Psychoterapie u dětí, dospívajících, a u klientů vyššího věku: Porovnání verzí

 
(Není zobrazeno 22 mezilehlých verzí od stejného uživatele.)
Řádek 1: Řádek 1:
 
==Obecné pojetí psychoterapie==
 
==Obecné pojetí psychoterapie==
'''Psychoterapie''' je vědní obor a aplikovaná vědní disciplína s multidisciplinárními přesahy – zasahuje do různých oblastí medicíny a psychologie. Obdobně jako většina ostatních klinických oborů, které se zabývají léčením onemocnění a poruch, má psychoterapie část obecnou a speciální.<ref name=":0">Kratochvíl, S. (2006). ''Základy psychoterapie''. Praha: Portál.</ref>
+
'''[[Psychoterapie]]''' je vědní obor a aplikovaná vědní disciplína s multidisciplinárními přesahy – zasahuje do různých oblastí medicíny a psychologie. Obdobně jako většina ostatních klinických oborů, které se zabývají léčením onemocnění a poruch, má psychoterapie část obecnou a speciální.<ref name=":0">Kratochvíl, S. (2006). ''Základy psychoterapie''. Praha: Portál.</ref>
  
 
*'''Obecná část''': Teorie, výzkumné metody a data psychoterapie (např. psychoanalytická teorie osobnosti,  filozofie M. Heideggera jako podklad daseinanalýzy atd.).
 
*'''Obecná část''': Teorie, výzkumné metody a data psychoterapie (např. psychoanalytická teorie osobnosti,  filozofie M. Heideggera jako podklad daseinanalýzy atd.).
Řádek 11: Řádek 11:
 
V současné době nemá psychoterapie jednotnou a obecně přijímanou teorii. Existuje celá řada psychoterapeutických systémů, které pracují s vlastní ucelenou teorií osobnosti, etiologií duševních poruch, obsahem a formou terapeutického procesu a metodami a technikami léčby a rozvoje klienta / pacienta. Mezi dominantní přístupy můžeme z didaktického hlediska řadit:<ref name=":0" />
 
V současné době nemá psychoterapie jednotnou a obecně přijímanou teorii. Existuje celá řada psychoterapeutických systémů, které pracují s vlastní ucelenou teorií osobnosti, etiologií duševních poruch, obsahem a formou terapeutického procesu a metodami a technikami léčby a rozvoje klienta / pacienta. Mezi dominantní přístupy můžeme z didaktického hlediska řadit:<ref name=":0" />
  
*'''Hlubinné přístupy''': mezi které řadíme např. ''klasickou psychoanalýzu'', ''Jungovu analytickou psychologii'' nebo ''Adlerovu individuální psychologii''. Hlavním předmětem zájmu těchto směrů jsou nevědomé obsahy, potřeby a motivy klienta, o kterých se předpokládá, že významně ovlivňují jeho způsoby chování a prožívání. Cílem těchto přístupů je zjednodušeně „proniknout k nevědomí“ a umožnit klientovi náhled na příčiny jeho obtíží.
+
*'''Hlubinné přístupy''': mezi které řadíme např. ''[[Psychoanalýza|klasickou psychoanalýzu]]'', ''[[Analytická psychologie|Jungovu analytickou psychologii]]'' nebo ''[[Individuální psychologie|Adlerovu individuální psychologii]]''. Hlavním předmětem zájmu těchto směrů jsou nevědomé obsahy, potřeby a motivy klienta, o kterých se předpokládá, že významně ovlivňují jeho způsoby chování a prožívání. Cílem těchto přístupů je zjednodušeně „proniknout k nevědomí“ a umožnit klientovi náhled na příčiny jeho obtíží.
*'''Dynamické a interpersonální přístupy''': historicky se vyvíjely především v reakci na psychoanalýzu a snahu o její revizi, doplnění a případné rozšíření. Respektují dynamické aspekty ve vývoji osobnosti, jak je nastínila klasická psychoanalýza, ale „více“ se zaměřuje na momentální situaci a vztahy klienta. Dynamická psychoterapie je také zpravidla kratší, méně časově náročná než u hlubinných přístupů.
+
*'''Dynamické a interpersonální přístupy''': historicky se vyvíjely především v reakci na psychoanalýzu a snahu o její revizi, doplnění a případné rozšíření. Respektují dynamické aspekty ve vývoji osobnosti, jak je nastínila klasická psychoanalýza, ale „více“ se zaměřuje na momentální situaci a vztahy klienta. Dynamická psychoterapie je také zpravidla kratší, méně časově náročná než u hlubinných přístupů. Viz [[Erich Fromm]], [[Karen Horney|Karen Horneyová]], [[Harry Stack Sullivan]] ad.
 
*'''Kognitivně-behaviorální přístupy''': vychází z původní behavioristické teorie o dominantním vlivu vnějších faktorů na způsoby chování a prožívání člověka. Původní radikální interpretace behaviorismu odmítaly existenci osobnosti jako takové (jde jen o sadu naučených zvyků) a nemožnost poznání intrapsychických pochodů. Obecnou představou kognitivě-behaviorálních přístupů je, že lze „přeučit“ klienta ve smyslu odstranění maladaptivních vzorců chování a jejich nahrazení účelnějšími a zdravějšími formami.
 
*'''Kognitivně-behaviorální přístupy''': vychází z původní behavioristické teorie o dominantním vlivu vnějších faktorů na způsoby chování a prožívání člověka. Původní radikální interpretace behaviorismu odmítaly existenci osobnosti jako takové (jde jen o sadu naučených zvyků) a nemožnost poznání intrapsychických pochodů. Obecnou představou kognitivě-behaviorálních přístupů je, že lze „přeučit“ klienta ve smyslu odstranění maladaptivních vzorců chování a jejich nahrazení účelnějšími a zdravějšími formami.
*'''Humanistické a existenciální přístupy''': mezi které řadíme ''logoterapii'', ''daseinanalýzu'' či ''na člověka orientovaný přístup C. Rogerse''. Spojuje je pozitivní orientace na klienta a jeho prožívání „tady a teď“, méně direktivní přístup a apriorní víra v zodpovědnost a schopnosti člověka.
+
*'''Humanistické a existenciální přístupy''': mezi které řadíme ''[[Logoterapie|logoterapii]]'', ''[[Daseinanalýza|daseinanalýzu]]'' či ''na člověka [[Humanistická psychologie|orientovaný přístup C. Rogerse]]''. Spojuje je pozitivní orientace na klienta a jeho prožívání „tady a teď“, méně direktivní přístup a apriorní víra v zodpovědnost a schopnosti člověka.
  
 
Pochopitelně ale existuje celá řada dalších přístupů (gestalt psychoterapie, bioenergetická analýza, biosyntéza, transpersonální psychoterapie, ...). Kromě toho v posledních dekádách '''sílí trend eklektismu a snahy o integraci terapeutického přístupu''' s přesvědčením, že je třeba určitou terapii „ušít na míru“ konkrétnímu klientovi (včetně využití různých technik a interpretačních rámců), spíše než se snažit o jeho přizpůsobení paradigmatu určitého směru. <ref name=":1" />
 
Pochopitelně ale existuje celá řada dalších přístupů (gestalt psychoterapie, bioenergetická analýza, biosyntéza, transpersonální psychoterapie, ...). Kromě toho v posledních dekádách '''sílí trend eklektismu a snahy o integraci terapeutického přístupu''' s přesvědčením, že je třeba určitou terapii „ušít na míru“ konkrétnímu klientovi (včetně využití různých technik a interpretačních rámců), spíše než se snažit o jeho přizpůsobení paradigmatu určitého směru. <ref name=":1" />
  
 
==Formy psychologické pomoci dětem==
 
==Formy psychologické pomoci dětem==
V rámci psychosociální péče o dítě rozlišujeme několik možných forem její podpory. '''Psychoterapie''', o které pojednává tento článek, je jednou z nich.  Psychoterapie u dítěte či dospívajícího může být indikována jako hlavní způsob "léčby", případně jako podpůrná a doplňková modalita (např. u somaticky nemocných dětí v průběhu léčby v nemocnici).<ref name=":0" /> Psychoterapie je specifickou léčebnou modalitou, která působí především svojí prožitkovou kvalitou, tj. svým významem pro pacienta.<ref name=":2" />
+
V rámci psychosociální péče o dítě rozlišujeme několik možných forem její podpory. '''[[Psychoterapie]]''', o které pojednává tento článek, je jednou z nich.  Psychoterapie u dítěte či dospívajícího může být indikována jako hlavní způsob "léčby", případně jako podpůrná a doplňková modalita (např. u somaticky nemocných dětí v průběhu léčby v nemocnici).<ref name=":0" /> Psychoterapie je specifickou léčebnou modalitou, která působí především svojí prožitkovou kvalitou, tj. svým významem pro pacienta. Základním a jedinečným předpokladem psychoterapie je '''vztah a proces''', jejichž cílem je '''vnitřní změna porušeného stavu u dítěte'''. Ke změnám dochází na úrovni '''osobnosti, organismu'''.  Psychoterapie předpokládá změnu '''narušených vnitřních struktur dítěte''', které brání jeho vývoji a adaptaci na vnější prostředí.<ref name=":2" />
  
