Současné trendy v oblasti klinické psychologie

V tomto článku jsou popsána vybraná aktuální témata, jimiž se obor klinické psychologie v současné době zabývá. Článek pojednává nejprve o současných trendech v diagnostice duševních poruch, poté o trendech v terapii, a nakonec o trendech ve výzkumu spolu s krátkým představením některých aktuálních výzkumných témat či oblastí.

Trendy v diagnostice

Novinky na úrovni klasifikace diagnóz duševních poruch a onemocnění

Od ledna roku 2022 vstoupí v platnost jedenáctá verze Mezinárodní klasifikace nemocí: MKN-11 (angl. ICD-11). MKN je klasifikační manuál všech známých somatických i duševních onemocnění a je vydáván Světovou zdravotnickou organizací (World Health Organization, WHO). Současná mezinárodně platná verze nese označení MKN-10 platí od roku 1992 a je užívána ve více než 150 zemích, což ji činí světově nejrozšířenější klasifikací nemocí.

Při vývoji kapitoly o duševním, behaviorálním a neurovývojovém zdraví v MKN-11 byl zvláštní důraz kladen na klinickou užitečnost a globální použitelnost diagnostického systému. Výsledkem má být klasifikační systém poskytující členským státům WHO (Světové zdravotnické organizace) a zdravotnickým profesionálům lepší nástroj pro snižování rozdílů v léčbě duševního zdraví a také pro celosvětové snížení zátěže v souvislosti s diagnostickým procesem v oblasti klinické psychologie a psychiatrie. Nová klasifikace má odrážet pokrok, ke kterému došlo ve vědecké nosologii – dle předsedů některých pracovních skupin, které se podílely na tvorbě nové klasifikace, Dana J. Steina a Geoffrey M. Reeda (2020), vznikl klasifikační systém, který je spolehlivější, má lepší diagnostickou validitou a větší klinickou užitečnost. To se projeví např. širším množstvím základních skupin diagnóz duševních onemocnění, které jsou opřené o vědecké důkazy o etiologii a léčbě; možností diagnostikovat jednotlivá onemocnění bez vázanosti na chronologický věk pacienta apod.

MKN-11 byla dokončena v roce 2018, přijata v roce 2019 a nyní je překládána a čeká se na její celosvětovou implementaci v roce 2022. Český překlad nyní (léto 2021) ještě není dokončen.

Kódovací struktura v MKN-11 je stabilní, kódy u jednotlivých diagnostických jednotek se tedy nebudou měnit ani po přidání jiných jednotek. Samotná klasifikace bude každoročně aktualizována a na počátku je očekáváno více změn v kapitole „The Extension codes“, tedy rozšiřujících kódů, které mohou být přidávány pouze společně se základními kódy pro detailnější specifikaci daného stavu.

Odlišnosti ve struktuře a principech klasifikace

Zatímco v MKN-10 bylo pro psychiatrická onemocnění vyhrazeno označení písmenem F00-F99 a název Poruchy duševní a poruchy chování, v nové klasifikaci se pro tuto skupinu poruch bude užívat název Duševní, behaviorální a neurovývojové poruchy (Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders) a kódové označení 06, tedy už se nebude pracovat s označením „F“. >>Celkem bude tato kapitola obsahovat 20 subkapitol (označujeme je v článku jako kategorie), které jsou někdy dále členěny do menších subkategorií a do nichž spadají konkrétní diagnózy.

V nové klasifikaci se podstatně navyšuje počet hlavních kategorií duševních a behaviorálních poruch. V MKN-10 byl počet kategorií poruch uměle omezen desítkovým systémem kódování zavedeným v klasifikaci, proto v kapitole o duševních poruchách a poruchách chování bylo možné mít maximálně deset hlavních skupin poruch. V důsledku toho byla vytvořena diagnostická seskupení, která nebyla založena na klinické užitečnosti nebo vědeckých důkazech (např. úzkostné poruchy jsou v MKN-10 součástí heterogenního seskupení neurotických, stresových a somatoformních poruch). Užití flexibilní alfanumerické kódovací struktury v MKN-11 umožnilo mnohem větší počet uskupení/kategorií, což dalo možnost vyvinout diagnostické kategorie těsněji založené na vědeckých důkazech a potřebách klinické praxe.

V MKN-11 je nově využit celoživotní přístup (lifespan approach), což znamená, že byla odstraněna celá diagnostická kategorie „Poruchy chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a dospívání“ (F9 v MNK-10) a jednotlivé poruchy z této dosavadní kategorie byly distribuovány do již existujících či nově vyčleněných kategorií, s nimiž sdílejí příznaky. Například separační úzkostná porucha tak je přesunuta do kategorie poruch spojených s úzkostí a strachem (kódy 6B0). Tato výrazná změna umožní diagnostikovat všechny poruchy v jakémkoli věku. CDDG (Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines) v MNK-11 poskytuje informace o každé poruše nebo kategorii, k dispozici jsou i údaje popisující rozdíly v prezentaci poruchy u dětí a dospívajících i u starších dospělých.

Další významnou změnou v MKN-11 je dimenzionální přístup. Duševní porucha, jak uvádí autoři Clark a kol. (2017) je kontinuem stupňujícím se podle závažnosti, od nepřítomnosti známek poruchy až po těžkou psychopatologii. Stupeň závažnosti duševního onemocnění je dle těchto autorů jedním z jeho nejdůležitějších aspektů. Tento přístup podle Reeda a kol. (2019) vyplývá z důkazů o tom, že většinu duševních poruch lze nejlépe popsat spíše jako řadu vzájemně interagujících dimenzí symptomů, než jako samostatné kategorie. Jinak řečeno víme, že duševní poruchy nejsou zřetelně odlišenými poruchami, ale složitými kombinacemi psychologických problémů, které samy o sobě jsou dimenzionální. Clark (2017) dodává, že sladit složité vícerozměrné povahy duševních chorob se strukturou klasifikačních systémů je velkou výzvou. Praktické dopady dimenzionálního přístupu vedou ke zrušení některých dílčích diagnóz, které se nyní "slijí" v jednu dimenzionálně pojatou diagnózu. Toto se děje např. u poruch autistického spektra, u poruch schizofrenního okruhu či u poruch osobnosti.

Dále dochází ke změně pořadí jednotlivých diagnostických kategorií, např. neurokognitivní poruchy již nebudou řazeny na začátku, ale naopak na konci. Pořadí se mění i kvůli nově zařazeným diagnostickým jednotkám, které se např. osamostatňují z původních kategorií či diagnostických okruhů v MKN-10 (např. se takto osamostatňují obsedantně-kompulzivní poruchy, disociativní poruchy, poruchy specificky spojené se stresem, parafilické poruchy a řada dalších, viz níže v tomto článku).

SPECIFIKA NOVÉ KLASIFIKACE

V této kapitole budou popsány nejprve hlavní důvody změn a následně konkrétní odlišnosti mezi MKN-10 a novou MKN-11.

Důvody pro změny

Význam změn v nové klasifikaci spočívá ve snaze dosáhnout co největší klinické užitečnosti, globální aplikovatelnosti a zároveň vědecké validity diagnóz.

