Hyperkinetické poruchy: Porovnání verzí

 
(Není zobrazeno 14 mezilehlých verzí od stejného uživatele.)
Řádek 26: Řádek 26:
 
*Možný rozvoj sekundárních problémů v podobě disociálního chování, nízkého sebehodnocení, poruch nálad a chování.
 
*Možný rozvoj sekundárních problémů v podobě disociálního chování, nízkého sebehodnocení, poruch nálad a chování.
  
 +
===Diagnostika===
 
DSM-5 uvádí '''3 základní diagnostická kritéria''', na jejichž podkladě je možné rozhodnout o typu poruchy:<ref name=":0" />
 
DSM-5 uvádí '''3 základní diagnostická kritéria''', na jejichž podkladě je možné rozhodnout o typu poruchy:<ref name=":0" />
  
Řádek 59: Řádek 60:
  
 
Celková '''prevalence''' v dětské populaci dosahuje 3 – 10 %, v dospělé 1 – 8 %.  
 
Celková '''prevalence''' v dětské populaci dosahuje 3 – 10 %, v dospělé 1 – 8 %.  
 +
 +
V rámci '''psychologické diagnostiky''' má význam testování kognitivních funkcí - inteligence, paměti, pozornosti a exekutivních funkcí. V rámci pozorování posuzujeme ''motivaci'' (a její případnou nedostatečnost), ''kvalitu sebeinstrukcí'' (ví dítě co má dělat v následujícím kroku a proč?) a ''impulzivitu'', která se může projevovat podrážděností a netrpělivostí (jde o nepříznivý prognostický faktor, který souvisí se sociální maladaptací). Z hlediska anamnézy si všímáme "stálého hledání něčeho nového" (adrenalinové sporty, rizikové činnosti), experimentování s návykovými látkami či abúzu, nezvyklý není ani časný začátek sexuální aktivity (kolem 15. roku), eventuálně časté střídání sexuálních partnerů a sexuální styk bez ochrany.<ref name=":2" /> Kvalitní a podrobné psychologické vyšetření je nezbytným předpokladem pro '''diagnostiku pedopsychiatrickou''', v jejímž rámci je stanovena definitivní diagnóza, případné psychiatrické komorbidity a také navržen způsob léčby. 
 +
 +
Komplexní psychologická a psychiatrická diagnostika hyperkinetických poruch by měla obsahovat:<ref name=":2" /> 
 +
 +
*Podrobnou objektivní anamnézu.
 +
*Klinický rozhovor s rodičem.
 +
*Pozorování chování dítěte.
 +
*Zpráva ze školky / školy o projevech a chování dítěte.
 +
*Testové metody - z psychologických nejčastěji WISC, číselný čtverec, Bourdonnův test, test koncentrace pozornosti, Eysenckův dotazník impulzivity.
 +
 +
V rámci diagnostiky je obvyklé i '''neurologické vyšetření''' (dítě s ADHD se často poprvé ocitá právě v neurologické praxi). Neurolog vyšetřuje poruchy okulomotoriky, mozečkové příznaky a eventuálně další nálezy (asymetrie reflexů, porucha pravolevé orientace, ...).
  
 
'''Rizikové a prognostické faktory:'''<ref name=":0" />
 
'''Rizikové a prognostické faktory:'''<ref name=":0" />
  
 
*Nízká porodní váha.
 
*Nízká porodní váha.
*Kouření u matky.
+
*Kouření či užívání alkoholu těhotné matky - dle nejnovějších poznatků se tyto a jiné zevní epigenetické faktory podílí na celkovém počtu diagnostikovaných případů hyperkinetických poruch z 20-30%.<ref name=":2" />
*Infekce prenatální či raně postnatální.
+
*Infekce prenatální či raně postnatální, vážný úraz hlavy zejména ve frontální oblasti.
 +
*Ekologické faktory - zvýšený spad těžkých kovů, radioaktivity.<ref name=":2" />
 
*Zneužívání a zanedbávání dítěte.
 
*Zneužívání a zanedbávání dítěte.
 
*Přítomnost ADHD u blízkých biologických příbuzných.
 