Kromě psychoterapie se můžeme v práci s dětmi a dospívajícími setkat s '''klinickým psychologickým poradenstvím'''. Představuje zpravidla krátkodobou pomoc v rozsahu obvykle dvou až tří intenzivních rozhovorů s dítětem a s jemu nejbližšími dospělými. Psycholog v úloze poradce zkoumá příznaky a okolnosti poruchy nebo problému a poskytne tento druh intervence v případě, že bezradnost nebo neúspěšnost při vyrovnávání s životními obtížemi je důsledkem toho, že pro '''běžný aktuální či vývojový problém dítěte''' nebylo dosud nalezeno '''vhodné řešení''', lze jej však s odbornou pomocí objevit a uskutečnit.  
+
Kromě psychoterapie se můžeme v práci s dětmi a dospívajícími setkat s '''klinickým psychologickým poradenstvím'''. Představuje zpravidla krátkodobou pomoc v rozsahu obvykle dvou až tří intenzivních rozhovorů s dítětem a s jemu nejbližšími dospělými. Psycholog v úloze poradce zkoumá příznaky a okolnosti poruchy nebo problému a poskytne tento druh intervence v případě, že bezradnost nebo neúspěšnost při vyrovnávání s životními obtížemi je důsledkem toho, že pro '''běžný aktuální či vývojový problém dítěte''' nebylo dosud nalezeno '''vhodné řešení''', lze jej však s odbornou pomocí objevit a uskutečnit. Hlavním nástrojem je poskytování scházejících nebo opravování nesprávných informací zainteresovaných osob. Problematikou řešenou v rámci klinického psychologického poradenství mohou být například poruchy usínání či školních výkonů u jinak zdravých dětí. Dále sem lze zařadit zvládání reakcí dětí na akutní tělesné, duševní nebo sociální přetížení. U dospívajících se může týkat problematiky partnerských vztahů. '''Vlastní podstata problému nebývá v poruše organismu''', '''osobnosti''' '''nebo''' '''bezprostředního okolí dítěte'''. Problémy jsou často vyvolávány přechodnými konflikty v rodině, ve škole nebo vrstevnické skupině. Podmínkou úspěšného zásahu v rámci klinického psychologického poradenství je, aby samo prostředí dítěte bylo zdravé a za normálních okolností umožňovalo normální vývoj dítěte. <ref name=":2" />
 +
 
 +
'''Psychologické vedení''' (psychagogika) probíhá v dlouhodobém osobním vztahu dítěte, popřípadě i jeho rodiny, s odborníkem. Didakticky si lze psychologické vedení představit na stupni mezi poradenstvím a psychoterapií. Psychologické vedení se vedle akutních obtíží dítěte či dospívajícího zabývá i jeho dlouhodobým osobnostním vývojem a prospíváním. Hlavní podstatou takového vedení je '''kladný osobní vztah k dítěti a jeho přijetí'''. Cílem je podpora jeho zdravých tendencí a funkčních mechanismů v prostředí. Od psychoterapie se odlišuje svým zacílením na '''změny ve vnějším prostředí dítěte'''. Psychologické vedení předpokládá, že dítě je vnitřně natolik zdravé, že si dokáže z intenzivní zkušenosti s tímto novým vztahem samo vzít a zužitkovat to,  co pro svůj současný život potřebuje.  Odborník poskytující psychologické vedení se stává součástí vnějšího životního prostředí dítěte, je doplňujícím faktorem pro zprostředkování jeho zdravého vývoje.  Klasicky se uplatňuje u dětí s abnormním výchovným prostředím, které trvale nebylo schopné sytit jeho vývojové potřeby. Psychagog se stává "náhradním rodičem" a "starším kamarádem", který v intenzivním vztahu kultivuje dětské vývojové potřeby a schopnost adaptace. <ref name=":2" />   
  
 
<br />
 
<br />
Řádek 27: Řádek 29:
 
==Psychoterapie dětí a dospívajících==
 
==Psychoterapie dětí a dospívajících==
 
'''Psychoterapie dětí a dospívajících''' je specifická jak formou, tak obsahem. Tento fakt vychází z několika faktorů, které je třeba brát v práci s dětmi v potaz. V níže uvedených podkapitolách budou stručně představeny některé zásadní faktory ovlivňující psychoterapeutickou práci s dětmi a metody využívané při takové práci.
 
'''Psychoterapie dětí a dospívajících''' je specifická jak formou, tak obsahem. Tento fakt vychází z několika faktorů, které je třeba brát v práci s dětmi v potaz. V níže uvedených podkapitolách budou stručně představeny některé zásadní faktory ovlivňující psychoterapeutickou práci s dětmi a metody využívané při takové práci.
 +
 +
===Průběh psychoterapie u dětí===
 +
Schematicky má obdobný průběh jako u dospělých a postupně obsahuje:<ref name=":3" />
 +
 +
*Navázání '''terapeutického vztahu''' - terapeut dítěti dává porozumění, empaticky jej přijímá.
 +
*Bezpečné prostředí a terapeutovy zásahy přináší '''bezprostřední úlevu''' v těžkostech, které dítě zažívá. Dostává tak příležitost své problémy překonat.
 +
*'''Vlastní psychoterapeutická práce''' - může obsahovat dle povahy problému citové odreagování, korektivní citovou zkušenost, ovlivnění motivů, poskytnutí vhledů do povahy problémů, osvojení nových způsobů chování atd.
 +
*'''Intragrace''' dosažených terapeutických změn u dítěte do jeho běžného života. Zahrnuje postupné zvyšování nároků na uplatnění osvojených mechanismů v běžném životě.
 +
*'''Odpoutání''' dítěte od osoby terapeuta a jeho pomoci, jeho osamostnění k dalšímu životu již jen v běžných podmínkách jeho prostředí, i když terapeut zpravidla "zůstává po ruce" pro případ potřeby.
  
 
===Specifické faktory v práci s dětmi a dospívajícími===
 
===Specifické faktory v práci s dětmi a dospívajícími===
Řádek 33: Řádek 44:
 
'''Věk''' je důležitým působícím i prognostickým faktorem psychoterapie. Je víceméně hlavním vodítkem při posuzování stupně rozvoje, diferencovanosti, způsobů integrace a funkční zdatnosti dětského organismu a rozvíjející se osobnosti. Zrání a socializace jsou charakteristické obdobími růstu a osvojováním nových zkušeností, ale stejně tak „krizovými fázemi“ destabilizace. Je nutno pečlivě přihlížet k těmto kvalitativním a kvantitativním variacím vývoje a správně posoudit, jestli jsou určité výchylky v normě nebo zasahují do spektra patologie.<ref name=":2">Říčan, P., Krejčířová, D. a kol. (2006). ''Dětská klinická psychologie''. Praha: Grada Publishing. </ref>
 
'''Věk''' je důležitým působícím i prognostickým faktorem psychoterapie. Je víceméně hlavním vodítkem při posuzování stupně rozvoje, diferencovanosti, způsobů integrace a funkční zdatnosti dětského organismu a rozvíjející se osobnosti. Zrání a socializace jsou charakteristické obdobími růstu a osvojováním nových zkušeností, ale stejně tak „krizovými fázemi“ destabilizace. Je nutno pečlivě přihlížet k těmto kvalitativním a kvantitativním variacím vývoje a správně posoudit, jestli jsou určité výchylky v normě nebo zasahují do spektra patologie.<ref name=":2">Říčan, P., Krejčířová, D. a kol. (2006). ''Dětská klinická psychologie''. Praha: Grada Publishing. </ref>
  
Věk je hlavním vodítkem při indikaci psychoterapie samotné a volbě psychoterapeutických metod. Čím mladší dítě je, tím více je vydáno vlivu svého bezprostředního okolí a tím spíše narůstá '''vliv rodiny a důležitost její spolupráce''' v terapeutickém procesu – nehledě na to, jestli jsou obtíže dítěte primárně způsobeny individuálními obtížemi nebo porušeným stavem rodiny.<ref>Langmeier, J., Balcar, K., & Špitz, J. (2010). ''Dětská psychoterapie''. Praha: Portál. </ref>  
+
Věk je hlavním vodítkem při indikaci psychoterapie samotné a volbě psychoterapeutických metod. Čím mladší dítě je, tím více je vydáno vlivu svého bezprostředního okolí a tím spíše narůstá '''vliv rodiny a důležitost její spolupráce''' v terapeutickém procesu – nehledě na to, jestli jsou obtíže dítěte primárně způsobeny individuálními obtížemi nebo porušeným stavem rodiny.<ref name=":3">Langmeier, J., Balcar, K., & Špitz, J. (2010). ''Dětská psychoterapie''. Praha: Portál. </ref>
 +
 
 +
Věk v souvislosti s využitím vhodných metod a postupů v psychoterapii nastoluje důležitou otázku vhodné míry '''aktivity a direktivity''' terapeuta a také důležitost '''"vhledu"''' dítěte do problému s pochopením příčinných a historických souvislostí jeho obtíží. Obecně platí, že minimálně do 6 let věku je nejdůležitějším působícím faktorem nová citová a vztahová zkušenost dítěte v psychoterapeutickém vztahu. S rostoucím věkem narůstají potřeby charakteristické pro psychoterapii dospělých.<ref name=":3" />  
  