Do konce 70. let minulého století byly klasifikace psychiatrických poruch založeny zejm. na psychodynamických předpokladech o původu jednotlivých kategorií poruch. Veškerá novější vydání MKN i DSM (Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch, vydávaný Americkou psychiatrickou asociací, u nás je využíván zejm. k výzkumným účelům) naopak vycházejí z deskriptivní a fenomenologické nozologie. To znamená, že pokud s jistotou neznáme přesné příčiny nemoci, klasifikujeme je podle jejich zjistitelných a navenek pozorovatelných znaků či na základě subjektivní výpovědi popsaných příznaků. Aktuálně jsme v klasifikaci i diagnostice nejsilnější tam, kde máme k dispozici nejvíce poznatků o etiologii nebo patofyziologii onemocnění, tedy u neurokognitivních poruch, poruch spojených s užíváním psychoaktivních látek a částečně u neurovývojových poruch. Naopak u psychotických poruch či poruch osobnosti je validita diagnóz nízká, a proto se zde opouští dosavadní kategorizace a terminologie. O nízké validitě diagnóz Jablensky (2016) říká: existuje málo důkazů, že většina uznaných duševních poruch je oddělena přirozenými hranicemi. Diagnostické kategorie definované jejich klinickými syndromy by měly být považovány za „platné“, pouze pokud se ukázalo, že jsou skutečně samostatnými entitami. Většina diagnostických konceptů v psychiatrii nebyla v tomto smyslu prokázána jako platná, ačkoli mnoho z nich má jistou užitečnost díky informacím, které sdělují o projevených symptomech či o odpovědích na léčbu. Zatímco vědci v oblasti genetiky, neurobiologie a populační epidemiologie stále častěji přijímají kontinuální (dimenzionální) pohled na variace symptomatologie, kliničtí lékaři se raději drží kategorického přístupu zakotveného v současných klasifikacích, jako jsou MKN-10 a DSM-5. Oba úhly pohledu mají dle Jablenskyho věrohodné odůvodnění v příslušných kontextech, ale cestou vpřed může být jejich koncepční smíření. Právě o posun v tomto smyslu se MKN-11 snaží.

V MKN-11 bude zcela opuštěna kategorie neurotických poruch. Pojem „neuróza“ poprvé použil v roce 1769 William Cullen k popisu utrpení způsobeného stavem nervového systému. a později ho používal také Pinnel, Kraepelin a zejména Freud a jeho následovníci v psychodynamických přístupech, kteří nahlíželi na duševní poruchy jako na důsledek narušení dynamiky osobnostního vývoje a neurózy byly chápány jako důsledek nadměrně nebo nedostatečně rozvinutých obranných mechanismů ega. První diagnostické a statistické manuály duševních poruch (DSM-I a DSM-II) odrážely převládající psychodynamickou psychiatrii. Příznaky nebyly specifikovány pro konkrétní poruchy a mnoho poruch bylo považováno za odraz intrapsychických konfliktů či maladaptivních reakcí na životní problémy. Diagnózy byly členěny do okruhu psychóz (narušení kontaktu s realitou projevující se symptomy jako jsou bludy a halucinace) a neuróz (bez narušení kontaktu s realitou, např. úzkost a deprese). Členění jednotlivých diagnóz bylo založeno na teoriích o mechanismech vzniku poruch, platnost těchto teorií však nebyla vědecky ověřitelná a reliabilita diagnóz stanovovaných dle těchto prvních vydání DSM byla výzkumy hodnocena jako velmi nízká.

V 70. letech 20. stol. tvořila skupina odborníků vedených Robertem L. Spitzerem novou nomenklaturu pro DSM-III, která měla být ateoretická a deskriptivní (popisující objektivně jednotlivé symptomy a projevy poruch), aby ji mohli využívat odborníci napříč všemi teoretickými přístupy a aby bylo dosaženo vyšší validity a reliability diagnóz. Při přípravě DSM-III bylo od počátku zamýšleno úplné opuštění pojmu neuróza, avšak tento záměr se stal zdrojem velkých kontroverzí . Kvůli tlaku psychoanalyticky orientovaných klinických pracovníků byla v DSM-III nakonec vytvořena kategorie neurotických poruch, avšak bez psychoanalytických předpokladů o etiologii. Tato kategorie byla opuštěna v DSM-V a nyní zmizí i z MKN. Poruchy z této velmi široké kategorie budou rozčleněny do čtyř samostatných specifičtějších kategorií.

Jednou z těchto nových kategorií poruch dříve spadajících pod neurotické poruchy jsou obsedantně kompulzivní a související poruchy. Jejich odlišení od poruch spojených s úzkostí a strachem (i přes jistý fenomenologický překryv) je odůvodněné klinickou užitečností jejich sdílených příznaků, jako jsou opakující se nechtěné myšlenky a související repetitivní chování jako primární klinický rys. Přestože úzkost je nejběžnější efektivní zkušenost související s obsesemi, MKN-11 nově explicitně zmiňuje další fenomény, které pacienti uvádějí, jako je znechucení, stud, pocit nedokončenosti, neúplnosti či nedokonalosti („incompleteness“) nebo neklidu, že věci nevypadají nebo se nezdají být správně či v pořádku. MKN-11 také rozšiřuje koncept obsese dál za intruzivní myšlenky a zahrnuje nechtěné obrazy a nutkání/impulzy (urges/impulses). Dosavadní subtypy obsedantně kompulzivní poruchy jsou eliminovány, protože většina pacientů uvádí, že mají obsese i kompulze a protože podtypy postrádají prediktivní validitu pro odpověď na léčbu.

Hypochondrie (health anxiety disorder) je zařazena do kategorie obsedantně kompulzivních a souvisejících poruch, protože sdílí fenomenologii a vzorce příbuzné se skupinou obsedantně kompulzivních a souvisejících poruch (patterns of familial aggregation with OCRD). Nicméně hypochondrie je uvedena v křížení(?překlad) u poruch souvisejících s úzkostí a strachem, protože víme o určitém fenomenologickém překryvu. (originální věta: However, hypochondriasis (health anxiety disorder) is cross-listed in the anxiety and fearrelated disorders grouping, in recognition of some phenomenological overlap.)

ICD-11 udržuje a priori rozdělení mezi poruchami nálady a úzkostí, a to navzdory empirickým zjištěním, která obecně ukazují, že GAD má větší vztah k závažné depresivní poruše než k ostatním úzkostným poruchám. Struktura ICD-11 se však blíže přibližuje evidence-based modelům struktury psychopatologie tak, že poskytuje všem úzkostným poruchám jejich vlastní seskupení (včetně separační úzkostné poruchy), a odstraňuje umělé rozdělení mezi fobickými a jinými úzkostnými poruchami.

