Způsoby organizace a financování zdravotní péče

Organizace zdravotnictví

Základní pojmy

Zdravotní péče znamená péči o zdraví zahrnující veškerou činnost celé společnosti, která posiluje zdraví, zabraňuje onemocnění, léčí již vzniklá onemocnění a usiluje o snížení následků nemoci.

Zdravotnická péče je péče o zdraví, na které se podílí zdravotnictví (poskytování zdravotnických služeb).

Zdravotnictví je soustava odborných zdravotnických institucí a činností, které se zaměřují na péči o zdraví občanů a slouží k uspokojování zdravotnických potřeb obyvatelstva.

Zdravotnický systém v ČR

Zdravotnický systém je formálně uspořádaná soustava vztahů mezi třemi základními subjekty – těmi, kdo zdravotní péči spotřebovávají (pacienti), těmi, kdo péči umí a smí nabízet (poskytovatelé) a těmi, kdo ji finančně zprostředkovávají (plátci).

Mezi základní principy zdravotnictví patří:

1. Solidarita (mezi starými a mladými, bohatými a chudými apod. Např. lidé v produktivním věku se „starají“ o populaci v neproduktivním věku).
2. Dostupnost (ekonomická i geografická).
3. Svobodný výběr poskytovatele a zdravotní pojišťovny (ale většinou si lidé vybírají nejbližší/nejdostupnější pojišťovnu).

Základním cílem zdravotnictví je nejenom zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva, ale i dosažení důvěry a jistoty občanů, že je jim dostupný fungující zdravotní systém, který jim v případě potřeby poskytne kvalitní, odbornou a důstojnou péči. Zdravotní systém proto musí odpovídat představám, které jsou formovány v každé zemi na základě historických, sociálních a kulturních zkušeností, tudíž zahraniční modely jsou i se svými principy velmi obtížně přenositelné do nového prostředí.

Od 90. let 20. století stále probíhají snahy o reformu českého zdravotnictví. Zásadnější změny však byly provedeny pouze po revoluci, a to transformace původního státem řízeného zdravotnictví. Zejména se jednalo o zavedení povinného zdravotního pojištění, zahájení procesu privatizace zdravotnických zařízení a napojení výše úhrad poskytovatelů zdravotní péče na jejich úkony. K různých důvodů již poté k zásadnějším reformám nedošlo. Z toho důvodu dnes čelí české zdravotnictví řadě problémů, zejména v důsledku nevhodného nastavení celého systému.

Základní problémy českého zdravotnictví

Základním problémem českého zdravotnického systému je v prvé řadě jeho roztříštěnost soustavy právních norem týkajících se právě zdravotnictví. Žádoucí by bylo vytvořit koncepci zdravotnictví, která by byla výchozí a sjednocenou legislativní normou. Dále je zde i problém absence definice garantované péče, nevyřešená koncepce financování lůžkové péče a neukončená transformace lůžkového fondu, nedostatek kvalitních řídících a kontrolních systémů ve zdravotnictví a nedostačující spolupráce všech účastníků procesu poskytování zdravotnické péče. Komplikací je i nedostatečná úroveň zdravotní gramotnosti u některých skupin obyvatelstva, což vede k nedostatečné zodpovědnosti za vlastní zdraví a ke zvýšení míry řady zdravotních rizik.

Obecným problémem zdravotnictví, a to nejenom v ČR, jsou vzrůstající výdaje za péči v důsledku zvyšující se technické úrovně zdravotnictví a rostoucími cenami zdravotnických technologií a léčiv. Dále jsou výdaje zvyšovány rostoucím očekáváním občanů i zdravotnického personálu a stárnutím obyvatelstva. Přičemž tyto stoupající výdaje nejsou doprovázeny růstem finančních zdrojů pro jejich pokrytí.

S problematikou ekonomických zdrojů zdravotnictví souvisí i neefektivní využívání zdrojů až plýtvání se zdroji, a to v různé míře u téměř všech zainteresovaných subjektů ve zdravotnictví – stát, zdravotní pojišťovny, zdravotnická zařízení i někteří pacienti zbytečně nadužívající zdravotnické služby. Dále je problém s poskytováním odměn zdravotníkům a úhrady za poskytnuté zdravotnické služby. Současný systém dostatečně nemotivuje k efektivnějšímu zacházení se zdroji.

Problémy s financováním zdravotnické péče budou do budoucna umocněny změnami v demografickém vývoji, tedy postupným stárnutím obyvatelstva, zvyšováním počtu osob v důchodovém věku a tedy vyšší náklady státu za péči o tyto jedince, snižování počtu ekonomicky aktivního obyvatelstva a tím pádem snižování příjmů z veřejného zdravotního pojištění.