 
====2. Psychoterapeutické postupy a metody v práci s dětmi a dospívajícími====
 
====2. Psychoterapeutické postupy a metody v práci s dětmi a dospívajícími====
'''Volba metod''' reflektuje jak věk dítěte, tak jeho duševní vyzrálost. Tyto dva faktory spolu mohou především v určitých fázích vývoje významně korelovat. Psychoterapie dětí často vyžaduje více kreativní přístup (včetně zapojení více smyslových modalit pro udržení pozornosti dítěte), správně vyváženou míru empatie a direktivity. Především u menších dětí může být důležitým nástrojem terapie '''hra''' v nejrůznějších formách. U dospívajících se těžiště terapeutické práce zpravidla přesouvá k '''rozhovoru''', který může být zatížen přirozeným sklonem dospívajících k prohloubené introverzi, dočasnému negativismu vůči dospělým autoritám či vývojově plně adekvátním nejistotám při hledání vlastní identity. I s přihlédnutím k těmto okolnostem je důležité zvážit formu psychoterapie. Skupinová psychoterapie může být někdy vhodnou volbou při identifikaci dítěte s referenční skupinou a náhledu na problém bez přímého zásahu dospělé autority.   
+
'''Volba metod''' reflektuje jak věk dítěte, tak jeho duševní vyzrálost. Tyto dva faktory spolu mohou především v určitých fázích vývoje významně korelovat. Psychoterapie dětí často vyžaduje více kreativní přístup (včetně zapojení více smyslových modalit pro udržení pozornosti dítěte), správně vyváženou míru empatie a direktivity. Především u menších dětí může být důležitým nástrojem terapie '''hra''' v nejrůznějších formách. U dospívajících se těžiště terapeutické práce zpravidla přesouvá k '''rozhovoru''', který může být zatížen přirozeným sklonem dospívajících k prohloubené introverzi, dočasnému negativismu vůči dospělým autoritám či vývojově plně adekvátním nejistotám při hledání vlastní identity. I s přihlédnutím k těmto okolnostem je důležité zvážit formu psychoterapie. Skupinová psychoterapie může být někdy vhodnou volbou při identifikaci dítěte s referenční skupinou a náhledu na problém bez přímého zásahu dospělé autority.<ref name=":2" />  
 
{| class="wikitable"
 
{| class="wikitable"
 
|'''Věk  dítěte'''
 
|'''Věk  dítěte'''
Řádek 54: Řádek 67:
 
|}
 
|}
 
''Některé typické postupy vzhledem k věku dětských pacientů''. Převzato z Langmeier, Balcar & Špitz (2010).   
 