*Přítomnost ADHD u blízkých biologických příbuzných.
 +
 +
ADHD je řazeno mezi '''polygenetické poruchy''', které jsou vytvářeny současnou mutací více genů. Riziko vzniku poruchy aktivity a pozornosti je u jednovaječných dvojčat asi 11-18x větší než u dvojčat dvojvaječných. Zobrazovací metody mozku poukazují na významné zmenšení objemu koncového mozku, mozečku a corpus callosum (až o 3,5%), přičemž míra zmenšení souvisí se závažností projevů poruchy.<ref name=":2" />
  
 
==Vývoj a průběh, sekundární obtíže a komorbidity==
 
==Vývoj a průběh, sekundární obtíže a komorbidity==
 +
 +
===Vývoj a obraz poruchy===
 
Mnoho rodičů si ukazatelů vypovídajících pro ADHD začíná poprvé všímat '''v batolecím věku dítěte'''. '''V předškolním věku''' se stává nejvíce nápadnou hyperaktivita.  
 
Mnoho rodičů si ukazatelů vypovídajících pro ADHD začíná poprvé všímat '''v batolecím věku dítěte'''. '''V předškolním věku''' se stává nejvíce nápadnou hyperaktivita.  
  
Řádek 75: Řádek 93:
 
Relativně stabilní je porucha '''v rané adolescenci''', u některých jedinců komplikovaná rozvojem antisociálního chování. '''V adolescenci''' se může projevovat mj. zvýšenou nervozitou, rozechvělostí, nedočkavostí a netrpělivostí.  
 
Relativně stabilní je porucha '''v rané adolescenci''', u některých jedinců komplikovaná rozvojem antisociálního chování. '''V adolescenci''' se může projevovat mj. zvýšenou nervozitou, rozechvělostí, nedočkavostí a netrpělivostí.  
  
Ačkoliv ke spolehlivému rozpoznání poruch z daného spektra dochází zpravidla v mladším školním věku, diagnostika je teoreticky možná ve všech věkových kategoriích. Retrospektivní anamnestické vyšetření symptomů může být důležitým vodítkem při stanovení definitivní diagnózy. K často pozorovaným obtížím, které mohou svědčit pro hyperaktivní poruchy a poruchy pozornosti, patří:<ref>Uhrová, T., & Roth, J. (2020). ''Neuropsychiatrie''. Praha: Maxdorf Jessenius.</ref>   
+
Ačkoliv ke spolehlivému rozpoznání poruch z daného spektra dochází zpravidla v mladším školním věku, diagnostika je teoreticky možná ve všech věkových kategoriích. Retrospektivní anamnestické vyšetření symptomů může být důležitým vodítkem při stanovení definitivní diagnózy. K často pozorovaným obtížím, které mohou svědčit pro hyperaktivní poruchy a poruchy pozornosti, patří:<ref name=":2">Uhrová, T., & Roth, J. (2020). ''Neuropsychiatrie''. Praha: Maxdorf Jessenius.</ref>   
  
*
+
*'''V kojeneckém období:''' ''poruchy základních biorytmů'' - inverzní spánek; poruchy příjmu potravy (časté zvracení, nechutenství, ublinkávání); častý pláč bez příčiny, malá příchylnost a snížená potřeba mazlení; vývoj s předstihem (např. chůze okolo 10. měsíce), přeskakování jednotlivých fází (neleze) apod.
 +
*'''V batolecím a předškolním věku:''' projevy ve formě ''dezinhibice'' s různou intenzitou projevů.
 +
**''Dezinhibice motorická'': neobratnost, atypické motorické vzorce, nerozeznání nebezpečí (vběhnutí do vozovky), může se vyskytnout i manipulativní a na strhnutí pozornosti zaměřené chování. Motorické pohybové vzorce může být někdy těžké odlišit od autistických pohybových stereotypií.
 +
**''Dezinhibice emoční'': prudké změny chování, neutišitelný pláč, přehnané projevy radosti s bizarními pohyby aj.
 +
**''Dezinhibice kognitivní'': nedostatečné zaujetí krátkými pohádkami (např. vyslechnutí znělky a odběhnutí), nechce kreslit či se učit říkanky, celkově netrpělivost, nesoustředěnost.
 +
**''Dezinhibice sociální'': neumí si hrát s jinými dětmi, bere jim hračky, vyvolává konflikty, ničí jejich výtvory, nemá potřebu odpoledního spánku. V kresbě mohou dominovat agresivní témata, červená a černá barva.
 +
*'''V školním věku:''' patrné jsou především ''sociální a kognitivní dysfunkce'' - významná distraktibilita vizuální i sluchová; problematické udržení selektivní pozornosti k důležitým aspektům informací; porucha exekutivních funkcí se sníženou prostorovou představivostí a schopností řešit hlavně geometrické úlohy; počínající projev specifických poruch učení (často komorbidní s ADHD); dítě s hyperkinetickou poruchou je často "třídním šaškem", vyrušuje, dostává poznámky, nerespektuje nastavený řád.
 +
*'''V adolescenci a časné dospělosti:''' ADHD se obvykle manifestuje ''poruchami chování'' - sociální maladaptace (může vést k mylnému diagnostikování poruchy osobnosti), výkonové a adaptační obtíže při vzdělávání a práci.
  
