Diagnostika ADHD

ADHD

ADHD je zkratkou anglického pojmu Attention Deficit Hyperactivity Disorder, který v překladu znamená porucha pozornosti a hyperaktivity.

V českém prostředí je podle MKN-10 oficiálním pojmenováním hyperkinetická porucha, avšak pojem ADHD je obecně známý a je často používán i u nás. Obecně lze říct, že tato porucha nemá zcela sjednocené pojmenování. Kromě již zmíněných pojmů ADHD a hyperkinetická porucha se můžeme setkat i se starším pojmem LMD, tedy lehká mozková dysfunkce. Ten lépe poukazuje na to, že jde o funkční změnu v mozku, které je dáno biologicky. Je možné setkat se i s ADD, jakožto hypoaktivní formou ADHD, tedy poruchu pozornosti bez příznaků hyperaktivity.[1][2]

Jedná se o poruchu, která začíná již v dětství. Její symptomy se v průběhu života mění a vyvíjí. Mnohdy tak dochází k výraznému zmírnění příznaků v dospělosti, není to ale pravidlem. Hlavní příznaky ADHD se děli do 3 základních skupin, kterými jsou: nepozornost, hyperaktivita a impulzivita.[2]

Klinický obraz

Jako neurovývojová porucha tedy začíná ADHD už v poměrně nízkém věku. Projevy jsou nejvýraznější v době začátku školní docházky. Hyperkinetické děti jsou obvykle hlasité, impulzivní, nedávají pozor a bývají popisovány jako neukázněné nebo nevychované. Mají tendenci jednat bezmyšlenkovitě a dostávat se do problémů. Z těchto důvodů se hodí včasná a vhodná psychologická práce s dítětem, která mu může velmi pomoci v jeho začlenění se do společnosti a zvládaní každodenních nároků.[3]

Primární příznaky

Základními znaky poruchy pozornosti a hyperaktivity je, jak už napovídá název, stabilní narušení pozornosti nebo hyperaktivita a impulzivita. Ty se objevují v takové míře, že narušují fungování a vývoj jedince.

Nepozornost se typicky projevuje jako opouštění úkolů, nedostatek vytrvalosti, potíže se zaměřením a udržením pozornosti, dezorganizovanost.

Hyperaktivita se projevuje převážně nadměrnou motorickou aktivitou v nevhodných chvílích, nadměrné vrtění, poklepávání nebo mluvení i v nevhodných chvílích.

Hyperaktivita se projevuje převážně nadměrnou motorickou aktivitou v nevhodných chvílích. Například nadměrným vrtěním, poklepáváním nebo mluvením v momentech, kdy to není přiměřené.

Impulzivita se projevuje jako sklon k unáhlenému jednání bez předchozího promyšlení. Může mít za následek zranění člověka. Může se projevovat také vyrušováním nebo obtěžováním svého okolí, případně prováděním důležitých rozhodnutí bez předchozího promyšlení a bez ohledu na dlouhodobé následky.[2]

Projevy ADHD

Primární příznaky, tedy nepozornost, hyperaktivita a impulzivita, mají v různých prostředích mnohé projevy.  

Nejvíce se ADHD projevuje ve školním prostředí. Zde jsou vysoké nároky nejen na pozornost, ale i na řád a klidné chování. Může tak mít za důsledek horší školní výkony, které ale nesouvisí s intelektem. Hyperkinetické děti bývají často rozptylovány podněty, které nejsou důležité. Také mají problém rozlišit, jaké informace jsou podstatné. Toto, v kombinaci s impulzivitou, mnohdy vede k předčasným a chybným závěrům. Mnohdy se objevují impulzivní odpovědi, kvůli kterým mají tendenci více chybovat. Socializace může být negativně ovlivněná i jejich hyperaktivitou a impulzivitou, které jim znesnadňují zapadnutí do kolektivu.[3]

Diagnostika ADHD

Diagnostika ADHD by měla probíhat na několika rovinách. Důležité je, aby chování dítěte bylo pozorováno v různých prostředích, jako je domov, škola, klinika. Mělo by proto dojít k rozhovoru s rodiči a učiteli. Důležité je také vyšetření kognitivních funkcí.