Účelem změn v nové klasifikaci je též snížení stigmatizace prostřednictvím úpravy terminologie, s čímž se setkáme v mnoha případech, úpravy terminologie jsou popsány níže v tomto článku. V nové klasifikaci by také měla být věnována větší pozornost duševnímu zdraví žen. Vznikla celá nová kategorie duševních či behaviorálních poruch spojených těhotenstvím, porodem nebo šestinedělím a v kategorii depresivních poruch je nově zařazena premenstruační dysforická porucha (Premenstrual dysphoric disorder; kód GA34.41).

Odlišnosti mezi MKN-10 a MKN-11 lze nalézt na různých úrovních. V následující části textu budou popsány nejprve změny terminologické, následně změny v sestavení kategorií, níže budou představeny nové kategorie i nové dílčí diagnózy a koncepční změny u diagnóz stávajících.

Nové pojmenování některých tříd (kategorií) diagnostických jednotek, které byly již v MKN-10:

Veškeré zde uvedené názvy v češtině jsou volné překlady, oficiální české názvy dosud nebyly zveřejněny.

Přejmenování celých tříd diagnóz:

• upuštění od označení „schizofrenie, poruchy schizotypální a poruchy s bludy“ – místo toho Schizophrenia or other primary psychotic disorders (schizofrenie a primární psychotické poruchy), kódy 6A20 – 6A2Z. Označení „primární“ se vztahuje k původu psychotických příznaků, které zde jsou projevem psychotické poruchy, zatímco např. u bipolární poruchy a dalších poruch se psychotické příznaky objevují z jiných příčin.(Gaebel in Stein 2020)
• upuštění od označení „poruchy psychického vývoje“, místo toho Neurodevelopmental disorders (neurovývojové poruchy), kódy 6A00 – 6A0Z
• upuštění od označení „neurotické, stresové a somatoformní poruchy“ – tato kategorie byla nahrazena pěti samostatnými kategoriemi, což jsou: Anxiety or fear related disorders (Poruchy spojené s úzkostí nebo strachem), kódy 6B00 – 6B0Z; Obsessive-compulsive and related disorders (Obsedantně-kompulzivní a související poruchy), kódy 6B20-6B2Z; Disorders specifically associated with stress (Poruchy specificky spojené se stresem), kódy 6B40-6B4Z a Dissociative disorders (Disociativní poruchy), kódy 6B60-6B6Z a Disorders of bodily distress or bodily experience (Poruchy související s tělesným distresem či tělesným prožíváním), kódy 6C20 – 6C2Z.
• upuštění od označení „organické poruchy“, místo toho Neurocognitive disorders (neurokognitivní poruchy), kódy 6D70 – 6D7Z
• upuštění od označení „poruchy sexuální preference“, místo toho Paraphilic disorders (parafilické poruchy), a zároveň osamostatnění jako celé kategorie. kódy 6D30-6D3Z
• upuštění od označení „poruchy pohlavní identity“ – místo toho Gender incongruence (genderová inkongruence) a tato subkategorie již nebude řazena u osobnostních poruch, jako dosud, dokonce ani nebude spadat pod kapitolu duševních a behaviorálních poruch, místo toho bude umístěna pod kapitolou č. 17 s názvem Conditions related to sexual health (stavy související se sexuálním zdravím).
• změna označení "poruchy způsobené užíváním látek nebo závislostním chováním" na Disorders due to substance use or addictive behaviours, dosud šlo o název „Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním psychoaktivních látek“

Přejmenování užších tříd diagnóz (vyčleňovaných v rámci MKN-11 coby dílčí diagnózy):

• upuštění od označení „mentální retardace“ – místo toho Disorders of intellectual development (poruchy vývoje intelektu), konkrétně půjde o lehkou, středně těžkou, těžkou, hlubokou a nově ještě dočasnou poruchu vývoje intelektu, kterou bude možné diagnostikovat u dětí do 4 let věku.
• upuštění od označení „pervazivní vývojové poruchy“ – místo toho Autism spectrum disorders (poruchy autistického spektra)

Přejmenování dílčích poruch:

• Social anxiety disorder (sociálně úzkostná porucha) nahrazuje "sociální fobii".
• Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) (porucha pozornosti s hyperaktivitou) nahrazuje „poruchu aktivity a pozornosti“ a je nově zařazena v kategorii neurovývojových poruch, což umožní ji diagnostikovat i u dospělých.
• Dissociative identity disorder (disociativní porucha identity) nahrazuje současnou „mnohočetnou poruchu osobnosti“, která byla dosud řazena v subkategorii „jiné disociativní poruchy“ a byla mylně považována za velmi vzácnou.
• Depersonalization-derealization disorder (depersonalizačně-derealizační porucha) nahrazuje syndrom zvaný dosud „depersonalizace a derealizace“
• Cyclothymic disorder (cyklotymní porucha) a Dysthymic disorder (dystymická porucha) nahrazují dosavadní cyklotymii a dystymii, které byly řazeny v subkategorii „perzistentní afektivní poruchy“ (tato subkategorie se nyní zcela ruší).

Dílčí změny v názvech poruch:

• smíšená úzkostná a depresivní porucha (mixed anxiety and depressive disorder) se mění na mixed depressive and anxiety disorder (smíšená depresivní a úzkostní porucha) a též přesunutí této poruchy k poruchám nálad. Důvodem jsou důkazy o překryvu s afektivní symptomatologií
• elektivní mutismus bude nově nazýván jako selektivní mutismus
• upuštění od označení syndrom závislosti – místo toho závislost (dependence)
• upuštění od označení akutní intoxikace – místo toho intoxikace
• upuštění od označení Disinhibited attachment disorder of childhood, místo toho Disinhibited social engagement disorder

Vyčlenění původně dílčích diagnóz a samostatná klasifikace do celých tříd (kategorií) duševních poruch:

Jedná se o skupiny poruch, které jsou nově vyčleněny jako nová diagnostická kategorie.