Další otázkou je řešení vlastnických vztahů a právní formy zdravotnických zařízení a zdravotnických pojišťoven. V ČR vedle sebe funguje řada zařízení s odlišným vlastnictvím – ve vlastnictví státu, územně samosprávného celku nebo soukromého subjektu – mají tedy různou právní formu. Současná legislativa ale neposkytuje rovnocenné podmínky pro všechny tyto typy zařízení, tedy dochází k diskriminaci některých zdravotnických zařízení.

Možné budoucí změny českého zdravotnictví.

V prvé řadě je nutné vytvořit jednotnou legislativní platformu, která bude jasně vymezovat kompetence a odpovědnost jednotlivých subjektů zdravotnictví, pokud chceme dosáhnout cílů zdravotní politiky a bezproblémového fungování zdravotnictví.

Jako další možné změny zdravotnictví, ať už jsou žádoucí či nežádoucí, můžeme zmínit:

• Sloučení výběru daní, sociálního a zdravotního pojištění.
• Spojení sociálního a zdravotního systému.
• Kategorizace a standardizace zdravotní péče (co je a co není standard či nadstandard, co je péče hrazená a co nehrazená).
• Pokračování fúzí zdravotních pojišťoven.
• Zavádění poplatků (např. hospitalizační taxa a další).
• Zavedení úrazového pojištění (podle rakouského modelu).
• Pokračování postupného snižování akutních lůžek a jejich transformace na lůžka následné péče.
• Základní informace o zdravotním stavu občana (např. čipové karty).
• Další rozvoj jednodenní péče.
• Růst nákladů na zdravotní péči.
• Posilování úhrad podle DRG a oslabování paušálních a výkonových úhrad.
• Zvýšení plateb za státní pojištěnce.
• Řešení problematiky „čekacích listů“ (např. zavedení nepřekročitelných čekacích lhůt).
• Odcházení lékařů do zahraničí.
• Zlepšení schopnosti politiků nalézat dílčí řešení v období reálné krize, tedy méně ideologizovaný systém či politicky kompromisní systém.

Cílem je zdravotní systém, který bude otevřený, přehledný, pragmatický a férový.

Typy zdravotních služeb ve zdravotnickém systému

Ambulantní péče

Ambulantní péče je typem zdravotní péče, kdy není nutná hospitalizace pacienta a pacient do zařízení pouze dochází. Rozlišujeme primární ambulantní péči, kam patří například praktický lékař pro děti a dospělé, stomatolog (zubní lékař) nebo u žen gynekolog – pacienti jsou zde povinně registrováni cílem je preventivní, diagnostická, léčebná a preventivní péče. U všech lékařů primární péče se musí pacient zaregistrovat, přičemž lékaři mají právo v případě velkého pracovního vytížení registraci nového pacienta odmítnout, pokud by další navýšení kapacity již znemožnilo dodržení určitého standardu a kvality péče poskytované stávajícím již registrovaným pacientům. Lékaři však nemohou pacienty odmítnou v případě neodkladné péče (úrazy, akutní stavy a podobně). Naopak specializovanou ambulantní péči poskytují lékařští specialisté ve svých jednotlivých oborech specializace.

Lůžková péče

Lůžková péče je type zdravotní péče, pro jejíž poskytnutí je nutná hospitalizace pacienta. Tento typ péče je poskytován nemocnicemi a odbornými léčebnými ústavy s nepřetržitým provozem jako akutní péče, následná péče a dlouhodobá péče.

Zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociální prostředí pacienta

V případě péče poskytované v prostředí pacienta se jedná o návštěvní službu a domácí péči. Zdravotníci poskytují péči v domácím prostředí pacienta, může se jedna o ošetřovatelskou péči, léčebně rehabilitační péči nebo paliativní péči (péče o umírající).

Pohotovostní a neodkladná péče

Pohotovostní péče je zajišťována v případě náhlého onemocnění nebo úrazu mimo běžnou ordinační dobu lékařů nebo v případě nepřítomnosti ošetřujícího lékaře. Ve větších lokalitách jsou poskytovány pohotovostní služby jako lékařská služba první pomoci nebo ústavní pohotovostní služba. Pohotovostní služby existují i pro náhlá stomatologická onemocnění.

Pro případy těžkých onemocnění, kdy není možné, aby se pacient sám přepravil k lékaři, či je nezbytné rychlé ošetření a přeprava do zdravotnického zařízení, existuje v ČR zdravotnická záchranná služba, tzv. neodkladná péče. Jedná se zejména o případy náhlých stavů bezprostředně ohrožujících život nebo představují riziko vážného ohrožení zdraví.

