Specifické poruchy učení

Specifické poruchy učení (SPU) jsou skupinou duševních poruch, které způsobují obtíže s učením a používáním školních dovedností. V 10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí nalezneme tyto diagnózy pod označením „Specifické vývojové poruchy školních dovedností“ (F81). 5. revize Diagnostického a statistiku manuálu mentálních poruch uvádí diagnózu „Specifická porucha učení“, kterou řadí mezi neurovývojové poruchy.

MKN-10 poskytuje následující diagnostický klíč:

• F81.0: Specifická porucha čtení (dyslexie)
• F81.1: Specifická porucha psaní a výslovnosti (dysgrafie).
• F81.2: Specifická porucha počítání (dyskalkulie).
• F81.3: Smíšená porucha školních dovedností - porucha kombinující v diagnostikovatelné míře více projevů jiných specifických poruch učení.
• F81.8: Jiná vývojová porucha školních dovedností.
• F81.9: Vývojová porucha školních dovedností nespecifická.

Výskyt specifických poruch učení je obtížně určitelný zejména pro vysokou variabilitu klinických a diagnostických znaků (např. závažnost poruchy). Různé studie uvádí prevalenci těchto poruch v dětské populaci v rozmezí 2 - 20 %. Významně častěji se také vyskytují u chlapců než u dívek (v poměru 3-5:1).

Etiologie SPU

Stejně jako u ostatních neurovývojových poruch předpokládáme u etiologie SPU především biologické faktory. Známá je celá řada okolností dětského vývoje, které by mohly mít vliv na neurologické nálezy (problémy v těhotenství, porod, raný postnatální vývoj, …). Problémem zůstává fakt, že není jasná validní souvislost mezi závažností nálezu (např. perinatálního poškození) a mírou závažnosti klinického obrazu SPU.

Až ve 40 % diagnostikovaných případů SPU hrají roli také genetické faktory, např. častý familiární výskyt těchto poruch.

Komorbidity SPU

SPU se běžně vyskytuje společně s některou z dalších neurovývojových poruch, jak jsou uvedeny v DSM-5 (PAS, ADHD, porucha komunikace, ...). Nejčastější je komorbidita specifické poruchy učení a některé hyperkinetické poruchy a poruchy pozornosti (ADHD) - cca 20 - 25 % dětí s SPU má zároveň hyperkinetickou poruchu. Komorbidní výskyt s jinou neurovývojovou poruchou je podmíněn totožnou biologickou a genetickou etiologií těchto poruch ve vývoji jedince.

Spíše sekundárně a na podkladě přítomnosti deficitu, který dítěti s SPU (a případně jinou komorbidní neurovývojovou poruchou) znesnadňuje adaptaci ve školním prostředí a sociálním prostředí obecně, se mohou rozvíjet jiné psychické poruchy, mj. úzkosti, deprese a jiné.

Rozpoznání, vývoj a průběh SPU

Začátek, rozpoznání a diagnostika SPU většinou probíhá na prvním stupni ZŠ, kde souvisí s problémy v osvojování základních školních dovednosti - čtení, psaní a počítání. Potíže se mohou objevovat také v chování (např. odmítání se učit, opoziční chování). Již v předškolním období je možné ale pozorovat určité náznaky budoucích obtíží. Může mezi ně patřit řečový deficit, obtíže s jednoduchými počty, nápadnosti v jemné motorice, která vývojově zaostává za očekávanou normou.

S přihlédnutím k závažnosti SPU dochází k proměnám obtíží. Menší děti mají problémy spíše s porozuměním základům řeči a počítání (fonémy, jednoduché matematické operace, významy slov a jejich hláskování), v adolescenci bývá nejvýraznějším problémem tempo zpracování předkládaných podnětů.

SPU je celoživotní záležitostí s variabilními proměnami příznaků. Záleží na závažnosti poruchy, (ne)přítomnosti komorbidit a případných podpůrných intervencí. I přesto není nezvyklé, že problémy s plynulostí čtení, písemným projevem a početními dovednostmi v určité míře přetrvávají do dospělosti.

Klinický obraz SPU

DSM-5 vedle diagnostikování konkrétní poruchy stanovuje také určení aktuální závažnosti zjištěných obtíží:

• SPU mírná: obtíže s učením jsou přítomné, ale mírné, jedinec je dokáže kompenzovat a dobře prospívat, když je mu poskytnut dostatek prostoru a podpora, zejména během školní docházky.
• SPU středně těžká: výrazné obtíže s učením v jedné nebo více oblastech tak, že je nepravděpodobné, že by jedinec zvládl školní docházku bez občasné intenzivní a specializované pomoci ve výuce.
• SPU těžká: je postiženo několik oblastí učení, jedinec se neobejde bez trvalé intenzivní a specializované podpory. I s optimálním zázemím a podporou ale nemusí všechny činnosti beze zbytku zvládat.

1. Specifická porucha čtení (F81.0)

Porucha běžně označovaná jako dyslexie. Dominantním rysem této poruchy je specifické a výrazné narušení vývoje dovednosti ve čtené, které nelze přičítat mentálnímu věku, problémům zrakové ostrosti nebo neadekvátnímu způsobu vyučování. Nejčastěji se projevují v důsledku požadavků školního vyučování.

V raných stadiích učení může mít dítě s dyslexií problém s osvojením abecedy, používáním správných označení písmen, analyzováním nebo kategorizováním zvuků. V pozdějším věku se vyskytují chyby při hlasitém čtení, jako např.:

• Vynechávání, nahrazování nebo přidávání slov / jejich částí v textu.
• Pomalé čtení, dlouhé pomlky, ztrácení se v textu, nepřesné slovní obraty.