• Catatonia (katatonie), dosud byla řazena v rámci poruch schizofrenního okruhu, ale vyčleněna proto, že katatonní projevy se mohou vyskytnout i bez souvislosti s psychotickou poruchou, např. u poruch nálady, u poruch autistického spektra, po intoxikaci psychoaktivními látkami či jako přímý patofyziologický následek jiných zdravotních problémů nesouvisejících s duševní poruchou.
• Disorders specifically associated with stress (poruchy specificky spojené se stresem), dosud v rámci neurotických, stresových a somatoformních poruch. K vyčlenění těchto poruch došlo, protože mají specifickou symptomatologii i etiologii, lišící se od ostatních poruch, které byly zahrnuty v této původní kategorii.
• Anxiety and fear related disorders (poruchy spojené s úzkostí a strachem), dosud v rámci neurotických poruch.
• Dissociative disorders (disociativní poruchy), dosud v rámci neurotických poruch.
• Feeding or eating disorders (poruchy příjmu potravy), dosud v rámci kategorie „Syndromy poruch chování spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory“. Klasifikace PPP podle ICD-11 se řídí zásadami posílení klinické užitečnosti a zahrnuje změny podložené důkazy nashromážděné během více než 25 let od zveřejnění ICD-10 a podpořené také terénními zkouškami. Toto diagnostické seskupení kombinuje poruchy stravování (feeding disorders) a poruchy příjmu potravy (eating disorders), což představuje integraci dvou dříve odlišných sekcí (rozhodnutí, které je paralelní se změnami v DSM-5).
• Elimination disorders (eliminační poruchy, tedy poruchy vylučování; enuréza a enkopréza), dosud zařazeny v rámci kategorie poruch chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a v dospívání.
• Impulse control disorders (poruchy kontroly impulzů), dosud v rámci poruch osobnosti a chování u dospělých.
• Disruptive behaviour or dissocial disorders (disruptivní chování nebo disociální poruchy), dosud v rámci poruch chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a v dospívání. Nyní bude možné udělit tuto diagnózu i v dospělém věku. Nový termín lépe odráží celou škálu závažnosti chování a fenomenologii pozorovanou u dvou poruch zahrnutých do této skupiny: oppositional defiant disorder (poruchy opozičního vzdoru) a conduct-dissocial disorder (porucha disociálního chování)
• Parafilické poruchy (parafilické poruchy), dosud v rámci kategorie poruch osobnosti a chování u dospělých. Parafilické poruchy se však výrazně liší od poruch osobnosti, proto dochází k oddělení.
• Factitious disorders (faktitivní poruchy), dosud v rámci kategorie poruch osobnosti a chování u dospělých. Toto seskupení je koncepčně ekvivalentní diagnostice úmyslného předstírání symptomů nebo postižení podle MKN-10, ať už fyzických nebo psychických (faktitivní porucha), ale je rozšířeno o klinickou situaci, kdy jedinec předstírá, falšuje nebo záměrně vyvolává nebo zhoršuje symptomy nemoci či poruchy u jiného jedince (obvykle dítěte).

Zavedení zcela nových skupin diagnostických jednotek (kategorií) (poruchy spadajících pod ně byly původně řazeny v rámci jiných diagnostických kategorií):

• Mental or behavioural disorders associated with pregnancy, childbirth or the puerperium (poruchy spojených s těhotenstvím a šestinedělím), což je syndrom spojený s těhotenstvím nebo šestinedělím (začíná přibližně 6 týdnů po porodu), který zahrnuje významné mentální a behaviorální rysy (nejčastěji depresivní příznaky, případně manické). Dělí se podle přítomnosti či nepřítomnosti psychotických symptomů.
• Obsessive-compulsive or related disorders (obsedantně-kompulzivní a související poruchy. Sem jsou řazeny tyto poruchy:
  • OCD (obsedantně kompulzivní porucha), nově bude mít dvě subkategorie: OCD s dobrým náhledem a OCD se špatným nebo žádným náhledem (náhledem je myšleno, že jednotlivec je schopen se zabývat možností, že jeho přesvědčení související s poruchou nemusí být pravdivá a je ochoten přijmout alternativní vysvětlení své zkušenosti.)
  • Body dysmorphic disorder (dysmorfofobní porucha), je charakterizována trvalým zaujetím jednou nebo více vnímanými vadami či nedostatky ve vzhledu, které jsou buď nepostřehnutelné, nebo jen nepatrně nápadné pro ostatní.  Jedinci se zabývají opakovaně svým vzhledem nebo nadměrnými pokusy maskovat vnímanou vadu. Příznaky jsou dostatečně závažné, aby vedly k výraznému strádání či významnému poškození osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování.
  • Olfactory reference disorder (porucha čichové vztahovačnosti) je definována trvalým zaujetím představou, že jedinec vydává odporný nebo urážlivý tělesný pach nebo dech, který je však ve skutečnosti pro ostatní buď nepostřehnutelný, nebo jen nepatrný. V reakci na své zaujetí se jednotlivci zabývají opakovaným chováním, jako je kontrola tělesného pachu, nadměrné pokusy zabránit domnělému zápachu nebo výrazné vyhýbání se sociálním situacím.
  • Hypochondriasis (illness anxiety disorder; tedy porucha úzkosti z nemoci, hypochondrie) je charakterizována trvalým zaujetím či strachem z možnosti mít jednu nebo více vážných, progresivních nebo život ohrožujících nemocí. To je doprovázeno např. opakovanou kontrolou tělesných příznaků nemoci, trávením nadměrného času hledáním informací o obávané nemoci, opakovaným hledání ujištění nebo naopak maladaptivním vyhýbáním se aktivitám souvisejícím se zdravím (např. vyhýbání se lékařským prohlídkám). Příznaky vedou k výraznému strádání nebo významnému poškození osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování.
  • Hoarding disorder (porucha hromadění) je charakterizována hromaděním majetku, které vede k tomu, že jsou obytné prostory přeplněné natolik, že jejich užívání nebo bezpečnost je narušené. K hromadění dochází v důsledku opakujících se nutkání nebo obtíží při vyřazování majetku kvůli vnímané potřebě ukládat předměty a tísni spojené s jejich vyřazováním. Nahromadění může být pasivní (např. hromadění pošty) nebo aktivní (např. nadměrné získávání bezplatných, zakoupených nebo odcizených věcí). Příznaky vedou k výraznému strádání nebo významnému poškození osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování.
  • Body-focused repetitive behavior disorders (repetitivní poruchy zaměřené na tělo), sem patří trichotilomanie (porucha vytrhávání svých vlasů) a excoriation disorder (excoriační porucha – trhání vlastní kůže). Obě tyto poruchy sdílejí jádrový rys repetitivního chování bez kognitivního aspektu ostatních poruch této kategorie (intruzivní myšlenky doprovází velmi zřídka tyto dvě poruchy, danému chování předchází senzorické prožitky).
• Disorders of bodily distress or bodily experience (poruchy spojené s tísní v souvislosti s prožíváním vlastního těla).
  • Sem patří Bodily distress disorder (porucha tělesné tísně), tato porucha nahrazuje somatoformní poruchy a je charakterizovaná přítomností tělesných symptomů, které jsou pro jednotlivce stresující, a nadměrnou pozorností zaměřenou na tyto symptomy, která se může projevovat opakovaným kontaktem s poskytovateli zdravotní péče. Porucha je pojímána jako existující na kontinuu závažnosti a podle toho může být kvalifikován (mírný, střední nebo závažný) v závislosti na dopadu na fungování. Důležité je, že porucha tělesné tísně je definována podle přítomnosti základních rysů, jako je úzkost a nadměrné myšlenky a chování, spíše než na základě chybějícího lékařského vysvětlení obtěžujících symptomů, jako u somatoformních poruch v MKN-10.
  • Dále sem patří zcela nová porucha Body integrity dysphoria (dysforie tělesné integrity) projevující se touhou stát se tělesně postiženým, přičemž pacient zažívá diskomfort nebo pocit nepatřičnosti současného tělesného stavu bez postižení.
• Disruptive behaviour or dissocial disorder (disruptivní chování a disociální poruchy), patřící původně pod poruchy chování v dětství, jsou charakterizovány přetrvávajícími problémy s chováním, které sahají od výrazně a vytrvale vzdorovitého, neposlušného či provokativního chování po takové chování, které trvale narušuje základní práva ostatních nebo hlavní společenské normy, pravidla, nebo zákony (tj. disociální chování). Patří sem Oppositional defiant disorder (porucha opozičního vzdoru) a Conduct-dissocial disorder (porucha disociálního chování). Porucha chování podle MKN-11 konsoliduje tři oddělené poruchy chování zařazené v MKN-10 (tj. omezené na rodinný kontext, nesocializované, socializované). MKN-11 uznává, že disruptivní chování a disociální poruchy jsou často spojeny s problematickým psychosociálním prostředím a psychosociálními rizikovými faktory, jako je odmítnutí vrstevníků, vlivy deviantních vrstevnických skupin a duševní porucha rodičů.
• Factitious disorders – faktitivní poruchy jsou charakterizovány záměrným předstíráním, falšováním nebo zhoršováním různých zdravotních (vč. psychologických nebo behaviorálních) symptomů u sebe či u druhé osoby, což je nejčastěji dítě. Může být přítomna již existující porucha či nemoc, ale jedinec záměrně zhoršuje příznaky nebo předstírá další zdravotní problémy. Klamavé chování není motivováno pouze zjevnými vnějšími odměnami nebo pobídkami (např. získávání plateb za invaliditu nebo vyhýbání se trestnímu stíhání). To je v kontrastu s tzv. malingeringem, při kterém je dané chování motivováno zjevnými vnějšími odměnami. Faktitivní poruchy se rozlišují dvě: Factitious disorder imposed on self (faktitivní porucha ukládaná na sebe) a Factitious disorder imposed on another (faktitivní porucha způsobovaná druhému).