Nároky na to, do kdy se musí objevit příznaky onemocnění, jsou různé. Diagnostika je možná nejdříve ve 3-4 letech, je ale mnohem častější až s nástupem školní docházky, kdy se výrazně zvyšuje nárok na pozornost a tím jsou příznaky zřetelnější. Obecně se uvádí, že příznaky by se měly objevit do cca sedmi let, nejpozději dvanácti.[2][4]

Diagnostická kritéria dle MKN-10

V České republice se diagnostika opírá především o MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize)[5], která ale s pojmem ADHD jako takovým nepracuje. Místo toho využívá kategorii Hyperkinetická porucha. Pod hyperkinetickou poruchu spadá:

  • Porucha aktivity a pozornosti
  • Hyperkinetická porucha chování
  • Jiné hyperkinetické poruchy
  • Hyperkinetická porucha nespecifikovaná

Pro to, aby mohla být diagnostikována hyperkinetická porucha, musí se mezi příznaky objevovat výrazná nepozornost, hyperaktivita a neklid. Tyto příznaky se musí projevovat ve všech situacích. Zároveň nesmí být příznakem jiného onemocnění a musí se objevovat po dobu delší než 6 měsíců.

Diagnostická kritéria:[1][2][3][6]

Porucha pozornosti

Pro diagnostiku je nutné, aby dítě splňovalo alespoň 6 z 9 následujících znaků:

  • Obtížně koncentruje svou pozornost, dělá chyby z nepozornosti
  • Často nedokáže udržet pozornost (při úkolech nebo hře)
  • Často neposlouchá, i když se mluví přímo k němu
  • Má problém s dokončováním úkolů
  • Má tendenci se vyhýbat úkolům, které vyžadují trvalé mentální úsilí
  • Má tendenci být nepořádné a dezorganizované
  • Často ztrácí věci
  • Je roztržité a snadno se rozptýlí
  • Je často zapomnětlivé

Hyperaktivita

Pro diagnostiku je nutné, aby dítě splňovalo alespoň 3 z 5 následujících znaků:

  • Často se vrtí, poklepává rukama nebo nohama
  • Často má problém vydržet na místě
  • Často pobíhá kolem, je neklidné v nevhodných situacích
  • Často vyrušuje, je hlučné a má potíže zachovávat klid a ticho
  • Je v neustálém pohybu, „jako by bylo poháněno motorem“

Impulzivita

Pro diagnostiku je nutné, aby dítě splňovalo alespoň 1 ze 4 následujících znaků:

  • Má tendenci být mnohomluvné
  • Často odpovídá bez přemýšlení
  • Má problém čekat
  • Přerušuje ostatní v hovoru nebo činnostech

Diagnostika dle DSM-5

DSM-5 na rozdíl od MKN-10 ADHD jako diagnostickou jednotku uznává. Diagnostika dle DSM v některých ohledech lépe odráží obraz i příčiny nemoci. Proto se někdy přistupuje k těmto kritériím místo diagnostiky dle MKN-10.[2]

Pro diagnostiku jsou i zde důležitá již zmiňovaná behaviorální kritéria, která jsou rozdělena do tří kategorií. Těmi jsou pozornost, hyperaktivita a impulzivita.[2]

Příznaky musí splňovat řadu konkrétních kritérií. Mezi ně patří to, že se musí objevit před sedmým rokem a být trvalé. Musí se projevovat ve všech oblastech života. Důležitá není jen samotná přítomnost příznaků. Velmi důležité je také to, že příznaky musí být pro člověka maladaptivní a zároveň neodpovídají jeho vývojové úrovni.[2]

Podle převažujících příznaků odlišuje DSM-5[7] 5 podtypů AHDH, těmi jsou:

  • ADHD typ s převahou poruch pozornosti
  • ADHD typ hyperaktivně-impulzivní
  • ADHD typ kombinovaný
  • ADHD typ nespecifický
  • ADHD v částečné remisi

Diagnostická kritéria[2][3][7][8]

Porucha pozornosti

Objevuje se šest nebo více, které trvají po dobu minimálně šesti měsíců

  • Často je nepozorný při školních úkolech, nesoustředí se na detaily, dělá chyby z nepozornosti
  • Často má problém udržet si pozornost při hře nebo úkolech
  • Často se zdá, že neposlouchá
  • Často neposlouchá instrukce, není schopný dokončovat úkoly a další činnosti
  • Často má problémy s organizací
  • Často se vyhýbá úkolům, ke kterým je potřeba dlouhodobé mentální úsilí
  • Často ztrácí věci
  • Často ho rozptylují různé podněty z vnějšího okolí
  • Je často zapomnětlivý

