a souvisejících poruch (patterns of familial aggregation with OCRD). Nicméně hypochondrie je cross-listed u poruch souvisejících s úzkostí a strachem in recognition of some phenomenological overlap. (originální věta: However, hypochondriasis (health anxiety disorder) is cross-listed in the anxiety and fearrelated disorders grouping, in recognition of some phenomenological overlap. – Reed, 2019)

ICD-11 udržuje a priori rozdělení mezi poruchami nálady a úzkostí, a to navzdory empirickým zjištěním, která obecně ukazují, že GAD má větší vztah k závažné depresivní poruše než k ostatním úzkostným poruchám. Struktura ICD-11 se však blíže přibližuje evidence-based modelům struktury psychopatologie tak, že poskytuje všem úzkostným poruchám jejich vlastní seskupení (včetně separační úzkostné poruchy), a odstraňuje umělé rozdělení mezi fobickými a jinými úzkostnými poruchami.(Vries, Roest & Jonge in Stein, 2019)

Účelem změn v nové klasifikaci je též snížení stigmatizace prostřednictvím úpravy terminologie, s čímž se setkáme v mnoha případech, úpravy terminologie jsou popsány níže v tomto článku. V nové klasifikaci by také měla být věnována větší pozornost duševnímu zdraví žen. Vznikla celá nová kategorie duševních či behaviorálních poruch spojených těhotenstvím, porodem nebo šestinedělím a v kategorii depresivních poruch je nově zařazena premenstruační dysforická porucha (Premenstrual dysphoric disorder; kód GA34.41).

Odlišnosti mezi MKN-10 a MKN-11 lze nalézt na různých úrovních. V následující části textu budou popsány nejprve změny v uspořádání, změny terminologické, následně změny ...

Nové pojmenování některých tříd (kategorií) diagnostických jednotek, které byly ve stejné podobě již v MKN-10:

Veškeré zde uvedené názvy v češtině jsou volné překlady, oficiální české názvy dosud nebyly zveřejněny.

Přejmenování celých tříd diagnóz:

• upuštění od označení „schizofrenie, poruchy schizotypální a poruchy s bludy“ – místo toho Schizophrenia or other primary psychotic disorders (schizofrenie a primární psychotické poruchy), kódy 6A20 – 6A2Z. Označení „primární“ se vztahuje k původu psychotických příznaků, které zde jsou projevem psychotické poruchy, zatímco např. u bipolární poruchy a dalších poruch se psychotické příznaky objevují z jiných příčin.(Gaebel in Stein 2020)
• upuštění od označení „poruchy psychického vývoje“, místo toho Neurodevelopmental disorders (neurovývojové poruchy), kódy 6A00 – 6A0Z
• upuštění od označení „neurotické, stresové a somatoformní poruchy“ – tato kategorie byla nahrazena pěti samostatnými kategoriemi, což jsou: Anxiety or fear related disorders (Poruchy spojené s úzkostí nebo strachem), kódy 6B00 – 6B0Z; Obsessive-compulsive and related disorders (Obsedantně-kompulzivní a související poruchy), kódy 6B20-6B2Z; Disorders specifically associated with stress (Poruchy specificky spojené se stresem), kódy 6B40-6B4Z a Dissociative disorders (Disociativní poruchy), kódy 6B60-6B6Z a Disorders of bodily distress or bodily experience (Poruchy související s tělesným distresem či tělesným prožíváním), kódy 6C20 – 6C2Z.
• upuštění od označení „organické poruchy“, místo toho Neurocognitive disorders (neurokognitivní poruchy), kódy 6D70 – 6D7Z
• upuštění od označení „poruchy sexuální preference“, místo toho Paraphilic disorders (parafilické poruchy), a zároveň osamostatnění jako celé kategorie. kódy 6D30-6D3Z
• upuštění od označení „poruchy pohlavní identity“ – místo toho Gender incongruence (genderová inkongruence) a tato subkategorie již nebude řazena u osobnostních poruch, jako dosud, dokonce ani nebude spadat pod kapitolu duševních a behaviorálních poruch, místo toho bude umístěna pod kapitolou č. 17 s názvem Conditions related to sexual health (stavy související se sexuálním zdravím).
• změna označení "poruchy způsobené užíváním látek nebo závislostním chováním" na Disorders due to substance use or addictive behaviours, dosud šlo o název „Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním psychoaktivních látek“

Přejmenování užších tříd diagnóz (vyčleňovaných v rámci MKN-11 coby dílčí diagnózy)

upuštění od označení „mentální retardace“ – místo toho Disorders of intellectual development (poruchy vývoje intelektu), konkrétně půjde o lehkou, středně těžkou, těžkou, hlubokou a nově ještě dočasnou poruchu vývoje intelektu, kterou bude možné diagnostikovat u dětí do 4 let věku.

upuštění od označení „pervazivní vývojové poruchy“ – místo toho Autism spectrum disorders (poruchy autistického spektra)

Přejmenování dílčích poruch:

• Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) (porucha pozornosti s hyperaktivitou) nahrazuje „poruchu aktivity a pozornosti“ a je nově zařazena v kategorii neurovývojových poruch, což umožní ji diagnostikovat i u dospělých (to dosud nešlo, protože byla řazena v kategorii Poruch chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a dospívání.)
• Depersonalization-derealization disorder (depersonalizačně-derealizační porucha) nahrazuje syndrom zvaný dosud „depersonalizace a derealizace“ (F48.1).
• Dissociative identity disorder (disociativní porucha identity) nahrazuje současnou „mnohočetnou poruchu osobnosti“, která byla dosud řazena v subkategorii „jiné disociativní poruchy“ a byla mylně považována za velmi vzácnou.
• Cyclothymic disorder (cyklotymní porucha) a Dysthymic disorder (dystymická porucha) nahrazují dosavadní cyklotymii a dystymii, které byly řazeny v subkategorii „perzistentní afektivní poruchy“ (tato subkategorie se nyní zcela ruší).

dílčí změny:

• upuštění od označení syndrom závislosti – místo toho závislost (dependence)
• akutní intoxikace – místo toho intoxikace
• upuštění od označení Disinhibited attachment disorder of childhood, místo toho Disinhibited social engagement disorder

Vyčlenění původně dílčích diagnóz a samostatná klasifikace do celých tříd (kategorií) duševních poruch:

Jedná se o poruchy, které jsou zachovány, ale jsou nově vyčleněny jako celá třída diagnóz (a nejsou již tedy klasifikovány jen jako dílčí diagnóza)

• Catatonia (katatonie), dosud byla řazena v rámci poruch schizofrenního okruhu, ale vyčleněna proto, že katatonní projevy se mohou vyskytnout i bez souvislosti s psychotickou poruchou, např. u poruch nálady, u poruch autistického spektra, po intoxikaci psychoaktivními látkami či jako přímý patofyziologický následek jiných zdravotních problémů nesouvisejících s duševní poruchou.
• Disorders specifically associated with stress (poruchy specificky spojené se stresem), dosud v rámci neurotických, stresových a somatoformních poruch. K vyčlenění těchto poruch došlo, protože mají specifickou symptomatologii i etiologii, lišící se od ostatních poruch, které byly zahrnuty v této původní kategorii.
• Anxiety and fear related disorders (poruchy spojené s úzkostí a strachem), dosud v rámci neurotických poruch.
• Dissociative disorders (disociativní poruchy), dosud v rámci neurotických poruch.
• Feeding or eating disorders (poruchy příjmu potravy), dosud v rámci kategorie „Syndromy poruch chování spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory“. Klasifikace PPP podle ICD-11 se řídí zásadami posílení klinické užitečnosti a zahrnuje změny podložené důkazy nashromážděné během více než 25 let od zveřejnění ICD-10 a podpořené také terénními zkouškami (Claudino A. M, Pike K. M, Hay P, et al. (2019) The classification of feeding and eating disorders in the ICD-11: results of a field trial study comparing proposed ICD-11 guidelines with existing ICD-10 guidelines. BMC Med;17:93.) Toto diagnostické seskupení kombinuje poruchy stravování (feeding disorders) a poruchy příjmu potravy (eating disorders), což představuje integraci dvou dříve odlišných sekcí (rozhodnutí, které je paralelní se změnami v DSM-5).(Pike & Grilo in Stein, 2020)
• Elimination disorders (eliminační poruchy, tedy poruchy vylučování; enuréza a enkopréza), dosud v rámci kategorie poruch chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a v dospívání.
• Impulse control disorders (poruchy kontroly impulzů), dosud v rámci poruch osobnosti a chování u dospělých.
• Disruptive behaviour or dissocial disorders (disruptivní chování nebo disociální poruchy), dosud v rámci poruch chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a v dospívání. Nyní bude možné udělit tuto diagnózu i v dospělém věku. Nový termín lépe odráží celou škálu závažnosti chování a fenomenologii pozorovanou u dvou poruch zahrnutých do této skupiny: oppositional defiant disorder (poruchy opozičního vzdoru) a conduct-dissocial disorder (porucha disociálního chování)(Reed 2019)
• Parafilické poruchy (parafilické poruchy), dosud v rámci kategorie poruch osobnosti a chování u dospělých. Parafilické poruchy se však výrazně liší od poruch osobnosti, proto dochází k oddělení.
• Factitious disorders (faktitivní poruchy), dosud v rámci kategorie poruch osobnosti a chování u dospělých. Toto seskupení je koncepčně ekvivalentní diagnostice úmyslného předstírání symptomů nebo postižení podle MKN-10, ať už fyzických nebo psychických (faktitivní porucha), ale je rozšířeno o klinickou situaci, kdy jedinec předstírá, falšuje nebo záměrně vyvolává nebo zhoršuje symptomy nemoci či poruchy u jiného jedince (obvykle dítěte).

Odkazy

Klíčová slova

Mezinárodní klasifikace nemocí, Psychopatologie,