 
U dítěte s hyperkinetickou poruchou se mohou sekundárně rozvíjet jiné duševní poruchy v reakci na problematické vztahy v rodině, s vrstevníky či autoritami ve škole. '''Funkčními důsledky''' ADHD mohou být mj.:<ref name=":0" />
 
U dítěte s hyperkinetickou poruchou se mohou sekundárně rozvíjet jiné duševní poruchy v reakci na problematické vztahy v rodině, s vrstevníky či autoritami ve škole. '''Funkčními důsledky''' ADHD mohou být mj.:<ref name=":0" />
Řádek 85: Řádek 110:
 
*Zvýšené riziko závislosti na návykových látkách.
 
*Zvýšené riziko závislosti na návykových látkách.
  
 +
ADHD má '''široké zdravotní a sociální důsledky'''. Děti s ADHD '''mají 2-4x více úrazů oproti dětem bez poruchy''', 3x více otrav a hospitalizací, také o 15% více vážných úrazů hlavy oproti kontrolní populaci. ADHD je také nejčastější psychiatrickou komorbiditou u epilepsie (v prevalenci 20-40%). Rodiče, kteří dítě přivádí k úvodnímu vyšetření, si často stěžují na zatěžující a stresující projevy dítěte, které vyvolávají pocity viny, lítosti, zklamání a někdy také agresivitu. Dítě bývá častěji káráno a trestáno, sekundárně proto trpí sociální odezvou na své projevy, kterým nerozumí a nedokáže je ovládat. V rámci školy řada dětí s ADHD neukončuje ani středoškolské vzdělání, ačkoliv nemají deficit intelektu. Až 60% dětí s hyperkinetickou poruchou si není schopnost vytvářet a udržovat dlouhodobé přátelské stavy. Tato neúspěšnost vede k agravaci projevů negativismu, dysforie a frustrace. Tento stav sekundárně prohlubuje sociální maladaptaci a větší vulnerabilitu vůči sociálně a zdravotně rizikovému chování.<ref name=":2" />
 +
 +
===Komorbidity:===
 
ADHD se často vyskytuje '''v komorbiditě''' s<ref name=":1">Říčan, P., Krejčířová, D. a kol. (1997). ''Dětská klinická psychologie''. Praha: Grada. </ref>:
 
ADHD se často vyskytuje '''v komorbiditě''' s<ref name=":1">Říčan, P., Krejčířová, D. a kol. (1997). ''Dětská klinická psychologie''. Praha: Grada. </ref>:
  
*Poruchy chování (až ¼ lidí s diagnózou ADHD).
+
*'''Poruchy chování''' (až ¼ lidí s diagnózou ADHD).
*Specifické poruchy učení, porucha řeči (častá, nejvíce expresivní).
+
*'''Specifické poruchy učení''' (až v 75% případů ADHD)<ref name=":2" />, porucha řeči (častá, nejvíce expresivní).
*Poruchy nálad, úzkostné poruchy.
+
*'''Poruchy nálad''', '''úzkostné poruchy''' (až ve 30% případů).
*Jiné neurovývojové poruchy (porucha autistického spektra, tiky, …).
+
*'''Jiné neurovývojové poruchy''' (porucha autistického spektra, tikové poruchy vč. Tourettova syndromu, …).
*Závislosti.
+
*'''Závislosti'''.
*Psychosomatické poruchy (porucha spánku, enuréza, …).
+
*'''Psychosomatické poruchy''' (porucha spánku - až 60%, enuréza, …).
  