Zavedení nových či nově zařazených dílčích poruch

• v rámci poruch spojených se stresem
  • Complex post traumatic stress disorder (komplexní posttraumatická stresová porucha). Obvykle se rozvíjí po těžkých stresorech dlouhodobé povahy nebo po několika nežádoucích událostech, z nichž je útěk obtížný nebo nemožný, jako je mučení, otroctví, genocida, dlouhodobé domácí násilí nebo opakované sexuální nebo fyzické zneužívání v dětství. Diagnostická kritéria budou zahrnovat ta patřící ke „klasické“ PTSD a navíc také problémy s regulací afektů; problémy s vnímáním sebe samého (jako považování sebe za nehodnotného, poraženého, spolu s pocity bezmoci a viny, hanby nebo selhání ve vztahu k traumatické události) a problémy ve vztazích a pocitech blízkosti k druhým.
  • Prolonged grief disorder (prodloužený či protrahovaný zármutek/truchlení) je porucha, při které po smrti partnera, rodiče, dítěte nebo jiné osoby blízké pozůstalému dochází k trvalé a všudypřítomné smutkové reakci charakterizované touhou po zesnulém nebo přetrvávajícím zaujetím zesnulou osobou, jež doprovází intenzivní emocionální bolest (jako smutek, pocit viny, hněv, popření, obviňování, potíže s přijetím smrti, pocit, že člověk ztratil část svého já, neschopnost prožívat pozitivní náladu, emoční necitlivost, potíže se zapojením do sociálních nebo jiných aktivit). Tato reakce přetrvává po ztrátě než 6 měsíců a jasně překračuje očekávané sociální, kulturní nebo náboženské normy pro kulturu a kontext jednotlivce. Dochází k významnému narušení fungování v důležitých oblastech života jedince.
  • Reactive attachment disorder (reaktivní porucha attachmentu) – tato porucha dříve patřila pod poruchy s obvyklým nástupem v dětství a dospívání, nyní se přesunula pod poruchy související se stresem a došlo k upřesnění diagnostických kritérií a popisu poruchy.
  • Disinhibited social engagement disorder (porucha desinhibované sociální angažovanosti) je charakterizována výrazně abnormálním sociálním chováním, které se vyskytuje v kontextu historie hrubě nedostatečné péče o dítě (např. závažného zanedbávání, ústavní deprivace). Dítě přistupuje k dospělým bez rozdílu, postrádá zdrženlivost v přístupu, odchází s neznámými dospělými a projevuje příliš důvěrné chování vůči cizím lidem. Tuto poruchu lze diagnostikovat pouze u dětí, rysy této poruchy se vyvinou během prvních 5 let života.
• v rámci disociativních poruch najdeme (mimo některé původní) tyto nové subkategorie diagnóz a jednotlivé diagnózy:
  • Dissociative neurological symptom disorders (Disociativní neurologické symptomatické poruchy). Disociativní neurologická symptomatická porucha je charakterizována motorickými, senzorickými nebo kognitivními symptomy, které značí nedobrovolnou diskontinuitu v normální integraci motorických, senzorických nebo kognitivních funkcí a nejsou v souladu s jiným rozpoznaným onemocněním nebo jiným zdravotní stavem ani nejsou způsobeny účinky jakýchkoli látek na centrální nervový systém. Do této subkategorie patří 10 dílčích diagnóz.
  • Trance disorder (Porucha transu) je charakterizována stavy transu, ve kterých dochází k výrazné změně stavu vědomí, kdy jedinec zažívá zúžení vědomí o bezprostředním okolí nebo neobvykle úzké zaměření na okolní podněty a též omezení na opakování malého repertoáru řeči a pohybů, které jsou vnímány jako mimo kontrolu člověka (nejde zde však o zkušenost nahrazení alternativní identitou). Epizody transu buď se opakují, nebo jedna epizoda trvá nejméně několik dní. Stav transu je nedobrovolný a nežádoucí a není přijímán jako součást kolektivní kulturní nebo náboženské praxe.
  • Dissociative identity disorder (Disociativní porucha identity) je charakterizována narušením identity, ve kterém existují dva nebo více odlišných stavů osobnosti (disociativních identit), spojených s výraznými diskontinuitami ve vnímání sebe a svého jednání. Každý stav osobnosti zahrnuje svůj vlastní vzorec prožívání, vnímání a vztahování se k sobě, tělu a prostředí. Minimálně dva odlišné stavy osobnosti opakovaně přebírají výkonnou kontrolu ve vědomí a ve fungování jednotlivce při při interakci s lidmi či při činnostech každodenního života, jako je rodičovství nebo práce, nebo v reakci na konkrétní situace (např. ty, které jsou vnímány jako ohrožující). Změny stavu osobnosti jsou doprovázeny změnami ve vnímání, emocích, paměti, motorické kontrole a chování. Obvykle se vyskytují epizody amnézie, které mohou být závažné.
  • Partial dissociative identity disorder (Částečná disociativní porucha identity) je také charakterizována podobným narušením identity, ve kterém existují dva nebo více odlišných stavů osobnosti, avšak na rozdíl od DID je jeden stav osobnosti dominantní a běžně funguje v každodenním životě, ale je narušen jedním nebo více nedominantními stavy osobnosti (disociativními intruzemi). Tyto průniky mohou být kognitivní, afektivní, percepční, motorické nebo behaviorální. Nedominantní stavy osobnosti neberou opakovaně výkonnou kontrolu nad vědomím a fungováním jednotlivce, ale mohou nastat příležitostné a přechodné epizody, ve kterých odlišný stav osobnosti přebírá výkonnou kontrolu, aby se zapojil do chování, například v reakci na extrémní emocionální stavy či během epizod sebepoškozování nebo objevení traumatických vzpomínek.
