Hyperkinetické poruchy: Porovnání verzí
Značka: editace z Vizuálního editoru |
Značka: editace z Vizuálního editoru |
||
(Není zobrazeno 19 mezilehlých verzí od jednoho dalšího uživatele.) | |||
Řádek 1: | Řádek 1: | ||
− | '''Hyperkinetické poruchy a poruchy pozornosti''' jsou skupinou duševních onemocnění, které jsou zaneseny v '''10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí''' (MKN-10) pod kódem '''F90'''<ref>Duševní poruchy a poruchy chování. MKN 10. </ref> | + | '''Hyperkinetické poruchy a poruchy pozornosti''' jsou skupinou duševních onemocnění, které jsou zaneseny v '''10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí''' (MKN-10) pod kódem '''F90:'''<ref>Duševní poruchy a poruchy chování. MKN 10. </ref> |
*'''F90.0''': Porucha aktivity a pozornosti. | *'''F90.0''': Porucha aktivity a pozornosti. | ||
Řádek 6: | Řádek 6: | ||
*'''F90'''.'''9''': Hyperkinetická porucha nespecifická. | *'''F90'''.'''9''': Hyperkinetická porucha nespecifická. | ||
− | V '''5. revizi Diagnostického a statistickém manuálu mentálních poruch''' (DSM-5) je ekvivalentem k výše uvedeným poruchám '''Porucha pozornosti s hyperaktivitou''' (''Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder'', '''ADHD'''), řazená do skupiny '''[[Neurovývojové poruchy|neurovývojových poruch]]'''<ref name=":0">DSM - 5 (2015). ''Diagnostický a statistický manuál duševních poruch''. Praha: Testcentrum. </ref> | + | V '''5. revizi Diagnostického a statistickém manuálu mentálních poruch''' (DSM-5) je ekvivalentem k výše uvedeným poruchám '''Porucha pozornosti s hyperaktivitou''' (''Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder'', '''ADHD'''), řazená do skupiny '''[[Neurovývojové poruchy|neurovývojových poruch.]]'''<ref name=":0">DSM - 5 (2015). ''Diagnostický a statistický manuál duševních poruch''. Praha: Testcentrum. </ref> |
+ | Další informace k tématu a především k problematice diagnostiky ADHD lze dohledat zde: [[Diagnostika ADHD]]. | ||
+ | |||
+ | ==Historie výzkumu== | ||
+ | Hyperkinetické poruchy byly v minulosti označovány také jako '''lehké mozkové dysfunkce''', v českém prostředí zásluhou MUDr. Kučery také jako '''lehké dětské encefalopatie'''. S tímto označením je možné se dodnes setkat v odborné i populární literatuře, ačkoliv toto označení je nejednoznačné a zavádějící, s nejasným přesahem do oblasti ostatních neurovývojových poruch jako jsou SPU nebo PAS, ale i poruch chování.<ref name=":1" /> | ||
+ | |||
+ | Vytvoření konceptu lehkých mozkových dysfunkcí je spojeno se jménem vývojového psychologa '''H. Wernera''' (1890 - 1964) a psychiatra '''E.W. Strausse''' (1891-1975). Své studie založili na sledování mozkových postižení u mentálně retardovaných dětí, brzy však pochopili význam centrálního difúzního poškození pro rozvoj dítěte bez ohledu na jeho inteligenci. Mezi hlavními projevy jmenují '''změnu celkové úrovně aktivace''', narušenou '''schopnost sebekontroly''' a '''pozornosti'''. | ||
+ | |||
+ | Koncept lehkých mozkových dysfunkcí se proměňoval, vznikla řada definic, které zdůrazňovaly dominantní klinické rysy ("vývojová neobratnost, hyperkinetický syndrom"), funkční povahu ("percepčně-motorická porucha") nebo časové okolnosti vzniku ("perinatální encefalopatie"). V současné době dominuje přístup jemné diferenciace, který je důležitý pro terapeutickou a nápravnou činnost a neslouží primárně jen pro udělení diagnózy.<ref name=":1" /><br /> | ||
==Charakteristiky hyperkinetických poruch a poruch pozornosti== | ==Charakteristiky hyperkinetických poruch a poruch pozornosti== | ||
− | Jedná se o skupin poruch, která je charakterizovaná vývojově časným nástupem. K jejich rozpoznání dochází zpravidla do 5 let věku dítěte (do 12 let dle DSM-V). Vyskytují se ve více než jednom specifickém prostředí (např. ve škole, v rodině aj.). Hyperkinetické poruchy postihují častěji chlapce než dívky (v poměru 3-4:1). Mezi typické projevy patří: | + | Jedná se o skupin poruch, která je charakterizovaná vývojově časným nástupem. K jejich rozpoznání dochází zpravidla do 5 let věku dítěte (do 12 let dle DSM-V). Vyskytují se ve více než jednom specifickém prostředí (např. ve škole, v rodině aj.). Hyperkinetické poruchy postihují častěji chlapce než dívky (v poměru 3-4:1). Mezi typické projevy patří:<ref name=":0" /> |
*Nedostatečná vytrvalost v činnostech, které vyžadují poznávací schopnosti. | *Nedostatečná vytrvalost v činnostech, které vyžadují poznávací schopnosti. | ||