 
==Diferenciální diagnostika hyperkinetických poruch a poruch pozornosti<ref name=":0" />==
 
==Diferenciální diagnostika hyperkinetických poruch a poruch pozornosti<ref name=":0" />==
Řádek 108: Řádek 136:
  
 
==Léčba==
 
==Léčba==
Pro tlumení a kompenzaci hyperkinetických poruch slouží primárně '''farmakoterapie''', eventuálně '''podpůrná psychoterapie'''. Nedílnou složkou je '''podpora v sociálním prostředí''' (asistent pedagoga, vyhledávání silných stránek dítěte, nepřehlcování podněty, …).<ref>Hort, V., Hrdlička, M., Koucorková, J, Malá, E. a kol. (2000). ''Dětská a dorostová psychiatrie''. Praha: Portál. </ref>  
+
Pro tlumení a kompenzaci hyperkinetických poruch slouží primárně '''farmakoterapie''', eventuálně '''podpůrná psychoterapie'''. Nedílnou složkou je '''podpora v sociálním prostředí''' (asistent pedagoga, vyhledávání silných stránek dítěte, nepřehlcování podněty, …).<ref>Hort, V., Hrdlička, M., Koucorková, J, Malá, E. a kol. (2000). ''Dětská a dorostová psychiatrie''. Praha: Portál. </ref>
  
 
'''Farmaka''' slouží především k tlumení impulzivních a hyperaktivních symptomů:
 
'''Farmaka''' slouží především k tlumení impulzivních a hyperaktivních symptomů:
  
·      '''Stimulancia''': Ritalin, Concerta, Strattera.  
+
*'''Stimulancia''': ''Ritalin'', ''Concerta'', ''Strattera.'' Jedná se o nejužívanější léky ve farmakoterapii hyperkinetických poruch, léky 1. volby. Stimulancia zvyšují vigilitu (bdělost)
 
+
*'''Antipsychotika:''' Zejména atypické antipsychotikum ''Risperidon''. Užíváno tehdy, jestliže se ADHD manifestuje komorbidně s poruchami chování a výraznými afektivními rapty, sebezraňováním a agresivitou. Doporučené dávkování po dobu max. 6 týdnů.
·      '''Neuroleptika''': Risperidon.
+
*'''Thymoprofylaktika''': Stabilizátory nálady, slouží k mírnění afektivních symptomů; ''valproát, karbamazepin, lamotrigin'', spíše mimořádně také ''lithium'' (ve věku 12+).
 
+
*'''Nootropika''': Nootropil, Encephabol.
·      '''Nootropika''': Nootropil, Encephabol.  
 
  
'''Psychoterapie''' pomáhá budovat adaptivní návyky, rozvíjet náhled dítěte, případně umožňuje pracovat s rodinným systémem. Jako efektivní se jeví především '''KBT'''.  
+
'''Psychoterapie''' pomáhá budovat adaptivní návyky, rozvíjet náhled dítěte, případně umožňuje pracovat s rodinným systémem. Jako efektivní se jeví především '''KBT''' se skupinovým nácvikem sociálních dovedností včetně paralelního nácviku pro rodiče. Nepostradatelnou roli má také edukace jak v rodinném, tak školním prostředí.<ref name=":2" />
  
 
==Externí nepublikované zdroje==
 
==Externí nepublikované zdroje==

Aktuální verze z 22. 9. 2020, 13:28

Hyperkinetické poruchy a poruchy pozornosti jsou skupinou duševních onemocnění, které jsou zaneseny v 10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) pod kódem F90:[1]

  • F90.0: Porucha aktivity a pozornosti.
  • F90.1: Hyperkinetická porucha chování.
  • F90.8: Jiné hyperkinetické poruchy.
  • F90.9: Hyperkinetická porucha nespecifická.