''Některé typické postupy vzhledem k věku dětských pacientů''. Převzato z Langmeier, Balcar & Špitz (2010).   
 +
 +
====3. Psychoterapeutický vztah s dětmi====
 +
Je namístě věnovat značnou pozornost také psychoterapeutickému '''strukturování vztahu terapeuta s dospělými - rodiči, event. jinými přímými vychovateli dítěte'''. I oni bývají zpravidla účastníky patologických vazeb a okolností, ve kterých nedošlo k optimálnímu vývoji zdraví dítěte. Navázání funkčního vztahu s důležitými dospělými dítěte je zásadním předpokladem pro správnou volbu psychoterapeutické modality a její indikace (individuální, rodinná).<ref name=":3" />
 +
 +
Terapeutický vztah s dítětem má specifické nároky na '''porozumění''' a '''komunikaci'''. Zejména v nižším věku je třeba předpokládat, že dítě komunikuje více jinými než řečovými kanály - více ukáže svými specifickými poruchovými příznaky, hrou či kresbou. Terapeut by měl svoji komunikaci přizpůsobit tak, aby byla srozumitelná a zároveň pro dítě přijatelná tak, aby pochopilo, že je bráno vážně a že mu terapeut doopravdy rozumí (tzn. řeč by neměla být dětinská, přehnaně zjednodušená a návodná). Z hlediska komunikace je také specifické to, že dítě není zpravidla iniciátorem psychoterapie - a může proto vzhledem k špatným zkušenostem s dospělými zaujímat k terapeutovi t'''rpný či rezignovaný postoj'''. Úkolem terapeuta je vytvořit přijímající, schvalující a empatické prostředí, aby dítě pochopilo, že je na jeho straně.<ref name=":3" />
 +
 +
'''V prostředí dítěte''' zvažujeme zejména větší závislost dítěte na okolí, především pak v rodinném prostředí. Dětská psychoterapie se neobejde bez utváření vztahu a terapeutického jednání s dospělými, případně institucí, která primárně psychoterapii iniciovala. Úspěšná psychoterapie vyžaduje kooperaci těchto zainteresovaných stran, ne jejich odpor a záměrné sabotování, které dítě může vnímat i jako "zradu" ze strany psychoterapeuta.<ref name=":3" />
 +
 +
===Prostředky psychoterapeutické činnosti s dětmi===
 +
 +
====1. Řízená stimulace jednotlivých funkcí====
 +
Spočívá v kvalitativně a kvantitativně vhodně dávkovaném '''podněcování''' nedostatečně nebo nesprávně se vyvíjejících psychických, psychosociálních a psychofyziologických funkcí dítěte. Podstatou je zde rozvíjení a napravování narušené funkce její soustavnou aktivací.<ref name=":2" />
 +
 +
V nejnižším věku (kojenecké, batolecí období) má velký význam '''stimulace tělesným kontaktem s osobami a věcmi'''. Obsahem takové stimulace může být mazlení, dotýkání se dítěte, jeho celkové pohybové a citové podněcování při činnostech jako je koupání, kojení nebo přebalování. Dále jde především o '''zvukovou stimulaci''' zpěvem či melodickou řečí. Stimulovány mohou být de facto jakékoliv funkce (citové, rozumových a volních funkcí, psychofyziologických funkcí). Tyto techniky se nacházejí na pomezí mezi psychoterapií a nápravnou pedagogikou. Optimální je součinnost více odborníků.<ref name=":3" />
 +
 +
====2. Hra====
 +
Od předškolního věku až po mladší školní věk dominuje v dětských činnostech hra jako nejoblíbenější prostředek kontaktu.<ref name=":3" /> Z terapeutického hlediska je hra nástrojem a možností k '''sebevyjádření''', '''odreagování''' a '''zmírnění citového napětí'''. Hra je specifická svou "skutečnostní kvalitou", je hmatatelným děním a vyjádřením, kterého nemusí být zejména malé děti schopné v myšlení a řeči. Hra může být nástrojem citové korekce traumatizující události, případně přípravou na praktické zvládání vnějších problémů. Zatímco některé směry dbají na roli psychoterapeuta coby průvodce a komentátora, který dítěti osvětluji jisté nevědomé aspekty hry, jiné přístupy vyzdvihují léčivý potenciál samotného procesu hraní, případně hry dítěte s terapeutem.<ref name=":3" />
 +
 +
====3. Cílená činnost====
 +
Je vhodná především mezi '''8. - 14. rokem'''. Spočívá v praktické činnosti s určitým vnějším cílem, jedná se tedy o činnost "úkolovou" či "instrumentální". Zatímco hra má pro dítě účel sama v sobě ("dobře si pohrát"), cílená činnost vyjadřuje již schopnost i potřebu staršího dítěte dospět vlastním úsilím k od počátku sledovanému výsledku. Žádoucí výsledek má zpravidla povahu objektivní, zisk z jeho dosažení bývá v psychoterapii spíše psychologický - nejčastěji je to zážitek zdaru, úspěchu, vlastní kompetence.<ref name=":3" /> Činnostní psychoterapie probíhá zpravidla v malých pracovních skupinkách chlapeckých či dívčích (s respektem k vývojověpsychologickým poznatkům o důležitosti stejnopohlavních skupin v tomto věku), výjimečně individuálně (např. u dětí izolovaných od vrstevníků z důvodu nemoci).<ref name=":3" />
 +
 +
====4. Rozhovor====
 +
Stává se dominantním psychoterapeutickým nástrojem '''u dospívajících klientů''', tedy průměrně ve věku '''13-14 let až 19'''.<ref name=":2" /> Dospívající dítě je v tomto věku již plně vybaveno schopností abstraktního myšlení, terapeutické možnosti rozhovoru se tak stávají omezeny pouze individuálními rozdíly v dovednosti vyjadřovat jazykem své myšlenky a pocity, případně také nabytými zkušenostmi, které by bylo možné reflektovat.  '''Dospívající se ocitá v obtížné situaci''' - není již dětsky naivní, ale zároveň nemá plnou svobodu v tom, zda se psychoterapie chce nebo nechce účastnit, jelikož byl přiveden z popudu rodiny či instituce. '''Silnou úzkost''' mohou u dospívajících vyvolávat i banální otázky jako:  "Co vás sem přivádí"?, protože to nemusí jistě vědět. Lépe je proto volit obecné, otevřené otázky, které dávají široký prostor v možnostech odpovědět - minimálně na začátku (např. "Vím, že jste měl nějaké problémy ve škole. Jaké to tam je?").
 +
 +
Na psychoterapeutovi závisí, aby dobře pracoval se '''zvláštnostmi rozhovoru v tomto věku''' - dítě se může cítit terapeutem převýšeno, ve vyšším věku může zaujímat postoj negativismu a neochoty sdílet své pocity a myšlenky s někým jiným. V případě skupinového či rodinného rozhovoru je zapotřebí i direktivně vymezovat prostor pro ty, kteří se vyjadřují méně, aby nebyli "převálcování" ostatními. <ref name=":2" /> Zcela zásadní je, aby se dospívající cítíl dobře, byl v něm vzbuzen zájem o psychoterapii, měl motivaci ke spolupráci a měl možnost zodpovědného vyjádření se k jejímu průběhu. Sám vlažný zájem, vyjádřený např. větou "Nebylo to tak hrozné, možná zase přijdu" již svědčí o tom, že dospívající byl zaujat.<ref name=":2" />
 +
 +
====5. Zásahy do prostředí dítěte====
 +
Závěrečným krokem psychoterapie v jakékoli formě je rozšíření zisků dítěte z terapeutické interakce do oblasti jeho normálního života (rodina, škola, vrstevníci, ...). Ačkoliv psychoterapie na tyto faktory působí především prostřednictvím dítěte a jeho vnitřní změny, je často nutná '''mobilizace podpůrných a omezení patogenních podmínek v běžném životním prostředí dítěte'''.<ref name=":2" /> K této mobilizaci může docházet jak na základě léčby - např. vhodným uzpůsobením režimu na psychiatrickém nebo somatickém oddělení, kde se dítě léčí, tak v jeho trvalém, přirozeném prostředí. K tomu může často sloužit zapojení tzv. '''pomocných terapeutů''', zkušenějších osob, které mají na dítě vliv v podobě psychologického vedení. Může jít také o nejrůznější formy dobrovolnictví s dětmi atp.<ref name=":2" />
 +
 +
===Individuální psychoterapie dětí a dospívajících===
 +
V rámci '''individuální psychoterapie''' (přímá práce psychoterapeut - dětský klient) se uplatňuje řada přístupů, jejichž volba závisí na potřebě dítěte přihlédnutím k jeho specifickým individuálním a vztahovým předpokladům, zdravotnímu stavu a životní situaci.<ref name=":3" />
 +
 +
'''Sugestivní postupy''' spočívají v přijetí určitého obrazu (o povaze vnějšího či vnitřního světa) dítětem '''bez kritického ověřování''', zda se s danou skutečností opravdu shoduje. Přijetí předpokladu je vyvoláváno "sugestivitou" psychoterapeuta a "sugestibilitou" klienta, která se mezi lidmi značně liší. Mezi sugestivní přístupy můžeme řadit nejrůznější formy imaginací, ale také hypnózu. Ta je kontraindikována u dětí mladších 3 let (nerozumí slovním podnětům), funkční metodou může být u funkčních a organických poruch, psychogenních poruch disociativního rázu či poruch citového prožívání (úzkost, reaktivní stavy zármutku či odporu).
 +
 +
'''Racionálně-terapeutické postupy''' (také označovány jako "kognitivní postupy") spočívají v korekci a rozvoji '''obrazů o světě a pravidel v něm''', které si dítě vytváří, tím, že se hledají a odstraňuji kognitivní "chyby". Zpravidla se ale u dětí a dospívajících pozornost věnuje i citovým a fyziologickým stavům, které jsou zejména v mladším věku hlavním poznávacím vodítkem.<ref name=":3" /> Typickým příkladem racionálně-terapeutického postupu je '''Racionálně emoční behaviorální terapie''' A. Ellise či technika '''Kognitivního sebeřízení'''.<ref name=":3" />
 +
 +
'''Emocionálně a motivačně-terapeutické postupy''' v psychoterapii dětí a dospívajících kladou důraz na motivační a citovou složku v dětském prožívání. Pozornost je upřena především ke vztahům, konfliktům a zatěžujícím situacím. Z tohoto okruhu vycházejí dynamicky orientované směry jako dětská psychoanalýza, významnou úlohu sehrává také nehodnotící a vřelý vztah k dítěti, aspekt porozumění a spolubytí.<ref name=":3" />
 +
 +
'''Hodnotově-terapeutické postupy''', zejména dětská logoterapie. Tyto přístupy se vyznačují aktivnější rolí psychoterapeuta ve smyslu nabízení podnětů ke zlepšení stavu klienta, ale zároveň je zdůrazňována jeho svoboda a odpovědnost za daný proces. Námětem takto orientované práce bývá existenciální frustrace, která může být u dětí zažívána jako pocit bezcennosti vlastního snažení, popřípadě i sebe samého.<ref name=":3" />
 +
 +
'''Behaviorálně-terapeutické postupy''', které jsou zaměřeny na korekci chování prostřednictvím nápodoby, vhledu, kladného zpevňování či protipodmiňování a dalších behaviorálních postupů.<ref name=":3" />
 +
 +
===Rodinná psychoterapie===
 +
Ústředním předpokladem '''rodinné terapie''' je,  že ve středu pozornosti nestojí jedinec, ale vždy celá rodina. Skutečným "pacientem" je tedy celá rodinná skupina se všemi svými zjevně narušenými i zdravými členy. Předpokládá se totiž - a v tom je základní princip rodinné terapie - že individuální poruchy dítěte nebo jiného člena rodiny úzce souvisejí se skupinovou dynamikou celé rodiny, ba dokonce že individuální symptomatika je ve své podstatě výrazem narušených interpersonálních vztahů v rodině. Terapeut má proto usilovat především o změnu těchto vztahů, aniž by se soustřeďoval vylučně na problémy samotného dítěte.<ref name=":3" />
 +
 +
Rodinná terapie má několik variant:<ref name=":3" />
 +
 +
*'''Společná rodinná terapie''': Psychoterapeut se schází současně se všemi spolu žijícími členy rodiny.
 +
*'''Souběžná rodinná terapie''': Psychoterapeut pracuje s jednotlivými členy rodiny zvlášť, popřípadě společná rodinná setkání prokládá setkáními individuálními.
 +
*'''Součinná rodinná terapie''': Více psychoterapeutů pracuje každý zvlášť s jiným členem rodiny a jsou ve vzájemném kontaktu.
 +
 +
Rodinná terapie je indikována tehdy, když zjevná porucha u některého člena rodiny nebo v některém rodinném vztahu či oblasti soužití je podmíněna celkovou skladbou a způsobem života rodiny. Rodina v takovém případě neplní dostatečně některou ze svých pro členy rodiny životně důležitých funkcí. Je nejčastěji krátkodobě orientována na několik setkání. Psychoterapeut zpravidla zaujímá aktivnější a direktivnější roli, má mj. funkci moderátora a zajišťuje, aby každý z účastníků dostal potřebný prostor. Rodinná terapie má nejrůznější formy (behaviorální, psychodynamická, ...).<ref name=":3" />
 +
 +
===Skupinová psychoterapie===
 +
Obvykle probíhá ve formátu setkání psychoterapeuta a 3 - 10 dětí se stejnou nebo podobnou klinickou či osobní zkušeností.<ref name=":2" /> Hlavním terapeutickým prostředkem skupinové psychoterapie jsou '''skupinové vztahy, skupinová dynamika a skupinové dění'''. Indikována bývá hlavně tehdy, kdy je jakýmkoliv způsoben narušena oblast '''interpersonálních styků dítěte''', přičemž práce ve skupině poskytuje klientovi korektivní rozumovou, citovou i vztahovou zkušenost zejména sdílením, oceněním či nesouhlasem ostatních členů skupiny.<ref name=":2" />
 +
 +
==Psychoterapie u klientů vyššího věku==
 +
Při úvahách o '''psychoterapii klientů vyššího věku''' je třeba stanovit, co se "vyšším věkem" myslí. Stáří lze definovat v klasickém pojetí '''chronologického věku''', kdy je ohraničeno věkem 60 - 65 let. Tento údaj je ale pouze orientační, jelikož například v rozvojových zemích je nižší naděje dožití a za starého může být považován i člověk, kterému je 50.<ref name=":4">Thorová, K. (2015). ''Vývojová psychologie''. Praha: Portál.</ref> Jinou možností je sledování '''změn v sociálních rolích''', které se pojí s ukončením aktivního rodičovství a odchodem do důchodu.
 +
 +
Stárnutí je spojeno s postupnými '''involučními procesy''' organismu. Stáří se pojí se '''snížením výkonnosti''', '''utlumením''' nebo '''ukončením pracovních aktivit'''. Životní styl člověka se tím nutně proměňuje a důležitou otázkou je jeho smysluplné redefinování. '''[[Erik Erikson]]''' ve svém stadiálním pojetí vnímá jako hlavní úkol stáří dosáhnout integrity přijetím svého života i s nedokonalostmi a chybami, jichž se člověk dopustil.<ref name=":4" />
 +
 +
Jisté je, že psychologická péče o starší klienty nabývá na naléhavosti s celkovým stárnutím populace. WHO odhadla, že mezi lety 1980 - 2015 se počet lidí starších 60 let zdvojnásobil, do roku 2050 má být takových lidí čtyřnásobek oproti dnešnímu stavu.<ref name=":4" />
 +
 +
===Negativní důsledky stáří===
 +
 +
*'''Kognitivní poruchy a demence''': patologické změny na podkladě neurodegenerativních onemocnění či cerebrovaskulárních změn postihují až 25 - 30 % osob starších 85 let.<ref name=":4" /> ''Alzheimerova choroba'', která obvykle nastupuje v 7. deceniu, má prevalenci 5 - 10% s prudkým nárůstem výskytu v ještě pozdějším věku. Tyto poruchy významně narušují nejen adaptivní fungování člověka a schopnost se o sebe postarat, ale zejména v úvodních stádiích mohou způsobovat závažné deprese a úzkosti, které souvisí s uvědomovanou ztrátou schopností a samostatnosti.<ref>DSM-5 (2015). ''Diagnostický a statistický manuál duševních poruch''. Praha: Testcentrum.</ref>
 +
*'''Deprese''': často nerozpoznaná, může se skrývat za nejrůznějšími somatickými stesky či častými návštěvami lékařů. Týká se odhadem 10 % seniorské populace. Deprese jsou vyvolávány neschopností vypořádat se s ukončením aktivního pracovního života, nudou, zdravotními problémy, nespavostí, pocitem bezvýznamnosti či osamocením. <ref name=":4" />
 +
*'''Riziko úrazů''': zvýšené riziko pádů a jiných úrazů, které jsou spojeny s křehčím fyzickým zdravím a aktivitou. Při zlomenině krčku umírá do roka až 20 % osob starších 65 let; více než polovina zraněných chodců je ve věku nad 70 let.
 +
*'''Alkoholismus''': rozvíjející se někdy na podkladě pocitově nezvládnutého přechodu do stáří a stárnutí jako takového. Odhadem 1-3% lidí v důchodovém věku trpí alkoholismem.<ref name=":4" />
 +
*'''Špatné zacházení, zneužití a domácí násilí''': jde o poměrně špatně prozkoumaný fenomén, ze kterého pravděpodobně vidíme pouze "špičku ledovce". Špatné zacházení či týrání (psychické i fyzické povahy) v nemocnicích, pobytových zařízeních či rodinách referovalo až 9% seniorů, ačkoliv skutečný rozsah neznáme.<ref name=":4" />
 +
*'''Ageismus''': neboli stereotypní postoje ke stáří, vidění seniorů jako slabých, nevýkonných a nekompetentních osob. Nadále prohlubuje jiné obtíže.<ref name=":4" />
 +
 +
===Specifika psychoterapie ve stáří===
 +
Psychoterapie je často u seniorů poprvé indikována v rámci léčby somatického onemocnění nebo při screeningu kognitivních funkcí v rámci lékařského vyšetření. Senioři se nejčastěji potkávají s krátkou a podpůrnou formou psychoterapie v zdravotnických zařízeních či v sociálních pobytových službách. Jde stále spíše o metodu v práci se seniory vedlejší (oproti rozvinutým postupům v rámci '''kognitivních tréninků''' či '''rehabilitací''').
 +
 +
Tématy, které se mohou v psychoterapii se seniory objevit, jsou '''osamění''', '''deprese''', '''komorbidity''', '''rodinné vztahy''', '''úmrtí blízké osoby''' (partner, kamarád) či '''spiritualita'''.<ref>Ragan, M., & Kane, C.F. (2010). Meaningful Lives: Elders in Treatment for Depression. ''Archives of Psychiatric Nursing'', ''24''(6), 408-417.</ref> Dalšími náměty bývá '''strach z onemocnění''', '''sexuální dysfunkce''' či '''doprovázení'''.<ref>Valentová, V. (2018). ''Specificka psychoterapie u seniorů''.</ref>
 +
 +
Psychoterapie musí proto respektovat možnosti klienta (kognitivní, fyzické), ale přitom jej respektovat jako rovnoprávného partnera se závažnými tématy a relevantními obavami. Vedle klasických psychoterapeutických postupů (s těžištěm v rozhovoru, nehodnotícím přijetí) se jako efektivní mohou ukazovat metody '''reminiscenční terapie''', která spočívá v aktivním vzpomínání klienta na svůj život (formou autobiografického dopisu, vyprávění či popisování vlastních osobních věcí), a to formou individuální či skupinovou.<ref name=":4" /> Užitečně se také jeví postupy '''cílené činnosti''' či '''stimulace jednotlivých funkcí.'''<ref name=":4" />
  
