4. Přehled poruch dalších funkcí: pozornosti, paměti a poruchy řeči
4.1 Pozornost
- pozornost je aktivní zaměření našeho vědomí. Schopnost zaměřit psychickou aktivitu na určitou činnost, vnímané předměty nebo určitý děj. Předpokladem pro dobrou funkci pozornosti je bdělost (vigilita) a jasnost (lucidita) vědomí. Pozornost může pracovat jen za bdělého stavu vědomí, který je podmíněn dostatečnou aktivitou retikulární formace, tonizujícího kortexu, limbického systému a hypotalamu. Z neurotransmiterů se na činnosti pozornosti podílí hlavně noradrenergní a dopaminergní systém. Vzhledem k závislosti pozornosti na vědomí (vigilitě i luciditě) na ni mají vliv i glutamát, GABA, acetylcholin a další.
4.1.1 Vlastnosti pozornosti z hlediska použití vůle:
- volní
- mimovolní
- protivolní (většinou chorobná nebo chorobným procesem podmíněná)
4.1.2 Charakteristiky pozornosti (značně se mezi sebou překrývají):
- vytrvalost (tenacita): schopnost podržet jedno zaměření pozornosti jednu dobu
- soustředění (koncentrace): zaměřit pozornost na určitý objekt a všechno ostatní potlačit
- rozsah (kapacita): schopnost pozornosti zahrnout větší množství jevů současně
- přepojování: schopnost účelného a pohotového přemisťování pozornosti žádoucími směry
- selektivita: zaměřovat pozornost jen na jevy určitého typu a neovlivňovat se ostatními při jejich současném výskytu
- oscilace pozornosti: kolísání intenzity pozornosti
- stabilita: stálost; opak oscilace; upírání pozornosti se stejnou intenzitou na stejný předmět
- distribuce: rozdělování pozornosti; schopnost sledovat současně více jevů
4.1.3 Poruchy pozornosti
- spočívají ve snížené schopnosti koncentrace (hypoprosexie až aprosexie), zvýšené schopnosti koncentrace (hyperprosexii) a kvalitativní změně koncentrace (paraprosexie)
Hypoprosexie
- nemusí se projevovat jen celkovým snížením pozornosti, ale může být porušena jen jedna vlastnost pozornosti
- roztržitost: nedostatečná koncentrace, při zvýšené oscilaci pozornosti; v normě, nepatologické
- rozptýlenost: porušená koncentrace i tenacita; při únavě a vyčerpání je přítomna snížená koncentrace; nepatologické
- maničtí pacienti: zvýšení oscilace a vigility
- organické poruchy: snížení kapacity, tenacity, koncentrace a v dalším průběhu i vigility
- schizofrenie: oslabení vigility, tenacity a distribuce
Aprosexie
- vystupňování hypoprosexie; porucha pozornosti ve všech složkách a v hluboké intenzitě; úplná neschopnost soustředit se; př.: těžké psychózy, mrákotné stavy
Hyperprosexie zvýšená koncentrace pozornosti na újmu distribuce, selektivity a vigility pozornosti př.: při různých formách hypochondrie je koncentrace pacientů zaměřena na subjektivní potíže a vede ke zvýšenému sebepozorování
Paraprosexie při velkých duševních vypětích; přesun pozornosti, eventuálně o vyčerpání aktuálně přetíženého zdroje pozornosti; dochází k předčasnému reagování nebo naopak opoždění reakce po podnětu následkem vnitřní tenze
4.1.4 Výskyt poruch pozornosti
- změny pozornosti nejsou specifické příznaky
- vyskytují se u zdravých osob i při psychických poruchách
- u zdravých osob (nepatologický výskyt): únava, konflikty, starosti, strach (asi můžeme říct náročné životní situace)
- výskyt při organických poruchách: demence, mentální retardace, další poruchy CNS, Huntingtonova chorea
- výskyt při duševních onemocněních: afektivní poruchy, úzkostné poruchy, schizofrenie (u té mohou být poruchy pozornosti patrné dlouho před manifestací psychotických symptomů)
- primární porucha pozornosti je přítomna v rámci hyperkinetické poruchy
- porucha se manifestuje u dětí zvláště při vyučování, dítě je hyperkinetické, neschopné vytrvat při řešení úkolu, má potíže s rozvržením, dokončením práce
- primární porucha pozornosti je popsána i u dospělých (bohužel jsem o ní ale zmíňku v MKN – 10 nenašla, tak těžko říct, jak je to míněné, zdrojem je Höschlova Psychiatrie)
4.1.5 Metody zjišťování poruch pozornosti
- sedmičkový test (100 – 7 atd.); pouze orientační metoda
- přesnější psychologické testy:
- Bourdonův škrtací test (zjišťuje schopnost úmyslné koncentrace; přesnost percepce, psychomotorické tempo; výkonnostní kapacitu);
- Metoda číselného čtverce (umožňuje posoudit koncentraci a pohyblivost pozornosti);
- Počítačové testy: CPT (Continuous Performance Test)
4.1.6 Poruchy pozornosti v MKN – 10
- v souvislosti s poruchou pozornosti lze zmínit Specifické vývojové poruchy školních dovedností (F81) a Hyperkinetické poruchy (F90): Porucha aktivity a pozornosti (F90.0); Hyperkinetická porucha chování (F90.1)
4.2 Paměť
- Paměť je proces, v němž zažíté či naučené poznatky jsou vštípeny do CNS, zůstávají zde zachovány a mohou být vybaveny z takto uložených paměťových stop.