V 5. revizi Diagnostického a statistickém manuálu mentálních poruch (DSM-5) je ekvivalentem k výše uvedeným poruchám Porucha pozornosti s hyperaktivitou (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD), řazená do skupiny neurovývojových poruch.[2]

Historie výzkumu

Hyperkinetické poruchy byly v minulosti označovány také jako lehké mozkové dysfunkce, v českém prostředí zásluhou MUDr. Kučery také jako lehké dětské encefalopatie. S tímto označením je možné se dodnes setkat v odborné i populární literatuře, ačkoliv toto označení je nejednoznačné a zavádějící, s nejasným přesahem do oblasti ostatních neurovývojových poruch jako jsou SPU nebo PAS, ale i poruch chování.[3]

Vytvoření konceptu lehkých mozkových dysfunkcí je spojeno se jménem vývojového psychologa H. Wernera (1890 - 1964) a psychiatra E.W. Strausse (1891-1975). Své studie založili na sledování mozkových postižení u mentálně retardovaných dětí, brzy však pochopili význam centrálního difúzního poškození pro rozvoj dítěte bez ohledu na jeho inteligenci. Mezi hlavními projevy jmenují změnu celkové úrovně aktivace, narušenou schopnost sebekontroly a pozornosti.

Koncept lehkých mozkových dysfunkcí se proměňoval, vznikla řada definic, které zdůrazňovaly dominantní klinické rysy ("vývojová neobratnost, hyperkinetický syndrom"), funkční povahu ("percepčně-motorická porucha") nebo časové okolnosti vzniku ("perinatální encefalopatie"). V současné době dominuje přístup jemné diferenciace, který je důležitý pro terapeutickou a nápravnou činnost a neslouží primárně jen pro udělení diagnózy.[3]

Charakteristiky hyperkinetických poruch a poruch pozornosti

Jedná se o skupin poruch, která je charakterizovaná vývojově časným nástupem. K jejich rozpoznání dochází zpravidla do 5 let věku dítěte (do 12 let dle DSM-V). Vyskytují se ve více než jednom specifickém prostředí (např. ve škole, v rodině aj.). Hyperkinetické poruchy postihují častěji chlapce než dívky (v poměru 3-4:1). Mezi typické projevy patří:[2]

  • Nedostatečná vytrvalost v činnostech, které vyžadují poznávací schopnosti.
  • Tendence přebíhat od jedné činnosti k druhé, aniž by došlo k jejich dokončení.
  • Dezorganizovaná, špatně regulovaná a nadměrná aktivita.
  • Častá neukázněnost a impulzivita, náchylnost k úrazům.
  • Konflikty způsobené problémy s dodržováním pravidel a disciplíny.
  • Slabá sociální desinhibice ve vztahu k dospělým lidem.
  • Doprovodné obtíže v motorické a řečové oblasti.
  • Možný rozvoj sekundárních problémů v podobě disociálního chování, nízkého sebehodnocení, poruch nálad a chování.

Diagnostika

DSM-5 uvádí 3 základní diagnostická kritéria, na jejichž podkladě je možné rozhodnout o typu poruchy:[2]

  • Nepozornost
    • Problémy s vnímáním podstatných informací, chyby z nepozornosti.
    • Zdá se, že dítě neposlouchá, když se na něj hovoří.
    • Nepostupuje podle pokynů, nedaří se mu dokončovat započatou práci.
    • Problémy se zorganizováním úkolů a činností.
    • Vyhýbá se úkolům a činnostem, které vyžadují soustředěné duševní úsilí.
    • Ztrácení věcí.
    • Snadné vyrušení vnějšími podněty.
    • Zapomínání.
  • Hyperaktivita
    • Bezděčné pohyby rukou a nohou, neklid při sezení.
    • Při aktivitách, při kterých by se mělo sedět, vstává ze židle.
    • Má potíže tiše sedět, hrát si nebo dělat v klidu něco jiného samostatně.
    • Často bývá „na pochodu“.
    • Nepřiměřená upovídanost.
  • Impulzivita
    • Vyhrknutí odpovědi, než zazní celá otázka.
    • Problém s vyčkáním, než na něj přijde řada.
    • Často přerušuje ostatní, plete se do hovory, narušuje hru.

DSM-V uvádí, že pokud jsou po dobu cca 6 měsíců naplněna všechny tři výše uvedené kritéria, jedná se o smíšený typ ADHD (asi 50 % všech diagnostikovaných).

Při dominanci nepozornosti hovoříme o poruše pozornosti bez hyperaktivity (Attention Deficit Disorder, ADD, F90.0), jedná se o cca 25 – 35 % diagnóz z celkového počtu.

10 – 20 % z celkového počtu diagnóz představuje Porucha s převahou hyperaktivity a impulzivity (F90.1).