Závodní/pracovní preventivní péče

Závodní preventivní péče se zabezpečuje spolu se zaměstnavatelem. Cílem je prevence a ochrana zdraví zaměstnanců před nemocemi z povolání, poškozením zdraví na pracovišti a pracovními úrazy. Provádí se odborná poradní činnost pro ochranu a podporu zdraví, kontroly pracovišť, zkoumání vlivů práce na zdraví zaměstnanců a také preventivní lékařské prohlídky zaměstnanců, a to vstupní, průběžné a výstupní.

Principy zdravotního pojištění v ČR

Aktéři zdravotního pojištění

Mezi hlavní aktéry zdravotního pojištění patří pojištěnci, plátci pojištění, poskytovatelé zdravotní péče, zdravotní pojišťovny a ministerstvo zdravotnictví ČR.

Pojištěnci

Pojištěnci jsou myšleny osoby s trvalým pobytem na území ČR nebo zaměstnanci, jejichž zaměstnavatel má trvalý pobyt na území ČR.

Plátci pojištění

Patří sem pojištěnci (zaměstnanci, OSVČ, OBZP – osoby bez zdanitelných příjmů), zaměstnavatelé (povinnost placení pojistného je rozložena mezi zaměstnance a zaměstnavatele 1:3, tedy 4,5% z úhrnu příjmů platí zaměstnanec a 9% zaměstnavatel) a stát.

Poskytovatelé zdravotní péče

Může se jednat o poskytovatele nemocniční péče (akutní, následná, odborná a specializační, lázeňská), ostatní péče (záchranná služba, domácí péče) nebo ambulantní péče (primární, specializovaná).

Zdravotní pojišťovny

V roce 2015 bylo v ČR celkem 7 zdravotních pojišťoven (pro srovnání před 25 lety jich bylo 27): VZP (cca 65% občanů), Zdravotní pojišťovna MV ČR, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Vojenská zdravotní pojišťovna, Zdravotní pojišťovna Škoda a Revírní bratrská pojišťovna.

Pojišťovna je povinna zajistit poskytování zdravotní péče pojištěncům, což plní prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavírá smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Hradí se: léčebná ústavní péče a ambulantní péče, pohotovostní a záchranné služby, preventivní péče, odběry tkání/orgánů určených k transplantaci, poskytování léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, potraviny pro zvláštní lékařské účely, lázeňská péče, závodní preventivní péče, doprava nemocných, posudková činnost, prohlídka zemřelého pojištěnce a pitva.

Pojišťovny mohou mít navíc příjmy z komerční činnosti (např. smluvní a cestovní pojištění).

Ministerstvo zdravotnictví ČR

Ministerstvo zdravotnictví stanovuje koncepční záměry, připravuje zákony a vyhlášky, účastní se ve správních a dozorčích orgánech zdravotních pojišťoven a vydává úhradovou vyhlášku (o stanovení hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezeních).

Systém zdravotního pojištění

Zdravotnické systémy lze podle způsobu hrazení poskytnuté zdravotní péče rozdělit na dva základní typy modelů:

1. Zdravotní systémy založené na pojištění

• Veřejné zdravotní pojištění – bismarckovský model zdravotnictví. Tento typ pojištění je povinný pro každého občana (ČR, Německo).
• Soukromé zdravotní pojištění – liberální model zdravotnictví (tržní zdravotnictví). Tento typ pojištění je dobrovolný (USA).

2. Státní zdravotnictví

= zdravotní péče hrazená z veřejných prostředků, daní – tzv. národní zdravotní služba.

• Beveridgeův model – např. Švédsko, Finsko, Norsko, Itálie, Španělsko, Řecko, Dánsko, řada zemí Commonwealthu včetně Velké Británie a další. V tomto modelu zároveň existuje i soukromý sektor zdravotnictví.
• Semaškův model – v bývalém sovětském svazu, nyní na Kubě. Soukromý sektor zdravotnictví zde neexistuje.

Systém národní zdravotní služby (prostředky na zdravotnictví jdou ze státního rozpočtu) versus veřejné zdravotní pojištění (prostředky směřují přímo do pojišťoven; stát pouze určuje státní poplatky za státní pojištěnce a tím může zasahovat do výše pojistného). Nevýhodou britského systému jsou dlouhé čekací lhůty (tzv. gate-keeping – každý pacient je na specializované pracoviště přeposílán přes praktika, nemůže jít za specialistou přímo) → časté je komerční připojištění (soukromé).