- Tři zákl. složky paměti:
- vštípivost (recepce),
- úchovnost (retence),
- výbavnost (reprodukce)
- Ebbinghaus, fyziologie paměti, typy paměti, učení, … (viz otázky z obecné psychologie)
- Poruchy paměti se dělí na kvantitativní a kvalitativní (Höschl, 2004)
Kvantitativní
- hypomnézie
- porucha vštípivosti
- oslabená retence paměti
- ztížená výbavnost paměti
- amnézie
- anterográdní
- retrográdní
- tranzitorní globální amnézie
- farmakogenně vyvolané amnézie
- amnézie po elektrokonvulzivní terapii
- dissociativní (psychogenní) amnézie
- hypermnézie
Kvalitativní (paramnézie)
- reduplikativní paramnézie
- ekmnézie
- kryptomnézie
- konfabulace
- inkoherentní myšlení
- pseudologia phantastica
- prosopagnózie
- halucinace paměti
- iluze paměti
4.2.1 Kvantitativní poruchy paměti
Hypomnézie
- zeslabení, snížení paměti
- Porucha vštípivosti:
- různý stupeň; při extrémně těžké poruše mluvíme o tzv. Bodové existenci: nemocný si nevzpomíná na žádné události v nejbezprostřednější minulosti
- demence, Korsakovův syndrom
- u zdravých jedinců např. při velké únavě
- Oslabená retence paměti:
- bývá pozorována i jako konstituční charakteristika jedince, nebo důsledek stárnutí
- v patologii: organické psychické poruchy, demence, amnestický syndrom, při závislostech na psychoaktivních látkách (zejm. alkohol a benzodiazepiny)
- může být vyvolána farmakogenně
- Ztížená výbavnost paměti:
- bývá důsledkem poruch pozornosti, nachází se také u depresivních a úzkostných poruch, demencí, aj.
Amnézie
- je časově ohraničená a získaná ztráta paměti
- úplná (totální): na všechny události v určitém časovém úseku
- ostrůvkovitá: jen na některé zážitky
- při amnézii není narušen intelekt, amnézie je způsobena většinou organickým poškozením mozku nebo velmi zřídka je vyvolána psychogenně (dissociativní amnézie)
- Anterográdní amnézie:
- neschopnost udržet a ukládat nové informace
- neschopnost konsolidace paměťových stop pro deklarativní i nedeklarativní paměť při zachované funkci pracovní paměti
- při Korsakovovu syndromu, traumatu hlavy, po encefalitidě, iktu, hypoglykemii, tumorech CNS, operace mozku, alkoholismus, elektrokonvulzivní léčba
- Retrográdní amnézie
- neschopnost vybavit již uložené informace
- neschopnost vybavit informace z paměti (většinou deklarativní), uložené před začátkem patologického procesu; blokován přístup k uloženým informacím, ne zničení paměťových stop
- Tranzitorní globální amnézie
- náhlý vznik a přechodné trvání anterográdní amnézie v délce několika hodin (obvykle 4 – 5 h, maximálně 12 h)
- neschopnost vytvářet nové paměťové stopy, může se objevit i mírná retrográdní amnézie (dny, měsíce, až dva roky před atakou)
- typické opakované otázky a ujištění, nemocný je schopen si zapamatovat odpověď jen asi 1 minutu. Pacienti působí dojmem bezradnosti, úzkostnosti
- orientovaní osobou, ale ne časem a místem!