• v rámci závislostních poruch (Disorders due to substance use or addictive behaviours) přibývá Gaming disorder (závislost na PC hrách) je charakterizována vzorem trvalého nebo opakujícího se herního chování, které může být online nebo offline, a projevuje se: 1. poruchou kontroly nad hraním her 2. zvyšováním priority her do míry, kdy má hraní přednost před jinými životními zájmy a každodenními aktivitami; a 3. pokračování nebo eskalace hraní i přes výskyt negativních důsledků. Vzorec herního chování může být kontinuální nebo epizodický a opakující se. Vzorec chování při hraní vede k výraznému strádání nebo významnému poškození osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování.
• V rámci poruch příjmu potravy
  • Binge eating (porucha přejídání) je charakterizována častými, opakujícími se epizodami záchvatového přejídání. Epizoda záchvatového přejídání je zřetelné časové období, během kterého jedinec pociťuje subjektivní ztrátu kontroly nad jídlem, jí výrazně více nebo jinak než obvykle a cítí se neschopný přestat jíst. Nárazové přejídání je často je doprovázeno negativními pocity, jako je vina nebo znechucení. Na rozdíl od bulimie po epizodách přejídání pravidelně neprobíhá nevhodné kompenzační chování zaměřené na prevenci přibírání na váze (zvracení, zneužívání projímadel nebo klystýrů, namáhavé cvičení). Existuje značné utrpení ohledně nadměrného přejídání nebo významné poškození v osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastech fungování.
  • Avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID) (vyhýbavě-restriktivní porucha příjmu potravy) je charakterizována vyhýbáním se nebo omezováním příjmu potravy, což má za následek: 1) příjem nedostatečného množství nebo rozmanitosti jídla ke splnění odpovídajících energetických či nutričních požadavků nebo 2) významné zhoršení osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování (např. kvůli vyhýbání se sociálním situacím zahrnujícím stravování). Vzorec stravovacího chování není motivován zájmem o tělesnou hmotnost nebo tvar těla. Omezený příjem potravy není způsoben nedostupností jídla, ani projevem jiného zdravotního stavu (např. potravinové alergie) nebo jinou duševní poruchou a nejsou důsledkem účinku látek nebo léků působících na centrální nervový systém včetně abstinenčních účinků.
  • Rumination-regurgitation disorder (ruminačně-regurgitační porucha) je charakterizována úmyslným a opakovaným vynášením dříve spolknutého jídla zpět do úst (tj. regurgitace), které může být znovu žvýkáno a znovu spolknuto nebo může být záměrně vyplivnuto (ale ne jako při zvracení). Regurgitační chování je časté (alespoň několikrát týdně) a přetrvává po dobu nejméně několika týdnů. Porucha přežvýkání-regurgitace by měla být diagnostikována pouze u jedinců, kteří dosáhli vývojového věku alespoň 2 roky.
• V rámci Impulse control disorders (poruch kontroly impulzů)
  • Compulsive sexual behaviour disorder (porucha kompulzivního sexuálního chování) je charakterizována přetrvávajícím vzorcem selhávání v kontrole sexuálních podnětů nebo nutkání, což má za následek dlouhodobě se opakující se sexuální chování, které způsobuje výraznou úzkost nebo narušení osobní, rodinné, sociální, vzdělávací, profesní nebo jiné důležité oblasti fungování. Ačkoli je v názvu uvedeno slovo „kompulzivní“, sexuální chování u této poruchy není považováno za skutečné kompulze, ke kterým dochází v souvislosti s dotěrnými, nežádoucími a typicky úzkost vyvolávajícími myšlenkami (obsesemi) jako u obsedantně kompulzivních poruch. CSBD je spíše opakující se, obvykle zpočátku odměňující vzorec chování, který se člověk cítí být neschopný ovládat a který má jak impulzivní, tak kompulzivní prvky.
  • Intermittent explosive disorder (intermitentní explozivní porucha) je charakterizována opakovanými krátkými epizodami verbální nebo fyzické agrese či destruktivním chováním, které je příznakem selhání kontroly agresivních impulzů, s intenzitou výrazně neadekvátní vyvolávajícím nebo spouštěcím podnětům. Přestože byla intermitentní výbušná porucha zavedena již v DSM-III-R, v ICD-10 se objevila zařazená pouze pod subkategorií „jiné nutkavé a impulzivní poruchy“. Nyní je zařazena do sekce poruch kontroly impulzů MKN-11 kvůli nalezení podstatných důkazů o její validitě a použitelnosti v klinickém prostředí.
• V rámci poruch nálady
  • Premenstrual dysphoric disorder (premenstruační dysforická porucha) je charakterizována řadou závažných afektivních, somatických nebo kognitivních symptomů, které začínají několik dní před nástupem menstruace, začnou se zlepšovat během několika dnů a vymizí přibližně do jednoho týdne po nástupu menstruace. Diagnóza vyžaduje vzorec symptomy depresivní nálady či podrážděnosti, somatických symptomů (letargie, bolest kloubů, přejídání) nebo kognitivních symptomů (potíže s koncentrací, zapomnětlivost), které se objevily během většiny menstruačních cyklů v uplynulém roce. Příznaky jsou natolik závažné, že způsobují značnou úzkost nebo významné poškození v osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastech fungování a nepředstavují zhoršení jiné duševní poruchy.