Zdroje veřejného zdravotního pojištění

Pojistné je 13,5% vyměřovacího základu (hradí zaměstnanci, zaměstnavatelé, OSVČ a OBZP), dále sem spadá platba státu (hradí pojistné za děti, důchodce, studenty, nezaměstnané, matky na mateřské, lidi ve výkonu trestu, příjemce nemocenských dávek apod.) Vidíme tedy, ze k hlavním zdrojům veřejného pojištění patří zejména výběr pojistného od pojištěnců, zaměstnavatelů a státu. Jsou tu ale i ostatní zdroje financí pro pojišťovny, zejména se jedná o pokuty, penále apod.

Úhrady zdravotní péče

Celkové roční výdaje na zdravotnictví jsou v ČR cca 300 mld. Kč (asi 7,5% HDP), z toho podíl státního rozpočtu se pohybuje pouze kolem 5-6% a soukromé zdroje tvoří asi 15% výdajů.

Zdravotní péče může být hrazena následujícím způsoby:

1. Výkonový systém (bodové výkony)

Jednotlivé zdravotnické výkony jsou oceněny bodovými hodnotami na základě kalkulace jejich nákladů a vlastní úhrada výkonů je potom realizována na základě stanovené hodnoty bodu. Zaváděl se hlavně v oblasti primární péče.

Výhodou je rychlé zavedení do praxe a poskytování detailních informací, ale na druhou stranu pak dochází k inflaci hodnoty bodu (růst počtu vykázaných výkonů vedl ke snižování hodnoty bodu až o ½), objevuje se disproporce v odbornostech, provádí se nadbytečná péče (popř. vykazování neprovedené péče).

2. Kapitační systém

Jedná se o zdravotnictví hrazené tzv. kapitací, je stanovena pevná částka na každého registrovaného pacienta. Podporuje větší důraz na prevenci, motivuje lékaře k tomu mít co nejméně pacientů (v podstatě opak výkonového systému).

3. Globální paušály

Globální paušály se uplatňují zejména v nemocničních zařízeních. Bere v potaz referenční objemy (výkonnost zdravotnického zařízení v předchozím období) a kapitační platby (určitá pevná částka na každého registrovaného pacienta). Bylo zavedeno v roce 1997 jako reakce na problémy s výkonovým způsobem.

Původně se braly v poraz pouze referenční objemy. Výhodou byla jednoduchost, snížení nadbytečné péče, ale docházelo ke snížení motivace k vyšší výkonnosti, zakonzervování historických úhrad, systém byl poměrně krátkozraký (platba vždy pouze za jedno období). Proto byl poté systém modifikován tak, že úhradu ovlivnil počet hospitalizovaných pacientů (tzv. unikátních rodných čísel).

4. DRG (Diagnosis Related Groups, platba za případ)

DRG bylo zavedeno od roku 2001 Je založeno na předpokladu, že náklady na léčbu pacienta s určitou diagnózou se od sebe nebudou příliš lišit. Zařazuje pacienta podle složitosti onemocnění a jeho ekonomické nákladnosti podle podobné struktury nákladů. Nemocnice dostane zaplaceno za úkon na základě spočítaného průměru (každý pacient je uhrazen stejnou částkou). Tedy nemocnice mohou mít motivaci poskytnou pacientovi méně kvalitní péči a ušetřit.

Výhodou je, že systém objektivně popisuje produkci zdravotní péče, odstraňuje disproporce dané výkonovým systémem a globálním paušálem, ale rizikem je snížení kvality poskytované péče (např.: méně léků, zkrácení hospitalizace, nekvalitní materiály) a také vyšší nároky na zavedení systému. Další výhodou však je, že lze velmi dobře hodnotit nákladnost péče v jednotlivých diagnostických skupinách, je možné porovnávat úroveň a četnost komplikací v jednotlivých zdravotnických zařízení a nemocnice jsou motivované zdravotní komplikace vykazovat.

Ze stávajících DRG datových souborů lze vyhodnocovat např. přehled hlavních diagnóz a jejich způsobů léčení, průměrnou složitost všech léčených pacientů v dané nemocnici, průměrnou dobu hospitalizace na určitou diagnózu, počet přeložených pacientů, počet zemřelých pacientů, počet propuštěných pacientů, průměrné/min/max náklady na případ, výkon či operaci.

V současnosti v ČR v primární péči převládá kapitačně-výkonový systém a v nemocnicích globální paušály.

Odkazy

Literatura

Vladimír Kebza a kol. (2017). Psycholog ve zdravotnictví. Praha: Karolinum

Klíčová slova

organizace zdravotnictví, financování zdravotnictví, české zdravotnictví, psycholog ve zdravotnictví, klinická psychologie, zdravotní pojištění