 
==Externí nepublikované zdroje==
 
==Externí nepublikované zdroje==
Řádek 62: Řádek 153:
 
===Reference===
 
===Reference===
 
<references />
 
<references />
 +
 +
===Další doporučená literatura===
 +
Janáčková, L. (2007). ''Bolest a její zvládání''. Praha: Portál.
 +
 +
Piaget, J., & Inhelderová, B. (2010). ''Psychologie dítěte''. Praha: Portál.
 +
 +
Regnault, M. (2011). ''Alzheimerova choroba''. Praha: Portál.
 +
 +
Valenta, M., Humpolíček, P. a kol. (2017). ''Hra v terapii''. Praha: Portál. 
 +
 +
===Odkazy na související články===
 +
[[Hyperkinetické poruchy|Hyperkinetické poruchy.]]
 +
 +
[[Mentální retardace]].
 +
 +
[[Neurovývojové poruchy]].
 +
 +
===Klíčová slova===
 +
Psychoterapie, děti, dospívající, senioři, stáří.
 +
 +
===Kategorie===
 +
Klinická psychologie a Psychologie zdraví

Aktuální verze z 24. 5. 2020, 08:39

Obecné pojetí psychoterapie

Psychoterapie je vědní obor a aplikovaná vědní disciplína s multidisciplinárními přesahy – zasahuje do různých oblastí medicíny a psychologie. Obdobně jako většina ostatních klinických oborů, které se zabývají léčením onemocnění a poruch, má psychoterapie část obecnou a speciální.[1]

  • Obecná část: Teorie, výzkumné metody a data psychoterapie (např. psychoanalytická teorie osobnosti, filozofie M. Heideggera jako podklad daseinanalýzy atd.).
  • Speciální část: Aplikace poznatků obecné části na konkrétní problematiku specifických poruch (terapie generalizované úzkostné poruchy, terapie deprese, ...).

Psychoterapii lze chápat jako léčebnou činnost, při níž psychoterapeut využívá své osobnosti a svých dovedností (vedení rozhovoru, utváření terapeutického vztahu, vhodné využívání terapeutických technik) k tomu, aby u klienta došlo k žádoucí změně směrem k uspokojivějšímu prožívání a chování. Jde o zvláštní formu lidského setkávání mezi psychoterapeutem, který pomoc nabízí, a klientem, který ji vyhledává. [2]

Psychoterapie může mít formu individuální (setkání terapeut/klient), skupinovou (setkání terapeut/více klientů), párovou (setkání terapeut/pár) nebo rodinnou (setkání terapeut/rodina). Indikována bývá buď na bázi dobrovolnosti a snahy člověka o určité změny nebo seberozvoj v životě, eventuálně může být součástí léčby somatického či psychiatrického onemocnění jako podpůrný a korektivní faktor. [1]

V současné době nemá psychoterapie jednotnou a obecně přijímanou teorii. Existuje celá řada psychoterapeutických systémů, které pracují s vlastní ucelenou teorií osobnosti, etiologií duševních poruch, obsahem a formou terapeutického procesu a metodami a technikami léčby a rozvoje klienta / pacienta. Mezi dominantní přístupy můžeme z didaktického hlediska řadit:[1]

  • Hlubinné přístupy: mezi které řadíme např. klasickou psychoanalýzu, Jungovu analytickou psychologii nebo Adlerovu individuální psychologii. Hlavním předmětem zájmu těchto směrů jsou nevědomé obsahy, potřeby a motivy klienta, o kterých se předpokládá, že významně ovlivňují jeho způsoby chování a prožívání. Cílem těchto přístupů je zjednodušeně „proniknout k nevědomí“ a umožnit klientovi náhled na příčiny jeho obtíží.
  • Dynamické a interpersonální přístupy: historicky se vyvíjely především v reakci na psychoanalýzu a snahu o její revizi, doplnění a případné rozšíření. Respektují dynamické aspekty ve vývoji osobnosti, jak je nastínila klasická psychoanalýza, ale „více“ se zaměřuje na momentální situaci a vztahy klienta. Dynamická psychoterapie je také zpravidla kratší, méně časově náročná než u hlubinných přístupů. Viz Erich Fromm, Karen Horneyová, Harry Stack Sullivan ad.
  • Kognitivně-behaviorální přístupy: vychází z původní behavioristické teorie o dominantním vlivu vnějších faktorů na způsoby chování a prožívání člověka. Původní radikální interpretace behaviorismu odmítaly existenci osobnosti jako takové (jde jen o sadu naučených zvyků) a nemožnost poznání intrapsychických pochodů. Obecnou představou kognitivě-behaviorálních přístupů je, že lze „přeučit“ klienta ve smyslu odstranění maladaptivních vzorců chování a jejich nahrazení účelnějšími a zdravějšími formami.
  • Humanistické a existenciální přístupy: mezi které řadíme logoterapii, daseinanalýzu či na člověka orientovaný přístup C. Rogerse. Spojuje je pozitivní orientace na klienta a jeho prožívání „tady a teď“, méně direktivní přístup a apriorní víra v zodpovědnost a schopnosti člověka.