- Prognóza dobrá, plná úprava do několika týdnů, etiologie neznámá; provokující faktory: emoční stres, fyzické vypětí, Valsalvův fenomén, sexuální styk, studená voda
- Farmakogenně vyvolané amnézie
- palimpsest (krátkodobá, ostrůvkovitá nebo úplná amnézie při akutní intoxikaci alkoholem; alkoholové okénko)
- anterográdní amnézii mohou způsobit benzodiazepiny a barbituráty
- chronické užívání alkoholu a některých farmak vede k oslabení schopnosti konsolidace paměťových stop dlouhodobě
- Amnézie po elektrokonvulzivní terapii
- anterográdní, kongrádní i retrográdní poškození p.; především deklarativní p.
- Dissociativní (psychogenní) amnézie
- náhle vzniklá retrográdní a selektivní amnézie na nedávné traumatizující události spojené s exrémním emočním prožitkem při nepřítomnosti organického poškození mozku
- jen na určitý čas, události, amnézie na vlastní identitu a autobiografické informace jen vyjímečně
- při různých formách dissociativní poruchy: fuga, amnézie, mnohočetná porucha osobnosti, Ganserův syndrom
- u histriónské poruchy osobnosti, akutní reakce na stres, u pachatelů zvláště násilných trestných činů (nemá to ale nic společného s patickým afektem!!!)
- odlišit dissociativní a organickou amnézii je někdy možné hypnotickým či amobarbitalovým interview (= před rozhovorem se podá slabá dávka barbiturátů, Šivicová jednou mluvila o případu, kdy takhle postupovala)
Hypermnézie
- teoreticky by mělo jít o difuzní zvýšení paměťových schopností
- ve skutečnosti jde o selektivní zvýšení jednotlivých funkcí paměti
- např. při mánii či po psychostimulanciích se nápadně urychluje výbavnost paměti, ale na úkor její přesnosti
- při OCD, u paranoidních poruch osobnosti, v hypnotickém transu či u nadaných osob mohou být vzpomínky neobvykle živé a bohaté na detaily
- při úzkostných poruchách se zvyšuje zapamatování nepříjemných zážitků
- při mentální retardaci se někdy pozoruje mimořádně kvalitní mechanická paměť v relaci k defektní logické paměti a k nízké úrovni jiných psychických procesů (idiot savant)
- k hypermnézii je možné přiradit intruzivní vzpomínky: př. U posttraumatické stresové poruchy se předpokládá narušený mechanismus odstraňování nežádoucích vzpomínek a informací z pracovní paměti
4.2.2 Kvalitativní poruchy paměti (paramnézie, dysmnézie)
- jsou charakterizovány abnormalitami v přesnosti a v pocitu jistoty vybavené vzpomínky
- jde o nepřesné, zkreslené a falešné vzpomínky, jejichž nesprávnosti si nemusí být subjekt vědom
- u zdravých osob: při popisu prožitých událostí a nevědomém vyplňování mezer paměti (pseudoreminiscencemi)
- patologický výskyt: způsobem organickými poruchami mozku (patří sem poruchy popsané dále)
- reduplikativní paramnézie
- nemocný zdvojuje (reduplikuje) známá místa, méně často osoby či události
- chybné rozšíření pocitu známosti určitých událostí na jiné, př.: nemocný má dva domy, pokoj v nemocnici a v jeho bytě je ten samý, jednotlivá událost se odehrála při dvou a více příležitostech. K vyvolání tohoto fenoménu je nezbytná porucha paměti
- výskyt velmi vzácný, bylo však popsáno u řady neurologických, psychiatrických a metabolických poruch
ekmnézie
- specifická porucha lokalizace (posun) prožitků v čase
- př.: minulost je prožívána jako současnost, jedinec v hypnóze se cítí jakoby zpět v dětství a jako dítě mluví a jedná
- výskyt u dissociativních poruch, v hypnóze, pod vlivem halucinogenů
kryptomnézie
- vzpomínky jsou nepříjemně a falešně vnímány jako známé, důvěrné, osobní a současné
- na rozdíl od iluzí paměti nejde o vnímání současných událostí
- jedinec určitou vzpomínku časem považuje za svou vlastní a originální myšlenku či nápad
konfabulace
- falešné paměťové stopy, které se dostavují ve spojení s organicky podmíněnou amnézií
- pacient je přesvědčen o pravdivosti konfabulace a věří jí, i když je často bizarní
- rozdíl od bludů: nemocný nesetrvává na stejném obsahu, ale při opakování produkuje nové, jiné obsahy
- nejčastěji rozpoznány při dotazování na osobní zážitky a zkušenosti (epizodická paměť)