Nové pojetí či vnitřní reorganizace určitých původních poruch (koncepční změny):

• Neurovývojové poruchy
  • Autism spectrum disorders (Poruchy autistického spektra) budou nyní rozlišovány jen z hlediska případné poruchy intelektu a poruchy řeči. Nadále již nebude rozlišován Aspergerův syndrom, atypický autismus ani dětský autismus či rettův syndrom. Jako důvody Szatmari (in Stein a kol., 2020) uvádí, že podle několika systematických přehledů se rozdíly mezi jednotlivými podtypy poruch v kategorii pervazivních vývojových poruch zdají být pochybné diagnostické validity nebo představují spíše kvantitativní než kvalitativní variaci. Seskupení všech těchto dosavadních diagnostických jednotek dohromady bude doprovázeno přidáním různých „specifikátorů“ k diagnóze poruch autistického spektra ve snaze zohlednit enormní heterogenitu projevů této poruchy. Mezi tyto specifikátory patří úroveň intelektu, jazyková úroveň, lékařské nebo genetické komorbidity a komorbidity jiných duševních poruch.
• Schizofrenie a další primární psychotické poruchy – upouští se od jednotlivých subtypů schizofrenie (dosavadní paranoidní, hebefrenní, simplexní atd.) a to z důvodu jejich longitudinální nestability a nedostatku prognostické validity. Proto se bude nově u jednotné diagnózy schizofrenie přídatnými kódy rozlišovat, zda jde o první či druhou epizodu nebo o kontinuálně probíhající formu, dále se bude přidávat kód klinického obrazu (zda je symptomatická, v remisi apod.) a přídatný kód klinické manifestace (zda jsou přítomny příznaky pozitivní, negativní, depresivní, manické, psychomotorické, kognitivní). Ačkoli bude mírně snížen důraz na příznaky prvního řádu, diagnóza schizofrenie vyžaduje přítomnost alespoň dvou ze sedmi kategorií symptomů, včetně alespoň jednoho „jádrového“ symptomu.
• Afektivní poruchy: Poruchy nálady se nově dělí do dvou hlavních skupin, což jsou depresivní poruchy (které zahrnují jednu epizodu depresivní poruchy, rekurentní depresivní poruchu, dysthymickou poruchu a smíšenou úzkostně depresivní poruchu) a bipolární poruchy. ICD-11 rozděluje bipolární afektivní poruchu (BAP) na bipolární poruchy typu I a typu II. BAP-I je definována výskytem více než jedné manické nebo smíšené (mixed) epizody. Diagnózu lze stanovit na základě důkazů o jedné manické nebo smíšené epizodě, typicky se však manické nebo smíšené epizody v průběhu poruchy střídají s depresivními epizodami. BAP-II je definována výskytem jedné či více hypomanických epizod a alespoň jedné depresivní epizody. Do této kategorie spadá také cyclothymic disorder (cyklothymní porucha), která je charakterizována persistentní nestabilitou nálady trvající alespoň 2 roky. Samostatná podskupina trvalých poruch nálady z ICD-10, sestávající z dysthymie a cyklothymie, byla odstraněna.
• Poruchy osobnosti: upouští se od dosavadní klasifikace specifických poruch osobnosti – místo toho bude jediná porucha osobnosti a u ní se bude rozlišovat mírná, střední a vysoká míra závažnosti, dále bude přidáván kód podle převahy negativní afektivity, neangažovanosti, disociálnosti, anankasmu nebo hraničních rysů. Důvody pro změny v klasifikaci poruch osobnosti (PO) jsou dle Reed (2018) následující: Zaprvé se zdálo, že PO jsou v zásadě nedostatečně diagnostikovány vzhledem k jejich prevalenci u jedinců s jinými duševními poruchami. Zadruhé, míry společného výskytu byly extrémně vysoké, přičemž většina jedinců se závažnými poruchami splňovala požadavky pro více specifických PO. Zatřetí, typický popis PO jako perzistentního po mnoho let byl v rozporu s dostupnými důkazy o jeho nedostatečné časové stabilitě. Reed také uvádí, že z deseti konkrétních PO byly ve veřejně dostupných databázích zaznamenány s jakoukoli frekvencí pouze dvě (hraniční typ emočně nestabilní poruchy osobnosti a disociální porucha osobnosti.
• Parafilické poruchy. Seskupení parafilických poruch nahrazuje seskupení poruch sexuální preference podle MKN-10 v souladu se současnou terminologií používanou ve výzkumu a klinickém kontextu. Hlavním rysem parafilických poruch jsou vzorce sexuálního vzrušení, které se zaměřují na nesouhlasící jedince. Patří sem exhibicionismus, voyerismus a pedofilie. Nově jsou představeny subkategorie: coercive sexual sadism disorder (donucovací porucha sexuálního sadismu), frotteuristic disorder (froterismus) a je zahrnuta také other paraphilic disorder (jiná parafilická porucha), která zahrnuje osamělé chování nebo souhlasící osoby, kdy ale zároveň jsou sexuální myšlenky, fantazie, nutkání nebo chování spojeny se značnou úzkostí nebo přináší přímé riziko zranění nebo smrti (např. asfyxofilie).
• Neurokognitivní poruchy. Tato kategorie nahrazuje organické duševní poruchy a dochází k dalším změnám. Neurokognitivní poruchy jsou charakterizovány primárními klinickými deficity kognitivních funkcí, které jsou získané a nejsou dané vývojově (tedy nejsou přítomny od narození ani nevznikají během vývojového období), představují spíše pokles z dříve dosažené úrovně fungování. Syndromatické charakteristiky demence spojené s různými etiologiemi jsou klasifikovány a popsány v kapitole 06, zatímco základní etiologie jsou klasifikovány pomocí kategorií z kapitoly o chorobách nervového systému nebo jiných částí ICD podle potřeby. Mírnou neurokognitivní poruchu lze také identifikovat ve spojení s etiologickou diagnózou, což odráží zdokonalené detekční metody pro raný kognitivní pokles, což umožní včas poskytnout léčbu za účelem oddálení progrese onemocnění. ICD-11 proto jasně rozpoznává kognitivní, behaviorální a emocionální složky neurokognitivních poruch i jejich základní příčiny.(Reed 2019) Uskupení je členěno do čtyř subkategorií:
  • delirium – zde budou nově zahrnuty všechny typy deliria, včetně způsobených užitím či užíváním psychoaktivních látek (jako jsou drogy, alkohol i léky) nebo související s onemocněním klasifikovaným jinde.
  • mírná neurokognitivní porucha je charakterizována mírným zhoršením výkonu v jedné nebo více kognitivních doménách vzhledem k očekávanému výkonu s ohledem na věk a celkovou premorbidní úroveň kognitivních funkcí (tj. pokles oproti předchozí úrovni fungování jednotlivce). Diagnóza je založena na zprávě od pacienta, informátora nebo klinickém pozorování a je doprovázena objektivním důkazem o poškození, což je kvantifikované klinické posouzení nebo standardizované kognitivní testování. Kognitivní porucha není natolik závažná, aby významně zasahovala do schopnosti jednotlivce vykonávat činnosti související s osobním, rodinným, sociálním, vzdělávacím a/nebo pracovním fungováním nebo jinými důležitými funkčními oblastmi. Kognitivní poškození nelze přičíst normálnímu stárnutí a může být statické, progresivní nebo se může vyřešit nebo zlepšit v závislosti na základní příčině nebo léčbě.
  • amnestická porucha je charakterizována výrazným zhoršením paměti ve vztahu k očekávání dle věku a obecné premorbidní úrovni kognitivních funkcí. Projevuje se deficitem při získávání a/nebo uchovávání nových informací, může zahrnovat neschopnost vybavit si dříve naučené informace bez narušení vědomí. Paměť na nedávné události je obvykle více narušena, schopnost okamžitě vyvolat omezené množství informací je obvykle relativně zachována. Předpokládá se, že porucha paměti je způsobena základním získaným onemocněním nervového systému, traumatem, infekcí nebo jiným chorobným procesem postihujícím mozek, používáním specifických látek nebo léků, nutričním nedostatkem nebo expozicí toxinům nebo etiologie může být neurčena.
  • demence je charakterizována přítomností výrazného poškození v jedné další kognitivní oblasti vzhledem k očekávání s ohledem na věk jedince a obecnou premorbidní úroveň kognitivního fungování (tj. pokles oproti předchozí úrovni fungování jednotlivce. Porucha paměti je přítomna ve většině forem demence, ale tato kognitivní porucha se neomezuje pouze na paměť (je zde zhoršení i v oblastech, jako jsou výkonné funkce, pozornost, jazyk, sociální poznávání a úsudek, psychomotorická rychlost či vizuální prostorové schopnosti).  Kognitivní poškození nelze přičítat normálnímu stárnutí a je natolik závažné, že významně narušuje nezávislost při výkonu každodenních činností jednotlivce.
    • patří sem demence způsobená Alzheimerovou chorobou a demence způsobená cerebrovaskulárním onemocněním
    • nově je zařazena frontotemporální lobární demence a demence s Lewyho tělísky (které byly původně klasifikovány pouze v rámci degenerativních onemocnění nervové soustavy) a také demence způsobená psychoaktivními látkami včetně léků.