DSM-V rozlišuje také ADHD v částečné remisi. Tato diagnóza je vyslovena ve chvíli, kdy výše uvedená kritéria byla v minulosti naplněna, ale v uplynulých 6-ti měsících se projevují méně, ačkoliv stále do určité míry narušují fungování.

Celková prevalence v dětské populaci dosahuje 3 – 10 %, v dospělé 1 – 8 %.

V rámci psychologické diagnostiky má význam testování kognitivních funkcí - inteligence, paměti, pozornosti a exekutivních funkcí. V rámci pozorování posuzujeme motivaci (a její případnou nedostatečnost), kvalitu sebeinstrukcí (ví dítě co má dělat v následujícím kroku a proč?) a impulzivitu, která se může projevovat podrážděností a netrpělivostí (jde o nepříznivý prognostický faktor, který souvisí se sociální maladaptací). Z hlediska anamnézy si všímáme "stálého hledání něčeho nového" (adrenalinové sporty, rizikové činnosti), experimentování s návykovými látkami či abúzu, nezvyklý není ani časný začátek sexuální aktivity (kolem 15. roku), eventuálně časté střídání sexuálních partnerů a sexuální styk bez ochrany.[4] Kvalitní a podrobné psychologické vyšetření je nezbytným předpokladem pro diagnostiku pedopsychiatrickou, v jejímž rámci je stanovena definitivní diagnóza, případné psychiatrické komorbidity a také navržen způsob léčby.

Komplexní psychologická a psychiatrická diagnostika hyperkinetických poruch by měla obsahovat:[4]

  • Podrobnou objektivní anamnézu.
  • Klinický rozhovor s rodičem.
  • Pozorování chování dítěte.
  • Zpráva ze školky / školy o projevech a chování dítěte.
  • Testové metody - z psychologických nejčastěji WISC, číselný čtverec, Bourdonnův test, test koncentrace pozornosti, Eysenckův dotazník impulzivity.

V rámci diagnostiky je obvyklé i neurologické vyšetření (dítě s ADHD se často poprvé ocitá právě v neurologické praxi). Neurolog vyšetřuje poruchy okulomotoriky, mozečkové příznaky a eventuálně další nálezy (asymetrie reflexů, porucha pravolevé orientace, ...).

Rizikové a prognostické faktory:[2]

  • Nízká porodní váha.
  • Kouření či užívání alkoholu těhotné matky - dle nejnovějších poznatků se tyto a jiné zevní epigenetické faktory podílí na celkovém počtu diagnostikovaných případů hyperkinetických poruch z 20-30%.[4]
  • Infekce prenatální či raně postnatální, vážný úraz hlavy zejména ve frontální oblasti.
  • Ekologické faktory - zvýšený spad těžkých kovů, radioaktivity.[4]
  • Zneužívání a zanedbávání dítěte.
  • Přítomnost ADHD u blízkých biologických příbuzných.

ADHD je řazeno mezi polygenetické poruchy, které jsou vytvářeny současnou mutací více genů. Riziko vzniku poruchy aktivity a pozornosti je u jednovaječných dvojčat asi 11-18x větší než u dvojčat dvojvaječných. Zobrazovací metody mozku poukazují na významné zmenšení objemu koncového mozku, mozečku a corpus callosum (až o 3,5%), přičemž míra zmenšení souvisí se závažností projevů poruchy.[4]

Vývoj a průběh, sekundární obtíže a komorbidity

Vývoj a obraz poruchy

Mnoho rodičů si ukazatelů vypovídajících pro ADHD začíná poprvé všímat v batolecím věku dítěte. V předškolním věku se stává nejvíce nápadnou hyperaktivita.

ADHD je nejčastěji spolehlivě rozpoznáno na 1. stupni ZŠ, kdy se stává nápadně rušivou nepozornost dítěte.[2]

Relativně stabilní je porucha v rané adolescenci, u některých jedinců komplikovaná rozvojem antisociálního chování. V adolescenci se může projevovat mj. zvýšenou nervozitou, rozechvělostí, nedočkavostí a netrpělivostí.