Porucha se v průběhu času spíše lepší, vhodné podpůrné intervence tento proces urychlují. Reziduální potíže ale mohou přetrvávat do dospělosti.

Dyslexie se málokdy vyskytuje izolovaně, nejčastěji v kombinaci s poruchou psaní (dysgrafie) či pravopisu (dysortografie).

Kvalitativní analýzou můžeme rozpoznat několik typů dyslexie:

• Dyslexie na podkladě percepčních deficitů: charakteristické oslabení dítěte v oblasti sluchové či zrakové percepce.
  • Oslabení sluchové percepce: Dítě zná dobře smysl slov, ale nedovede je rozlišit na skladebné prvky - slabiky a hlásky - a opět je pohotově složit. Při čtení i psaní (v případě příbuzné dysgrafie) slova komolí, zejména dlouhá a se souhláskovými skupinami.
  • Oslabení zrakové percepce: Při čtení i psaní dochází k záměnám písmen tvarově podobných (b-d-p, m-n, ...).
• Dyslexie s převahou motorických obtíží: narušení plynulosti jemné motoriky očí, jazyka a ruky (v případě blízké dysgrafie / dysortografie). Projevuje se artikulační neobratností při čtení zejména delších slov nebo složenin více slov ("paroplavba").
• Dyslexie na podkladě integračních obtíží: výše zmíněné funkce se při klinickém vyšetření izolovaně jeví ve vývojové normě, špatná je ale jejich integrace, plynulé převádění dat z jedné smyslové modality do druhé. V klinickém obraze je čtení i psaní bez výrazných specifických chyb, ale celý proces je nápadně zdlouhavý, těžkopádný, jaksi primitivní.
• Dyslexie komorbidní s poruchou dynamiky základních psychických procesů: vyskytující se u dětí hyperaktivních nebo hypoaktivních.
  • Dyslexie u hyperaktivního dítěte: čtení je zbrklé, povrchní, stejně tak psaní (při příbuzné dysgrafii). Dítě dělá řadu chyb z nepozornosti.
  • Dyslexie u hypoaktivního dítěte: bradypsychismus způsobuje celkovou pomalost a utlumenost dítěte, které nestíhá vykonat požadovaný úkol - přečíst / napsat požadovaný text. Selhává proto zejména v časově náročných úkolech jako jsou testy nebo diktáty.

2. Specifická porucha psaní (F81.1)

Běžně je tato porucha označovaná jako dysgrafie. MKN-10 nicméně jemně nediferencuje různé kvalitativní nuance, které jsou důležité pro klinickou diagnostiku a intervenci. Pod tento kód bychom proto zařadili i v praxi běžně odlišovanou poruchu pravopisu - dysortografii.

Dominujícím rysem poruch psaní je specifické a výrazné narušení vývoje psaní. O "čisté" dysgrafii uvažujeme tehdy, jestliže není anamnesticky přítomná souběžně porucha čtení. Porucha není způsobena nízkým mentálním věkem, problémy zrakové ostrosti ani nevhodným způsobem vyučování.

Klinické subtypy poruch psaní viz podkapitola poruchy čtení.

3. Specifická porucha počítání (F81.2)

Běžně se tato porucha označuje jako dyskalkulie. Dominujícím rysem je specifické postižení dovednosti počítat, které nelze vysvětlit poruchou intelektu ani nevhodným způsobem vyučování. U dětí s touto poruchou se vyskytuje široká škála symptomů - potíže v učení se prostorovým a početním konceptům, které mají vliv na selhávání v ovládání základních početních úkonů. Oproti dětem s dyslexií či dysgrafií bývají sluchově percepční a verbální dovednosti v normě.

Kvalitativně můžeme odlišit několik typů dyskalkulie:

• Verbální: neschopnost slovně označovat množství a počet předmětů, pohotově pojmenovávat čísla, matematické operační znaky a úkony nebo i jen odpočítávat řadu čísel.
• Praktognostická: porucha matematické manipulace s konkrétními či nakreslenými předměty. Dítě nedovede např. po jedné odpočítávat kuličky na počitadle nebo odhadovat počet předmětů bez počítání.
• Lektická: porucha čtení matematických znaků a jejich kombinace. Jde o jakousi obdobu dyslexie pro oblast matematiky (dítě zaměňuje 6 a 9, ...).
• Grafická: porucha psaní čísel, "matematická dysgrafie".
• Ideografická: porucha vytváření matematických pojmů a chápání vztahů mezi nimi. Např. dítě není schopno pochopit, že 12 je zároveň 8+4, 16-4 a 3x4.
• Operacionální: porucha způsobená omezenou schopností provádět matematické operace (sčítat, odčítat, násobit, dělit).
  

Externí zdroj

Informace v tomto článku vychází také z přednášek a prezentací Mgr. Veroniky Šporclové, Ph.D. v povinném předmětu "Dětská klinická psychologie" na KPS FF UK.

Odkazy

Literatura

DSM – 5 (2015). Diagnostický a statistický manuál duševních poruch. Praha: Testcentrum.

Duševní poruchy a poruchy chování. MKN 10.

Hort, V., Hrdlička, M., Koucorková, J., Malá, E. a kol. (2000). Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha: Portál.

Říčan, P., Krejčířová, D. a kol. (1997). Dětská klinická psychologie. Praha: Grada.