• Disorders due to substance use or addictive behaviours (poruchy způsobené užíváním látek nebo závislostním chováním). U této kategorie došlo nejen k mírné změně názvu, ale hlavně ke koncepční změně – přidání i závislostního nelátkového chování. MKN-11 poprvé rozpoznává skupinu „poruch způsobených návykovým chováním“. Jsou definovány jako klinicky významné syndromy spojené s úzkostí nebo dysfunkcí, která se vyvíjí v důsledku opakovaného odměňujícího chování jiného než užívání látek. Patologické hráčství je vyňato z impulzivních poruch (kategorie poruch osobnosti a chování v dospělosti) a přesunuto sem, dále sem patří nové diganózy závislosti na PC hrách. Prioritu v tomto uskupení poruch má ústřední role závislosti jako transdiagnostického procesu, který podporuje širokou škálu škodlivého chování. Klíčové složky chování jsou definovány jako narušená kontrola, přednost před jinými zájmy a aktivitami a pokračování nebo eskalace chování navzdory negativním důsledkům.(Fineberg in Stein 2020)

Rušení a vyřazování:

U těchto poruch dochází k odstranění jejich specifických členění a stávají se jednou vícedimenzionální diagnózou:

• Poruchy autistického spektra
• Schizofrenní poruchy
• Poruchy osobnosti

Zrušení kategorií či subkategorií a přesunutí jejich poruch jinam:

• zrušení kategorie F90-F98 Poruchy chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a v dospívání
  • F90 Hyperkinetické poruchy budou řazeny v kategorii neurovývojových poruch
  • F91 Poruchy chování budou řazeny v kategorii disruptivní chování a disociální poruchy
  • F92 Smíšené poruchy chování a emocí: depresivní porucha chování a jiné smíšené poruchy chování a emocí – diagnóza s tímto názvem v mkn-11 není, pravděpodobně bude diagnostikováno jako některá z afektivních poruch
  • F93 Emoční poruchy s nástupem specifickým pro dětství budou řazeny v kategorii poruch souvisejících s úzkostí a strachem. Porucha sourozenecké rivality bude zrušena, objeví se pouze v kapitole Faktory ovlivňující zdravotní stav nebo kontakt se zdravotními službami (24), podkapitole Problémy spojené s výchovou jako Změněný vzor rodinných vztahů v dětství (QE92)
  • F94 Poruchy sociálních funkcí s nástupem v dětství a dospívání: elektivní mutismus bude řazen v kategorii poruch spojených s úzkostí a strachem pod upraveným názvem: selektivní mutismus. Reaktivní porucha příchylnosti a porucha desinhibovaných vztahů budou v kategorii poruch souvisejících se stresem.
  • F95 Tiky se přesouvají pod kapitolu Onemocnění nervového systému (08)
  • F98 Jiné poruchy chování a emocí s obvyklým nástupem v dětství a dospívání budou řazeny v kategoriích eliminačních poruch (enuréza, enkopréza), poruch příjmu potravy (pika), neurovývojových poruch (koktavost a breptavost budou nahrazeny vývojovými poruchami řeči a jazyka; k neurovývojovým poruchám budou také přesunuty stereotypní pohybové poruchy)

• Somatoformních poruchy: tyto poruchy budou pokryty v nové kategorii Bodily distress disorder (porucha tělesné nepohody) pod diagnózou Bodily distress disorder (porucha tělesné tísně). Podstatnou změnou je, že porucha tělesné tísně je definována přítomností základních rysů, jako je úzkost a nadměrné myšlenky a chování, spíše než na základě chybějícího lékařského vysvětlení obtěžujících symptomů, jako u dosavadních somatoformních poruch v MKN-10.

Tyto dílčí diagnózy jsou zrušeny:

• Akutní stresová reakce již nebude považována za poruchu, ale za normální reakci na extrémní stres a bude patřit pod kap. 24: Faktory ovlivňující zdravotní stav: Problémy spojené se škodlivou nebo traumatickou událostí, kód QE84.
• Zrušení diagnóz sadomasochismu, fetišismu a fetišistického transvestitismu. MKN-11 rozlišuje mezi stavy, které jsou relevantní pro veřejné zdraví a klinickou psychopatologii, a stavy, které pouze odrážejí soukromé chování, z tohoto důvodu budou tyto diagnózy zrušeny.

Vyřazení celých kategorií:

• Spánkové poruchy budou samostatnou kategorií pod kódem 07
• Stavy týkající se sexuálního zdraví budou samostatnou kategorií s kódem 17

Vytvoření nové subkategorie genderových inkongruencí a její přesunutí z kapitoly duševních poruch (06) do kapitoly Conditions Related to Sexual Health (17)

V MKN-11 dochází k opuštění binárního myšlení, které zahrnovalo koncepty jako „muž a žena“ nebo „transsexuál a ne-transsexuál“ a místo toho MKN-11 reflektuje evidenci značné variability genderu a genderové identity a jako důsledek mohou dosáhnout na nějakou formu medicínské léčby i ti jedinci, kteří dosud nemohli být klasifikování jako transsexuální, ačkoli prožívali určitou formu genderové inkongruence.

Diskuze byla vedena nad otázkou, zda by měly různé varianty genderové identity patřit pod duševní poruchy či ne. Genderová inkongruence může a nemusí být spojena s distresem. Pokud není distres přítomen, nemůže být genderová inkongruence konceptualizována jako duševní porucha, přesto však daní jedinci mohou potřebovat léčbu (např. hormonální či operativní). Diagnóza z okruhu duševních poruch může navíc přispívat k další stigmatizaci osob s genderovou inkongruencí. Proto byla genderová inkongruence přesunuta do kapitoly poruch souvisejících se sexuálním zdravím. To umožní přístup k léčbě a zároveň odstraní určité stigma pojící se s diagnózou duševní poruchy.

V MKN-11 najdeme diagnózu „gender incongruence of childhood“ pro děti před pubertou a „gender incongruence of adolescence and adulthood“ pro jedince po skončení období puberty. Tyto názvy zdůrazňují podstatu daného stavu nesouladu (inkongruence) mezi genderovou indentitou tak, jak ji prožívá jedinec a tím, jaká genderová identita a pohlaví bylo tomuto jedinci přisouzeno (obvykle) v dětství.

Externí nepublikované zdroje

Ke zpracování článku byly uplatněny také interní výukové materiály z předmětu speciální psychopatologie na FFUK.

Odkazy

Klíčová slova

Mezinárodní klasifikace nemocí, Psychopatologie,