Ačkoliv ke spolehlivému rozpoznání poruch z daného spektra dochází zpravidla v mladším školním věku, diagnostika je teoreticky možná ve všech věkových kategoriích. Retrospektivní anamnestické vyšetření symptomů může být důležitým vodítkem při stanovení definitivní diagnózy. K často pozorovaným obtížím, které mohou svědčit pro hyperaktivní poruchy a poruchy pozornosti, patří:[4]

  • V kojeneckém období: poruchy základních biorytmů - inverzní spánek; poruchy příjmu potravy (časté zvracení, nechutenství, ublinkávání); častý pláč bez příčiny, malá příchylnost a snížená potřeba mazlení; vývoj s předstihem (např. chůze okolo 10. měsíce), přeskakování jednotlivých fází (neleze) apod.
  • V batolecím a předškolním věku: projevy ve formě dezinhibice s různou intenzitou projevů.
    • Dezinhibice motorická: neobratnost, atypické motorické vzorce, nerozeznání nebezpečí (vběhnutí do vozovky), může se vyskytnout i manipulativní a na strhnutí pozornosti zaměřené chování. Motorické pohybové vzorce může být někdy těžké odlišit od autistických pohybových stereotypií.
    • Dezinhibice emoční: prudké změny chování, neutišitelný pláč, přehnané projevy radosti s bizarními pohyby aj.
    • Dezinhibice kognitivní: nedostatečné zaujetí krátkými pohádkami (např. vyslechnutí znělky a odběhnutí), nechce kreslit či se učit říkanky, celkově netrpělivost, nesoustředěnost.
    • Dezinhibice sociální: neumí si hrát s jinými dětmi, bere jim hračky, vyvolává konflikty, ničí jejich výtvory, nemá potřebu odpoledního spánku. V kresbě mohou dominovat agresivní témata, červená a černá barva.
  • V školním věku: patrné jsou především sociální a kognitivní dysfunkce - významná distraktibilita vizuální i sluchová; problematické udržení selektivní pozornosti k důležitým aspektům informací; porucha exekutivních funkcí se sníženou prostorovou představivostí a schopností řešit hlavně geometrické úlohy; počínající projev specifických poruch učení (často komorbidní s ADHD); dítě s hyperkinetickou poruchou je často "třídním šaškem", vyrušuje, dostává poznámky, nerespektuje nastavený řád.
  • V adolescenci a časné dospělosti: ADHD se obvykle manifestuje poruchami chování - sociální maladaptace (může vést k mylnému diagnostikování poruchy osobnosti), výkonové a adaptační obtíže při vzdělávání a práci.

U dítěte s hyperkinetickou poruchou se mohou sekundárně rozvíjet jiné duševní poruchy v reakci na problematické vztahy v rodině, s vrstevníky či autoritami ve škole. Funkčními důsledky ADHD mohou být mj.:[2]

  • Horší studijní výsledky, vyšší riziko nezaměstnanosti.
  • Sociální vyloučení, rozvoj poruch chování.
  • Zvýšené riziko závislosti na návykových látkách.

ADHD má široké zdravotní a sociální důsledky. Děti s ADHD mají 2-4x více úrazů oproti dětem bez poruchy, 3x více otrav a hospitalizací, také o 15% více vážných úrazů hlavy oproti kontrolní populaci. ADHD je také nejčastější psychiatrickou komorbiditou u epilepsie (v prevalenci 20-40%). Rodiče, kteří dítě přivádí k úvodnímu vyšetření, si často stěžují na zatěžující a stresující projevy dítěte, které vyvolávají pocity viny, lítosti, zklamání a někdy také agresivitu. Dítě bývá častěji káráno a trestáno, sekundárně proto trpí sociální odezvou na své projevy, kterým nerozumí a nedokáže je ovládat. V rámci školy řada dětí s ADHD neukončuje ani středoškolské vzdělání, ačkoliv nemají deficit intelektu. Až 60% dětí s hyperkinetickou poruchou si není schopnost vytvářet a udržovat dlouhodobé přátelské stavy. Tato neúspěšnost vede k agravaci projevů negativismu, dysforie a frustrace. Tento stav sekundárně prohlubuje sociální maladaptaci a větší vulnerabilitu vůči sociálně a zdravotně rizikovému chování.[4]

Komorbidity:

ADHD se často vyskytuje v komorbiditě s[3]:

  • Poruchy chování (až ¼ lidí s diagnózou ADHD).
  • Specifické poruchy učení (až v 75% případů ADHD)[4], porucha řeči (častá, nejvíce expresivní).
  • Poruchy nálad, úzkostné poruchy (až ve 30% případů).
  • Jiné neurovývojové poruchy (porucha autistického spektra, tikové poruchy vč. Tourettova syndromu, …).
  • Závislosti.
  • Psychosomatické poruchy (porucha spánku - až 60%, enuréza, …).