Pochopitelně ale existuje celá řada dalších přístupů (gestalt psychoterapie, bioenergetická analýza, biosyntéza, transpersonální psychoterapie, ...). Kromě toho v posledních dekádách sílí trend eklektismu a snahy o integraci terapeutického přístupu s přesvědčením, že je třeba určitou terapii „ušít na míru“ konkrétnímu klientovi (včetně využití různých technik a interpretačních rámců), spíše než se snažit o jeho přizpůsobení paradigmatu určitého směru. [2]

Formy psychologické pomoci dětem

V rámci psychosociální péče o dítě rozlišujeme několik možných forem její podpory. Psychoterapie, o které pojednává tento článek, je jednou z nich. Psychoterapie u dítěte či dospívajícího může být indikována jako hlavní způsob "léčby", případně jako podpůrná a doplňková modalita (např. u somaticky nemocných dětí v průběhu léčby v nemocnici).[1] Psychoterapie je specifickou léčebnou modalitou, která působí především svojí prožitkovou kvalitou, tj. svým významem pro pacienta. Základním a jedinečným předpokladem psychoterapie je vztah a proces, jejichž cílem je vnitřní změna porušeného stavu u dítěte. Ke změnám dochází na úrovni osobnosti, organismu. Psychoterapie předpokládá změnu narušených vnitřních struktur dítěte, které brání jeho vývoji a adaptaci na vnější prostředí.[3]

Kromě psychoterapie se můžeme v práci s dětmi a dospívajícími setkat s klinickým psychologickým poradenstvím. Představuje zpravidla krátkodobou pomoc v rozsahu obvykle dvou až tří intenzivních rozhovorů s dítětem a s jemu nejbližšími dospělými. Psycholog v úloze poradce zkoumá příznaky a okolnosti poruchy nebo problému a poskytne tento druh intervence v případě, že bezradnost nebo neúspěšnost při vyrovnávání s životními obtížemi je důsledkem toho, že pro běžný aktuální či vývojový problém dítěte nebylo dosud nalezeno vhodné řešení, lze jej však s odbornou pomocí objevit a uskutečnit. Hlavním nástrojem je poskytování scházejících nebo opravování nesprávných informací zainteresovaných osob. Problematikou řešenou v rámci klinického psychologického poradenství mohou být například poruchy usínání či školních výkonů u jinak zdravých dětí. Dále sem lze zařadit zvládání reakcí dětí na akutní tělesné, duševní nebo sociální přetížení. U dospívajících se může týkat problematiky partnerských vztahů. Vlastní podstata problému nebývá v poruše organismu, osobnosti nebo bezprostředního okolí dítěte. Problémy jsou často vyvolávány přechodnými konflikty v rodině, ve škole nebo vrstevnické skupině. Podmínkou úspěšného zásahu v rámci klinického psychologického poradenství je, aby samo prostředí dítěte bylo zdravé a za normálních okolností umožňovalo normální vývoj dítěte. [3]

Psychologické vedení (psychagogika) probíhá v dlouhodobém osobním vztahu dítěte, popřípadě i jeho rodiny, s odborníkem. Didakticky si lze psychologické vedení představit na stupni mezi poradenstvím a psychoterapií. Psychologické vedení se vedle akutních obtíží dítěte či dospívajícího zabývá i jeho dlouhodobým osobnostním vývojem a prospíváním. Hlavní podstatou takového vedení je kladný osobní vztah k dítěti a jeho přijetí. Cílem je podpora jeho zdravých tendencí a funkčních mechanismů v prostředí. Od psychoterapie se odlišuje svým zacílením na změny ve vnějším prostředí dítěte. Psychologické vedení předpokládá, že dítě je vnitřně natolik zdravé, že si dokáže z intenzivní zkušenosti s tímto novým vztahem samo vzít a zužitkovat to, co pro svůj současný život potřebuje. Odborník poskytující psychologické vedení se stává součástí vnějšího životního prostředí dítěte, je doplňujícím faktorem pro zprostředkování jeho zdravého vývoje. Klasicky se uplatňuje u dětí s abnormním výchovným prostředím, které trvale nebylo schopné sytit jeho vývojové potřeby. Psychagog se stává "náhradním rodičem" a "starším kamarádem", který v intenzivním vztahu kultivuje dětské vývojové potřeby a schopnost adaptace. [3]


Psychoterapie dětí a dospívajících

Psychoterapie dětí a dospívajících je specifická jak formou, tak obsahem. Tento fakt vychází z několika faktorů, které je třeba brát v práci s dětmi v potaz. V níže uvedených podkapitolách budou stručně představeny některé zásadní faktory ovlivňující psychoterapeutickou práci s dětmi a metody využívané při takové práci.

Průběh psychoterapie u dětí

Schematicky má obdobný průběh jako u dospělých a postupně obsahuje:[4]

  • Navázání terapeutického vztahu - terapeut dítěti dává porozumění, empaticky jej přijímá.
  • Bezpečné prostředí a terapeutovy zásahy přináší bezprostřední úlevu v těžkostech, které dítě zažívá. Dostává tak příležitost své problémy překonat.
  • Vlastní psychoterapeutická práce - může obsahovat dle povahy problému citové odreagování, korektivní citovou zkušenost, ovlivnění motivů, poskytnutí vhledů do povahy problémů, osvojení nových způsobů chování atd.
  • Intragrace dosažených terapeutických změn u dítěte do jeho běžného života. Zahrnuje postupné zvyšování nároků na uplatnění osvojených mechanismů v běžném životě.
  • Odpoutání dítěte od osoby terapeuta a jeho pomoci, jeho osamostnění k dalšímu životu již jen v běžných podmínkách jeho prostředí, i když terapeut zpravidla "zůstává po ruce" pro případ potřeby.

Specifické faktory v práci s dětmi a dospívajícími

1. Věk

Věk je důležitým působícím i prognostickým faktorem psychoterapie. Je víceméně hlavním vodítkem při posuzování stupně rozvoje, diferencovanosti, způsobů integrace a funkční zdatnosti dětského organismu a rozvíjející se osobnosti. Zrání a socializace jsou charakteristické obdobími růstu a osvojováním nových zkušeností, ale stejně tak „krizovými fázemi“ destabilizace. Je nutno pečlivě přihlížet k těmto kvalitativním a kvantitativním variacím vývoje a správně posoudit, jestli jsou určité výchylky v normě nebo zasahují do spektra patologie.[3]

Věk je hlavním vodítkem při indikaci psychoterapie samotné a volbě psychoterapeutických metod. Čím mladší dítě je, tím více je vydáno vlivu svého bezprostředního okolí a tím spíše narůstá vliv rodiny a důležitost její spolupráce v terapeutickém procesu – nehledě na to, jestli jsou obtíže dítěte primárně způsobeny individuálními obtížemi nebo porušeným stavem rodiny.[4]

Věk v souvislosti s využitím vhodných metod a postupů v psychoterapii nastoluje důležitou otázku vhodné míry aktivity a direktivity terapeuta a také důležitost "vhledu" dítěte do problému s pochopením příčinných a historických souvislostí jeho obtíží. Obecně platí, že minimálně do 6 let věku je nejdůležitějším působícím faktorem nová citová a vztahová zkušenost dítěte v psychoterapeutickém vztahu. S rostoucím věkem narůstají potřeby charakteristické pro psychoterapii dospělých.[4]

2. Psychoterapeutické postupy a metody v práci s dětmi a dospívajícími

Volba metod reflektuje jak věk dítěte, tak jeho duševní vyzrálost. Tyto dva faktory spolu mohou především v určitých fázích vývoje významně korelovat. Psychoterapie dětí často vyžaduje více kreativní přístup (včetně zapojení více smyslových modalit pro udržení pozornosti dítěte), správně vyváženou míru empatie a direktivity. Především u menších dětí může být důležitým nástrojem terapie hra v nejrůznějších formách. U dospívajících se těžiště terapeutické práce zpravidla přesouvá k rozhovoru, který může být zatížen přirozeným sklonem dospívajících k prohloubené introverzi, dočasnému negativismu vůči dospělým autoritám či vývojově plně adekvátním nejistotám při hledání vlastní identity. I s přihlédnutím k těmto okolnostem je důležité zvážit formu psychoterapie. Skupinová psychoterapie může být někdy vhodnou volbou při identifikaci dítěte s referenční skupinou a náhledu na problém bez přímého zásahu dospělé autority.[3]

Věk dítěte Obvyklé postupy nápravy
Kojenci a batolata Výcvik matek v citlivější a podnětnější rodičovské péči; terapeutická péče v batolecích skupinách
Předškolní děti Výcvik rodičů v rozvíjení žádoucího dětského chování, herní terapie; předškolní skupinové výchovné či terapeutické programy
Základní škola Vhledově zaměřená či na osobu soustředěná terapie; individuální nebo skupinová behaviorální terapie; systémová, behaviorální nebo rodinná terapie; pěstounská nebo institucionální péče
Dospívající Skupinová psychoterapie různého druhu, rodinná terapie, individuální psychoterapie; pěstounská nebo institucionální péče

Některé typické postupy vzhledem k věku dětských pacientů. Převzato z Langmeier, Balcar & Špitz (2010).