- dělení na provokované (otázkami) a spontánní
- provokované konfabulace
- nevědomé vyplňování defektů paměti nepravdivými myšlenkami
- při amnestickém syndromu při plně lucidním vědomí
- na otázky odpovídá nesprávně, zkresleně
- spontánní konfabulace
- vznikají v neschopnosoti roztřídit informace v čase a rozlišovat mezi minulou a současnou relevantní informací
- může být přítomna i dezorientovanost
- sdělení jsou často fantaskní a bizarní
- konfabulace se vyskytují u organických psychických poruch (demence, deliria), po cévních mozkových příhodách, anoxii CNS a encefalitidách
- je jedním z tří symptomů u Korsakovova syndromu (společně s anterográdní a retrográdní amnézií a dezorientací v čase)
- nemocní se opakované ptají na stále stejné věci, protože mají zcela defektní vštípivost, starší události si pamatují lépe než nové (časový gradient retrográdní amnézie), nemají náhled chorobnosti (anozognoze)
pseudologia phantastica
- vědomé fantazijní smyšlenky, nejedná se tedy o primární poruchu paměti
- pacient se postupně vžije do svých fantazijních produktů (lží), že si nakonec nepamatuje všechny své fantazie a přestane rozlišovat mezi minulými a současnými smyšlenkami s realitou
prosopagnozie
- neschopnost zapamatovat si tváře i blízkých osob, rozeznávat a identifikovat je
- může být vrozená i získaná
- často spojena s neschopností rozeznávat i jiné věci (př. modely aut, místa, mimiku lidí, aj.)
halucinace paměti
- vzpomínková představa bez původního zážitku
- nemocný je s nevývratnou jistotou a přesvědčením označuje za pravé, skutečné a prožité
- termín halucinace paměti se překrývá s pseudoreminiscencemi a konfabulacemi
- negativní halucinace paměti
- nevývratné přesvědčení nemocného, že nedávno zažitou událost veskutečnosti neprožil
iluze paměti
- subjektivní nepřiměřené vjemy známosti a důvěrnosti současné události či zkušenosti z nedefinované (časem a místem) minulosti
- nová nikdy neprožitá událost je pociťována jako známá a již dříve prožitá
- oprti tomu při depersonalizaci je současná známá událost pociťována jako cizí, nová, neskutečná
- iluze již viděného (illusion de déjá vu)
- iluze již slyšeného (illusion de déjá entendu)
- iluze již prožitého (illusion de déjá vécu)
- iluze již poznaného (illusion de déjá pensé)
- mohou se vyskytovat i negativně – iluze nikdy neviděného, neprožitého, neslyšeného
- iluze paměti se vyskytují i u psychicky a somaticky zdravých osob
- jinak u temporální epilepsie, organických psychických poruch, deprese, schizofrenie, dissociativních poruch, po požití halucinogenů, psychostimulancií
- predispoziční faktory: únava, závažný stres, somatické onemocnění
4.2.3 Poruchy paměti v MKN – 10
- F00 – F09 Organické duševní poruchy, včetně symptomatických
- demence a deliria
- organický amnestický syndrom jiný než vyvolaný alkoholem a jinými drogami (F05)
- všechny další organické duševní poruchy
- F10 – F19 – duševní pouchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek
- Flx.7 Amnestický syndrom
- F40 – F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy
- F43.1 Posttraumatická stresová porucha
- F44 Dissociativní (konverzní) poruchy
- F70 – F79 Menální retardace
- Jinak se samozřejmě poruchy paměti vyskytují u mnoha diagnóz jako symptom
4.3 Poruchy řeči
nejčastěji se vyskytují u duševních onemocnění, při kterých dochází k poruchám myšlení
4.3.1 Dělení dle postižené úrovně
Fonemická a morfologická úroveň
- přibližné použití slov, neologizmy a parafrázie
- přibližné použití slov: běžná a známá slova jsou užita v nových neobvyklých významech nebo nová slova vytvořena běžnými konvencemi tvoření slov. Př.: Pacient se schizofrenií označuje sám sebe za “celaskon”, protože se obává, že skoná v cele
- Parafrázie: neschopnost nalézt správné slovo nebo užít nesprávné slovo a částečně se překrývá s předchozí poruchou
- Neologizmy: nová slova vytvořená postiženou osobou bez použití běžných pravidel tvorby slov. Pacient se schizofrenií používal slova “Kombilidon” a “Kombiciton” jako označení pro dva druhy mimozemšťanů.