Diferenciální diagnostika hyperkinetických poruch a poruch pozornosti[2]

Depresivní poruchy: i u depresivní poruchy může být patrný problém se soustředěním, ten je ale omezen na trvání depresivní fáze, není průběžně stabilní jako u hyperkinetické poruchy.

Úzkostné poruchy: může se vyskytovat nepozornost, která je nicméně důsledkem přetrvávajících obav a ruminací.

Jiné neurovývojové poruchy: i u jiných neurovývojových poruch se můžeme setkat s motorickým neklidem. Je nutné rozlišit hyperkinetický variabilní neklid od repetitivních pohybových stereotypií typických pro některé pervazivní vývojové poruchy. Stejně jako u poruch autistického spektra může docházet u dětí s ADHD k epizodám výbuchů vzteku – je nutné si všímat primárně kvality a důvodu vzteku.

Poruchy osobnosti: diagnóza poruchy osobnosti vyžaduje pečlivou anamnézu a dlouhodobé sledování pacienta / klienta.

Farmaka vyvolávající příznaky ADHD: některé léky mohou přechodně u podání dětem vyvolávat hyperaktivitu a impulzivitu (např. bronchodilatancia, neuroleptika ad.)

Psychotická porucha: jestliže se vyskytuje hyperaktivita a impulzivita ve spojitosti s psychotickou epizodou, ADHD nediagnostikujeme.

Léčba

Pro tlumení a kompenzaci hyperkinetických poruch slouží primárně farmakoterapie, eventuálně podpůrná psychoterapie. Nedílnou složkou je podpora v sociálním prostředí (asistent pedagoga, vyhledávání silných stránek dítěte, nepřehlcování podněty, …).[5]

Farmaka slouží především k tlumení impulzivních a hyperaktivních symptomů:

  • Stimulancia: Ritalin, Concerta, Strattera. Jedná se o nejužívanější léky ve farmakoterapii hyperkinetických poruch, léky 1. volby. Stimulancia zvyšují vigilitu (bdělost)
  • Antipsychotika: Zejména atypické antipsychotikum Risperidon. Užíváno tehdy, jestliže se ADHD manifestuje komorbidně s poruchami chování a výraznými afektivními rapty, sebezraňováním a agresivitou. Doporučené dávkování po dobu max. 6 týdnů.
  • Thymoprofylaktika: Stabilizátory nálady, slouží k mírnění afektivních symptomů; valproát, karbamazepin, lamotrigin, spíše mimořádně také lithium (ve věku 12+).
  • Nootropika: Nootropil, Encephabol.

Psychoterapie pomáhá budovat adaptivní návyky, rozvíjet náhled dítěte, případně umožňuje pracovat s rodinným systémem. Jako efektivní se jeví především KBT se skupinovým nácvikem sociálních dovedností včetně paralelního nácviku pro rodiče. Nepostradatelnou roli má také edukace jak v rodinném, tak školním prostředí.[4]

Externí nepublikované zdroje

Informace v tomto článku vychází také z přednášek a prezentací Mgr. Veroniky Šporclové, Ph.D. v povinném předmětu "Dětská klinická psychologie" na KPS FF UK.

Odkazy

Reference

  1. Duševní poruchy a poruchy chování. MKN 10.
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 DSM - 5 (2015). Diagnostický a statistický manuál duševních poruch. Praha: Testcentrum.
  3. 3,0 3,1 3,2 Říčan, P., Krejčířová, D. a kol. (1997). Dětská klinická psychologie. Praha: Grada.
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 Uhrová, T., & Roth, J. (2020). Neuropsychiatrie. Praha: Maxdorf Jessenius.
  5. Hort, V., Hrdlička, M., Koucorková, J, Malá, E. a kol. (2000). Dětská a dorostová psychiatrie. Praha: Portál.

Klíčová slova

Hyperkinetické poruchy, poruchy pozornosti.

Kategorie

Klinická psychologie a Psychologie zdraví.