Hyperaktivita a impulzivita

Objevuje se šest nebo více znaků hyperaktivity a impulzivity trvajících minimálně šest měsíců. Tyto znaky zároveň neodpovídají vývojovému stupni

  • Často se vrtí na židli, poklepává rukama nebo nohama
  • Často v nevhodných situacích vstává ze židle a opouští své místo
  • Často běhá nebo šplhá v nevhodných a nepřiměřených situacích
  • Často má problém zůstat potichu
  • Bývá neustále v pohybu, „poháněn motorem“
  • Často nadměrně hovoří
  • Často vyhrkne odpověď před dokončením otázky
  • Často má potíž čekat, až na něj přijde řada  
  • Často přerušuje nebo ruší ostatní

Specifika diagnostiky v různých věkových obdobích

Při diagnostice je důležité brát ohled na okolnosti, které charakterizují a doprovází různá věková období.[9]

Dětský věk: Mladší děti samy nemívají příliš velký náhled na své příznaky. Jádro diagnostiky tvoří rozhovory a dotazníky pro rodiče a učitele, případně doprovodná vyšetření, jako například psychologické vyšetření a EEG.

U dětí mladšího věku (typicky první stupeň základní školy) mohou být kvalitním zdrojem informací učitelé. U dětí staršího školního věku a dospívajících už tomu tak není, protože učitelé se často střídají.

Dospívající: U dospívajících a adolescentů přetrvává skutečnost, že učitele nejsou zcela objektivním zdrojem informací o žákovi. Zároveň se s nástupem puberty mění i vypovídací hodnota informací od rodičů. Ti mohou referovat o školních výkonech, nemusí mít ale objektivní informace ohledně chování ve škole, vztazích s vrstevníky a dalších sociálních schopnostech. Zároveň sami adolescenti své příznaky mnohdy podhodnocují.

Dospělí: Pro předcházející období, tedy dětství a dospívání, je typické, že podnět k vyšetření vychází ze školy, případně rodiny. Dospělí často se svými obtížemi přicházejí sami. Diagnostika probíhá pomocí diagnostického rozhovoru. Také jsou využívání různé specifické dotazníky a škály. I zde je ale vhodné doplnit informace, a to rozhovorem s blízkými, případně alespoň vyplněním dotazníku.[9]

Testové metody

Diagnostika může kromě kvalitativních metod zahrnovat i psychodiagnostické testové metody. Ty se zaměřují především na poruchy v oblasti pozornosti, případně na vyloučení jiných poruch.Mezi používané testové metody patří různé testy pozornosti, případě WMS-III nebo WISC.

Pro testové metody bývají typické výkyvy ve výkonech, proto může být užitečné opakované testování.[10]


Testy pozornosti

Testů pozornosti, kterými lze doplnit vyšetření ADHD, je celá řada. Při výběru testu je důležité brát ohled na věk dítěte a specifikace jednotlivých testů. Testy se mohou zaměřovat na různé vlastnosti pozornosti, jako je koncentrace pozornosti a její stabilita, rozdělování a přenášení pozornosti nebo kolísání pozornosti.

Ke konkrétním testům, které mohou dobře diferenciovat ADHD, případně i ADD nebo SPU (specifické poruchy učení), patří například: test pozornosti d2, číselný čtverec nebo číselný obdélník, test cesty a další.

Test pozornosti d2: Jedná se o poměrně častý a časově nenáročný test. Hodnotí se nejen rychlost vyhodnocení, ale i přesnost vypracování. Zaměřuje se tak nejen na pozornost samotnou, ale i impulzivitu, která se u podobných testů projevuje.

Číselný čtverec: Úkolem dítěte je vyhledat a postupně ukazovat na daná čísla. Tato konstrukce testu slouží k posouzení koncentrace a distribuce pozornosti.

Test cesty: Test je tvořen dvěma částmi, kdy dítě postupně spojuje čísla a čísla a písmena. Tento test dobře hodnotí úroveň přenášení a rozdělování pozornosti.[10][11]


WISC

Kvůli narušení pozornosti mohou lidé s ADHD vykazovat sekundární kognitivní problémy. V testu WISC, případně jiných testech, jim mohou vycházet nižší skóry, než jaké odpovídají jejich intelektové úrovni.  

Tyto testy bývají velmi ovlivněné nejen poruchami pozornosti, ale i impulzivitou. V testech různých schopností u nich bývají velké výkyvy. Ve WISC-III se dá setkat s profilem nejnižších skórů, který na ADHD poukazuje. Je tvořen testy, které bývají ADHD nejvíce ovlivněny.[10]

Diferenciální diagnostika

ADHD vykazuje určité znaky, které se mohou objevovat i u jiných duševních poruch. To dělá správnou diagnostiku obtížnější a také velmi důležitou kvůli správné léčbě.