Syntaktická úroveň
- poruchy, které se odehrávají na úrovni vět
- inkoherence: slova ve větě jsou pospojována patologicky, čímž se zastírá nebo úpnlně ztrácí význam slov. “Slovní salát”.
- záraz: blok řeči, náhlé přerušení řeči, důvodem je úplné zastavení toku myšlenek, typický schizofrenní příznak
- perseverace: opakování stejného slova několikrát za sebou
- tachypsychizmus: zrychlený myšlenkový proces (důsledkem může být pseudoinkoherence)
- bradypsychismus: zpomalené myšlení (latence v promluvě)
Diskurzivní úroveň
- zahrnuje dvě poruchy na úrovni tvorby komplexní řečové produkce, diskurzu
- porucha determinující linie (derailment): odbíhání od hlavní ideje, promluvy k postranním, více či méně souvisejícím myšlenkám, řeč je značně zabíhavá
- ztráta cíle: neschopnost vrátit se k hlavnímu tématu rozhovoru
- obě poruchy se často vyskytují současně
Úroveň pragmatických faktorů
- zahrnuje velmi časté poruchy, ke kterým dochází při duševních poruchách. je pro ně typické nedodržování pravidel interaktivního aspektu řeči s neschopností rozpoznat potřeby a očekávání posluchače
- ochuzení řeči a obsahu řeči: omezení množství spontánně produkovaných slov a myšlenek. Pacient odpovídá krátce, často jen jednoslovně.
- rozptýlitelná řeč: přestává hovořit uprostřed věty a přeskakuje na jiné téma v reakci na momentální stimulus.
- echolálie: opakování slova, které osoba aktuálně slyšela
- tangencialita řeči: myšlenky na sebe navazují jen velmi vzdáleně, resp. nenavazují vůbec. Odpověď souvisí s otázkou jen velmi vzdáleně.
- nabubřelá (afektovaná) řeč: zvýšeně vyjadřuje své emoce, k posluchači se staví často povýšeně.
4.3.2 Patologie řeči u duševních poruch
- Mentální retardace: celá škála poruch řeči
- Demence a další organická onemocnění: v počátku porucha diskurzivní a pragmatické stránky jazyka, u těžších stavů poruchy fonemické a syntaktické
- PAS: často úplná ztráta verbální komunikace, ochuzení řeči a jejího obsahu, echolálie, perseverace, fonemické i syntaktické poruchy
- schizofrenie: nejčastěji s formálními poruchami myšlení, přibližná použití slov, neologizmy, parafrázie, ztráta determinující linie a cíle, inkoherence, perseverace, tangencialita, rozjíždivost a echolálie; při dominujících negativních příznacích je typické ochuzení řeči a jejího obsahu
- deprese: ochuzení řeči
- mánie: tachypsychizmus s logoreou, ústící až v pseudoinkoherenci
4.3.3 Poruchy řeči v MKN – 10
- F80 Specifické vývojové poruchy řeči a jazyka
- F94 Poruchy sociálních vztahů se vznikem specifickým pro dětství a adolescenci
- .0 Selektivní mutizmus
- F95 Tikové poruchy
- .1 Chronická motorická nebo vokální tiková porucha
- .2 Kombinovaná vokální a mnohočetná motorická tiková porucha (Tourettův
- syndrom)
- F98 Jiné poruchy chování a emocí začínající obvykle v dětství a v adolescenci
- .5 Koktavost (zadrhávání)
- .6 Breptavost
Pokud vám tu chybí termíny jako afázie, mutismus, Brocovo a Wernickeovo centrum, doporučuju tento odkaz, je to tam velmi přehledně a stručně zpracované: wikiskripta.eu
Použité zdroje:
- Höschl, C., Libiger, J., Švestka, J., (eds.): Psychiatrie (2004)