3. Psychoterapeutický vztah s dětmi

Je namístě věnovat značnou pozornost také psychoterapeutickému strukturování vztahu terapeuta s dospělými - rodiči, event. jinými přímými vychovateli dítěte. I oni bývají zpravidla účastníky patologických vazeb a okolností, ve kterých nedošlo k optimálnímu vývoji zdraví dítěte. Navázání funkčního vztahu s důležitými dospělými dítěte je zásadním předpokladem pro správnou volbu psychoterapeutické modality a její indikace (individuální, rodinná).[4]

Terapeutický vztah s dítětem má specifické nároky na porozumění a komunikaci. Zejména v nižším věku je třeba předpokládat, že dítě komunikuje více jinými než řečovými kanály - více ukáže svými specifickými poruchovými příznaky, hrou či kresbou. Terapeut by měl svoji komunikaci přizpůsobit tak, aby byla srozumitelná a zároveň pro dítě přijatelná tak, aby pochopilo, že je bráno vážně a že mu terapeut doopravdy rozumí (tzn. řeč by neměla být dětinská, přehnaně zjednodušená a návodná). Z hlediska komunikace je také specifické to, že dítě není zpravidla iniciátorem psychoterapie - a může proto vzhledem k špatným zkušenostem s dospělými zaujímat k terapeutovi trpný či rezignovaný postoj. Úkolem terapeuta je vytvořit přijímající, schvalující a empatické prostředí, aby dítě pochopilo, že je na jeho straně.[4]

V prostředí dítěte zvažujeme zejména větší závislost dítěte na okolí, především pak v rodinném prostředí. Dětská psychoterapie se neobejde bez utváření vztahu a terapeutického jednání s dospělými, případně institucí, která primárně psychoterapii iniciovala. Úspěšná psychoterapie vyžaduje kooperaci těchto zainteresovaných stran, ne jejich odpor a záměrné sabotování, které dítě může vnímat i jako "zradu" ze strany psychoterapeuta.[4]

Prostředky psychoterapeutické činnosti s dětmi

1. Řízená stimulace jednotlivých funkcí

Spočívá v kvalitativně a kvantitativně vhodně dávkovaném podněcování nedostatečně nebo nesprávně se vyvíjejících psychických, psychosociálních a psychofyziologických funkcí dítěte. Podstatou je zde rozvíjení a napravování narušené funkce její soustavnou aktivací.[3]

V nejnižším věku (kojenecké, batolecí období) má velký význam stimulace tělesným kontaktem s osobami a věcmi. Obsahem takové stimulace může být mazlení, dotýkání se dítěte, jeho celkové pohybové a citové podněcování při činnostech jako je koupání, kojení nebo přebalování. Dále jde především o zvukovou stimulaci zpěvem či melodickou řečí. Stimulovány mohou být de facto jakékoliv funkce (citové, rozumových a volních funkcí, psychofyziologických funkcí). Tyto techniky se nacházejí na pomezí mezi psychoterapií a nápravnou pedagogikou. Optimální je součinnost více odborníků.[4]

2. Hra

Od předškolního věku až po mladší školní věk dominuje v dětských činnostech hra jako nejoblíbenější prostředek kontaktu.[4] Z terapeutického hlediska je hra nástrojem a možností k sebevyjádření, odreagování a zmírnění citového napětí. Hra je specifická svou "skutečnostní kvalitou", je hmatatelným děním a vyjádřením, kterého nemusí být zejména malé děti schopné v myšlení a řeči. Hra může být nástrojem citové korekce traumatizující události, případně přípravou na praktické zvládání vnějších problémů. Zatímco některé směry dbají na roli psychoterapeuta coby průvodce a komentátora, který dítěti osvětluji jisté nevědomé aspekty hry, jiné přístupy vyzdvihují léčivý potenciál samotného procesu hraní, případně hry dítěte s terapeutem.[4]

3. Cílená činnost

Je vhodná především mezi 8. - 14. rokem. Spočívá v praktické činnosti s určitým vnějším cílem, jedná se tedy o činnost "úkolovou" či "instrumentální". Zatímco hra má pro dítě účel sama v sobě ("dobře si pohrát"), cílená činnost vyjadřuje již schopnost i potřebu staršího dítěte dospět vlastním úsilím k od počátku sledovanému výsledku. Žádoucí výsledek má zpravidla povahu objektivní, zisk z jeho dosažení bývá v psychoterapii spíše psychologický - nejčastěji je to zážitek zdaru, úspěchu, vlastní kompetence.[4] Činnostní psychoterapie probíhá zpravidla v malých pracovních skupinkách chlapeckých či dívčích (s respektem k vývojověpsychologickým poznatkům o důležitosti stejnopohlavních skupin v tomto věku), výjimečně individuálně (např. u dětí izolovaných od vrstevníků z důvodu nemoci).[4]

4. Rozhovor

Stává se dominantním psychoterapeutickým nástrojem u dospívajících klientů, tedy průměrně ve věku 13-14 let až 19.[3] Dospívající dítě je v tomto věku již plně vybaveno schopností abstraktního myšlení, terapeutické možnosti rozhovoru se tak stávají omezeny pouze individuálními rozdíly v dovednosti vyjadřovat jazykem své myšlenky a pocity, případně také nabytými zkušenostmi, které by bylo možné reflektovat. Dospívající se ocitá v obtížné situaci - není již dětsky naivní, ale zároveň nemá plnou svobodu v tom, zda se psychoterapie chce nebo nechce účastnit, jelikož byl přiveden z popudu rodiny či instituce. Silnou úzkost mohou u dospívajících vyvolávat i banální otázky jako: "Co vás sem přivádí"?, protože to nemusí jistě vědět. Lépe je proto volit obecné, otevřené otázky, které dávají široký prostor v možnostech odpovědět - minimálně na začátku (např. "Vím, že jste měl nějaké problémy ve škole. Jaké to tam je?").

Na psychoterapeutovi závisí, aby dobře pracoval se zvláštnostmi rozhovoru v tomto věku - dítě se může cítit terapeutem převýšeno, ve vyšším věku může zaujímat postoj negativismu a neochoty sdílet své pocity a myšlenky s někým jiným. V případě skupinového či rodinného rozhovoru je zapotřebí i direktivně vymezovat prostor pro ty, kteří se vyjadřují méně, aby nebyli "převálcování" ostatními. [3] Zcela zásadní je, aby se dospívající cítíl dobře, byl v něm vzbuzen zájem o psychoterapii, měl motivaci ke spolupráci a měl možnost zodpovědného vyjádření se k jejímu průběhu. Sám vlažný zájem, vyjádřený např. větou "Nebylo to tak hrozné, možná zase přijdu" již svědčí o tom, že dospívající byl zaujat.[3]

5. Zásahy do prostředí dítěte

Závěrečným krokem psychoterapie v jakékoli formě je rozšíření zisků dítěte z terapeutické interakce do oblasti jeho normálního života (rodina, škola, vrstevníci, ...). Ačkoliv psychoterapie na tyto faktory působí především prostřednictvím dítěte a jeho vnitřní změny, je často nutná mobilizace podpůrných a omezení patogenních podmínek v běžném životním prostředí dítěte.[3] K této mobilizaci může docházet jak na základě léčby - např. vhodným uzpůsobením režimu na psychiatrickém nebo somatickém oddělení, kde se dítě léčí, tak v jeho trvalém, přirozeném prostředí. K tomu může často sloužit zapojení tzv. pomocných terapeutů, zkušenějších osob, které mají na dítě vliv v podobě psychologického vedení. Může jít také o nejrůznější formy dobrovolnictví s dětmi atp.[3]

Individuální psychoterapie dětí a dospívajících

V rámci individuální psychoterapie (přímá práce psychoterapeut - dětský klient) se uplatňuje řada přístupů, jejichž volba závisí na potřebě dítěte přihlédnutím k jeho specifickým individuálním a vztahovým předpokladům, zdravotnímu stavu a životní situaci.[4]

Sugestivní postupy spočívají v přijetí určitého obrazu (o povaze vnějšího či vnitřního světa) dítětem bez kritického ověřování, zda se s danou skutečností opravdu shoduje. Přijetí předpokladu je vyvoláváno "sugestivitou" psychoterapeuta a "sugestibilitou" klienta, která se mezi lidmi značně liší. Mezi sugestivní přístupy můžeme řadit nejrůznější formy imaginací, ale také hypnózu. Ta je kontraindikována u dětí mladších 3 let (nerozumí slovním podnětům), funkční metodou může být u funkčních a organických poruch, psychogenních poruch disociativního rázu či poruch citového prožívání (úzkost, reaktivní stavy zármutku či odporu).

Racionálně-terapeutické postupy (také označovány jako "kognitivní postupy") spočívají v korekci a rozvoji obrazů o světě a pravidel v něm, které si dítě vytváří, tím, že se hledají a odstraňuji kognitivní "chyby". Zpravidla se ale u dětí a dospívajících pozornost věnuje i citovým a fyziologickým stavům, které jsou zejména v mladším věku hlavním poznávacím vodítkem.[4] Typickým příkladem racionálně-terapeutického postupu je Racionálně emoční behaviorální terapie A. Ellise či technika Kognitivního sebeřízení.[4]

Emocionálně a motivačně-terapeutické postupy v psychoterapii dětí a dospívajících kladou důraz na motivační a citovou složku v dětském prožívání. Pozornost je upřena především ke vztahům, konfliktům a zatěžujícím situacím. Z tohoto okruhu vycházejí dynamicky orientované směry jako dětská psychoanalýza, významnou úlohu sehrává také nehodnotící a vřelý vztah k dítěti, aspekt porozumění a spolubytí.[4]

Hodnotově-terapeutické postupy, zejména dětská logoterapie. Tyto přístupy se vyznačují aktivnější rolí psychoterapeuta ve smyslu nabízení podnětů ke zlepšení stavu klienta, ale zároveň je zdůrazňována jeho svoboda a odpovědnost za daný proces. Námětem takto orientované práce bývá existenciální frustrace, která může být u dětí zažívána jako pocit bezcennosti vlastního snažení, popřípadě i sebe samého.[4]

Behaviorálně-terapeutické postupy, které jsou zaměřeny na korekci chování prostřednictvím nápodoby, vhledu, kladného zpevňování či protipodmiňování a dalších behaviorálních postupů.[4]

Rodinná psychoterapie

Ústředním předpokladem rodinné terapie je, že ve středu pozornosti nestojí jedinec, ale vždy celá rodina. Skutečným "pacientem" je tedy celá rodinná skupina se všemi svými zjevně narušenými i zdravými členy. Předpokládá se totiž - a v tom je základní princip rodinné terapie - že individuální poruchy dítěte nebo jiného člena rodiny úzce souvisejí se skupinovou dynamikou celé rodiny, ba dokonce že individuální symptomatika je ve své podstatě výrazem narušených interpersonálních vztahů v rodině. Terapeut má proto usilovat především o změnu těchto vztahů, aniž by se soustřeďoval vylučně na problémy samotného dítěte.[4]

Rodinná terapie má několik variant:[4]

  • Společná rodinná terapie: Psychoterapeut se schází současně se všemi spolu žijícími členy rodiny.
  • Souběžná rodinná terapie: Psychoterapeut pracuje s jednotlivými členy rodiny zvlášť, popřípadě společná rodinná setkání prokládá setkáními individuálními.
  • Součinná rodinná terapie: Více psychoterapeutů pracuje každý zvlášť s jiným členem rodiny a jsou ve vzájemném kontaktu.