Mezi nejtypičtější onemocnění, se kterými bývá ADHD zaměňováno, jsou:

Porucha opozičního vzdoru:  Děti s poruchou opozičního vzdoru mívají horší výsledky ve škole z důvodu, že odporují požadavkům svého okolí. Bývají negativističtí, hostilní a vzdorovití. To je nutné odlišit od averze ke škole nebo mentálně náročným úkolům kvůli zapomínání instrukcí, poruchám pozornosti a impulzivitě.

Specifické poruchy učení: Žáci s SPU mohou být v důsledku frustrace nepozorní nebo bez zájmu o učení. Tyto příznaky se ale neobjevují mimo školní prostředí.

Porucha autistického spektra: Mezi shodné příznaky se řadí nepozornost, sociální dysfunkce a těžko zvládnutelné chování.

Úzkostné poruchy: I u úzkostných poruch se může projevovat porucha pozornosti. V případě úzkostí je ale zaměřená k obavám a ruminacím, což se u ADHD neobjevuje.

Depresivní poruchy: U depresivních poruch se mohou stejně jako u ADHD objevovat poruchy pozornosti a soustředění. Odlišují se v tom, že u depresí jsou tyto poruchy omezeny trváním depresivní epizody, zatímco u ADHD jsou stabilní.

Mezi další poruchy, které mohou být s hyperkinetickou poruchou zaměňovány, jsou poruchy attachementu, další neurovývojové poruchy, intermitentní explozivní porucha, bipolární porucha, neurokognitivní poruchy a řada dalších.[7]

Komorbidní poruchy

ADHD mnohdy provází komorbidní poruchy, jako jsou například poruchy řeči, specifické poruchy učení nebo třeba poruchy nálad.[3]

Hyperkinetickou poruchu mnohdy doprovází řada přidružených poruch. To má za následek nejednoznačný klinický obraz, který následně komplikuje diagnostiku.

Spolu s ADHD se mohou vyskytovat jiné neurovývojové poruchy, jako komunikační poruchy, autistické symptomy nebo specifické poruchy učení.

Další poruchy mohou vznikat sekundárně v souvislosti s ADHD. Těmi mohou být poruchy chování, porucha opozičního vzdoru, úzkostné poruchy, afektivní poruchy, tikové poruchy a řada dalších.[4]


Zdroje

  1. 1,0 1,1 Miovský,M. (2018). Diagnostika a terapie ADHD: dospělí pacienti a klienti v adiktologii. Grada
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 Ptáček, R., & Ptáčková, H. (2018). ADHD - variabilita v dětství a dospělosti. Karolinum.
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 Příhodová, I. (2011). Porucha pozornosti s hyperaktivitou (attention deficit/hyperactivity disorder - ADHD). Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie 2011; 74/107(4): 408-418.
  4. 4,0 4,1 Stárková, L. (2016). ADHD ve světle současné psychiatrie a klinické praxe. Pediatr. praxi, 17(1), 16-21.
  5. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: MKN-10: desátá revize: aktualizovaná druhá verze k 1.1.2009. (2008). (2. aktualiz. vyd.). Bomton
  6. Zelinková, O. (2015). Poruchy učení:dyslexie, dysgrafie, dysortgrafie, dyskalkulie, dyspraxie, ADHD. (12. vydání). Portál.
  7. 7,0 7,1 7,2 American Psychiatric Association. (2013). DIagnostic and statistical manual od mental disorders (5th edition). Arlington.
  8. Masopust, J., Mohr, P., Anders, M., & Přikryl, R. (2014). Diagnostika a farmakoterapie ADHD v dospělosti. Psychiatr. praxi, 15(3), 112-117.
  9. 9,0 9,1 Theiner, P. (2012). ADHD od dětství do dospělosti. Psychiatr. praxi, 13(4), 148-151.
  10. 10,0 10,1 10,2 Vágnerová, M., & Klégrová, J. (2008). Poradenská psychologická diagnostika dětí a dospívajících. Karolinum.
  11. Říčan, P., Krejčířová, D. (2006). Dětská klinická psychologie. (4. přepracované a doplněné vydání). Grada Publishing.


Klíčová slova

ADHD, hyperkinetická porucha, diagnostika