Rodinná terapie je indikována tehdy, když zjevná porucha u některého člena rodiny nebo v některém rodinném vztahu či oblasti soužití je podmíněna celkovou skladbou a způsobem života rodiny. Rodina v takovém případě neplní dostatečně některou ze svých pro členy rodiny životně důležitých funkcí. Je nejčastěji krátkodobě orientována na několik setkání. Psychoterapeut zpravidla zaujímá aktivnější a direktivnější roli, má mj. funkci moderátora a zajišťuje, aby každý z účastníků dostal potřebný prostor. Rodinná terapie má nejrůznější formy (behaviorální, psychodynamická, ...).[4]

Skupinová psychoterapie

Obvykle probíhá ve formátu setkání psychoterapeuta a 3 - 10 dětí se stejnou nebo podobnou klinickou či osobní zkušeností.[3] Hlavním terapeutickým prostředkem skupinové psychoterapie jsou skupinové vztahy, skupinová dynamika a skupinové dění. Indikována bývá hlavně tehdy, kdy je jakýmkoliv způsoben narušena oblast interpersonálních styků dítěte, přičemž práce ve skupině poskytuje klientovi korektivní rozumovou, citovou i vztahovou zkušenost zejména sdílením, oceněním či nesouhlasem ostatních členů skupiny.[3]

Psychoterapie u klientů vyššího věku

Při úvahách o psychoterapii klientů vyššího věku je třeba stanovit, co se "vyšším věkem" myslí. Stáří lze definovat v klasickém pojetí chronologického věku, kdy je ohraničeno věkem 60 - 65 let. Tento údaj je ale pouze orientační, jelikož například v rozvojových zemích je nižší naděje dožití a za starého může být považován i člověk, kterému je 50.[5] Jinou možností je sledování změn v sociálních rolích, které se pojí s ukončením aktivního rodičovství a odchodem do důchodu.

Stárnutí je spojeno s postupnými involučními procesy organismu. Stáří se pojí se snížením výkonnosti, utlumením nebo ukončením pracovních aktivit. Životní styl člověka se tím nutně proměňuje a důležitou otázkou je jeho smysluplné redefinování. Erik Erikson ve svém stadiálním pojetí vnímá jako hlavní úkol stáří dosáhnout integrity přijetím svého života i s nedokonalostmi a chybami, jichž se člověk dopustil.[5]

Jisté je, že psychologická péče o starší klienty nabývá na naléhavosti s celkovým stárnutím populace. WHO odhadla, že mezi lety 1980 - 2015 se počet lidí starších 60 let zdvojnásobil, do roku 2050 má být takových lidí čtyřnásobek oproti dnešnímu stavu.[5]

Negativní důsledky stáří

  • Kognitivní poruchy a demence: patologické změny na podkladě neurodegenerativních onemocnění či cerebrovaskulárních změn postihují až 25 - 30 % osob starších 85 let.[5] Alzheimerova choroba, která obvykle nastupuje v 7. deceniu, má prevalenci 5 - 10% s prudkým nárůstem výskytu v ještě pozdějším věku. Tyto poruchy významně narušují nejen adaptivní fungování člověka a schopnost se o sebe postarat, ale zejména v úvodních stádiích mohou způsobovat závažné deprese a úzkosti, které souvisí s uvědomovanou ztrátou schopností a samostatnosti.[6]
  • Deprese: často nerozpoznaná, může se skrývat za nejrůznějšími somatickými stesky či častými návštěvami lékařů. Týká se odhadem 10 % seniorské populace. Deprese jsou vyvolávány neschopností vypořádat se s ukončením aktivního pracovního života, nudou, zdravotními problémy, nespavostí, pocitem bezvýznamnosti či osamocením. [5]
  • Riziko úrazů: zvýšené riziko pádů a jiných úrazů, které jsou spojeny s křehčím fyzickým zdravím a aktivitou. Při zlomenině krčku umírá do roka až 20 % osob starších 65 let; více než polovina zraněných chodců je ve věku nad 70 let.
  • Alkoholismus: rozvíjející se někdy na podkladě pocitově nezvládnutého přechodu do stáří a stárnutí jako takového. Odhadem 1-3% lidí v důchodovém věku trpí alkoholismem.[5]
  • Špatné zacházení, zneužití a domácí násilí: jde o poměrně špatně prozkoumaný fenomén, ze kterého pravděpodobně vidíme pouze "špičku ledovce". Špatné zacházení či týrání (psychické i fyzické povahy) v nemocnicích, pobytových zařízeních či rodinách referovalo až 9% seniorů, ačkoliv skutečný rozsah neznáme.[5]
  • Ageismus: neboli stereotypní postoje ke stáří, vidění seniorů jako slabých, nevýkonných a nekompetentních osob. Nadále prohlubuje jiné obtíže.[5]

Specifika psychoterapie ve stáří

Psychoterapie je často u seniorů poprvé indikována v rámci léčby somatického onemocnění nebo při screeningu kognitivních funkcí v rámci lékařského vyšetření. Senioři se nejčastěji potkávají s krátkou a podpůrnou formou psychoterapie v zdravotnických zařízeních či v sociálních pobytových službách. Jde stále spíše o metodu v práci se seniory vedlejší (oproti rozvinutým postupům v rámci kognitivních tréninků či rehabilitací).

Tématy, které se mohou v psychoterapii se seniory objevit, jsou osamění, deprese, komorbidity, rodinné vztahy, úmrtí blízké osoby (partner, kamarád) či spiritualita.[7] Dalšími náměty bývá strach z onemocnění, sexuální dysfunkce či doprovázení.[8]

Psychoterapie musí proto respektovat možnosti klienta (kognitivní, fyzické), ale přitom jej respektovat jako rovnoprávného partnera se závažnými tématy a relevantními obavami. Vedle klasických psychoterapeutických postupů (s těžištěm v rozhovoru, nehodnotícím přijetí) se jako efektivní mohou ukazovat metody reminiscenční terapie, která spočívá v aktivním vzpomínání klienta na svůj život (formou autobiografického dopisu, vyprávění či popisování vlastních osobních věcí), a to formou individuální či skupinovou.[5] Užitečně se také jeví postupy cílené činnosti či stimulace jednotlivých funkcí.[5]

Externí nepublikované zdroje

Informace v tomto článku vychází také z přednášek a prezentací Mgr. Veroniky Šporclové, Ph.D. v povinném předmětu "Dětská klinická psychologie" na KPS FF UK.

Odkazy

Reference

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 Kratochvíl, S. (2006). Základy psychoterapie. Praha: Portál.
  2. 2,0 2,1 Vybíral, Z., & Roubal, J. (2010). Současná psychoterapie. Praha: Portál.
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 Říčan, P., Krejčířová, D. a kol. (2006). Dětská klinická psychologie. Praha: Grada Publishing.
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 4,19 Langmeier, J., Balcar, K., & Špitz, J. (2010). Dětská psychoterapie. Praha: Portál.
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 5,9 Thorová, K. (2015). Vývojová psychologie. Praha: Portál.
  6. DSM-5 (2015). Diagnostický a statistický manuál duševních poruch. Praha: Testcentrum.
  7. Ragan, M., & Kane, C.F. (2010). Meaningful Lives: Elders in Treatment for Depression. Archives of Psychiatric Nursing, 24(6), 408-417.
  8. Valentová, V. (2018). Specificka psychoterapie u seniorů.

Další doporučená literatura

Janáčková, L. (2007). Bolest a její zvládání. Praha: Portál.

Piaget, J., & Inhelderová, B. (2010). Psychologie dítěte. Praha: Portál.

Regnault, M. (2011). Alzheimerova choroba. Praha: Portál.

Valenta, M., Humpolíček, P. a kol. (2017). Hra v terapii. Praha: Portál.

Odkazy na související články

Hyperkinetické poruchy.

Mentální retardace.

Neurovývojové poruchy.

Klíčová slova

Psychoterapie, děti, dospívající, senioři, stáří.

Kategorie

Klinická psychologie a Psychologie zdraví