Řádek 20: | Řádek 28: | ||
*Možný rozvoj sekundárních problémů v podobě disociálního chování, nízkého sebehodnocení, poruch nálad a chování. | *Možný rozvoj sekundárních problémů v podobě disociálního chování, nízkého sebehodnocení, poruch nálad a chování. | ||
− | DSM-5 uvádí '''3 základní diagnostická kritéria''', na jejichž podkladě je možné rozhodnout o typu poruchy: | + | ===Diagnostika=== |
+ | DSM-5 uvádí '''3 základní diagnostická kritéria''', na jejichž podkladě je možné rozhodnout o typu poruchy:<ref name=":0" /> | ||
*'''Nepozornost''' | *'''Nepozornost''' | ||
Řádek 54: | Řádek 63: | ||
Celková '''prevalence''' v dětské populaci dosahuje 3 – 10 %, v dospělé 1 – 8 %. | Celková '''prevalence''' v dětské populaci dosahuje 3 – 10 %, v dospělé 1 – 8 %. | ||
− | '''Rizikové a prognostické faktory:''' | + | V rámci '''psychologické diagnostiky''' má význam testování kognitivních funkcí - inteligence, paměti, pozornosti a exekutivních funkcí. V rámci pozorování posuzujeme ''motivaci'' (a její případnou nedostatečnost), ''kvalitu sebeinstrukcí'' (ví dítě co má dělat v následujícím kroku a proč?) a ''impulzivitu'', která se může projevovat podrážděností a netrpělivostí (jde o nepříznivý prognostický faktor, který souvisí se sociální maladaptací). Z hlediska anamnézy si všímáme "stálého hledání něčeho nového" (adrenalinové sporty, rizikové činnosti), experimentování s návykovými látkami či abúzu, nezvyklý není ani časný začátek sexuální aktivity (kolem 15. roku), eventuálně časté střídání sexuálních partnerů a sexuální styk bez ochrany.<ref name=":2" /> Kvalitní a podrobné psychologické vyšetření je nezbytným předpokladem pro '''diagnostiku pedopsychiatrickou''', v jejímž rámci je stanovena definitivní diagnóza, případné psychiatrické komorbidity a také navržen způsob léčby. |
+ | |||
+ | Komplexní psychologická a psychiatrická diagnostika hyperkinetických poruch by měla obsahovat:<ref name=":2" /> | ||
+ | |||
+ | *Podrobnou objektivní anamnézu. | ||
+ | *Klinický rozhovor s rodičem. | ||
+ | *Pozorování chování dítěte. | ||
+ | *Zpráva ze školky / školy o projevech a chování dítěte. | ||
+ | *Testové metody - z psychologických nejčastěji WISC, číselný čtverec, Bourdonnův test, test koncentrace pozornosti, Eysenckův dotazník impulzivity. | ||
+ | |||
+ | V rámci diagnostiky je obvyklé i '''neurologické vyšetření''' (dítě s ADHD se často poprvé ocitá právě v neurologické praxi). Neurolog vyšetřuje poruchy okulomotoriky, mozečkové příznaky a eventuálně další nálezy (asymetrie reflexů, porucha pravolevé orientace, ...). | ||
+ | |||
+ | '''Rizikové a prognostické faktory:'''<ref name=":0" /> | ||
*Nízká porodní váha. | *Nízká porodní váha. | ||
− | *Kouření | + | *Kouření či užívání alkoholu těhotné matky - dle nejnovějších poznatků se tyto a jiné zevní epigenetické faktory podílí na celkovém počtu diagnostikovaných případů hyperkinetických poruch z 20-30%.<ref name=":2" /> |
− | *Infekce prenatální či raně postnatální. | + | *Infekce prenatální či raně postnatální, vážný úraz hlavy zejména ve frontální oblasti. |
+ | *Ekologické faktory - zvýšený spad těžkých kovů, radioaktivity.<ref name=":2" /> | ||
*Zneužívání a zanedbávání dítěte. | *Zneužívání a zanedbávání dítěte. | ||
*Přítomnost ADHD u blízkých biologických příbuzných. | *Přítomnost ADHD u blízkých biologických příbuzných. | ||
− | + | ADHD je řazeno mezi '''polygenetické poruchy''', které jsou vytvářeny současnou mutací více genů. Riziko vzniku poruchy aktivity a pozornosti je u jednovaječných dvojčat asi 11-18x větší než u dvojčat dvojvaječných. Zobrazovací metody mozku poukazují na významné zmenšení objemu koncového mozku, mozečku a corpus callosum (až o 3,5%), přičemž míra zmenšení souvisí se závažností projevů poruchy.<ref name=":2" /> | |
+ | |||
+ | ==Vývoj a průběh, sekundární obtíže a komorbidity== | ||
+ | |||
+ | ===Vývoj a obraz poruchy=== | ||
Mnoho rodičů si ukazatelů vypovídajících pro ADHD začíná poprvé všímat '''v batolecím věku dítěte'''. '''V předškolním věku''' se stává nejvíce nápadnou hyperaktivita. | Mnoho rodičů si ukazatelů vypovídajících pro ADHD začíná poprvé všímat '''v batolecím věku dítěte'''. '''V předškolním věku''' se stává nejvíce nápadnou hyperaktivita. | ||
− | ADHD je nejčastěji spolehlivě rozpoznáno '''na 1. stupni ZŠ''', kdy se stává nápadně rušivou nepozornost dítěte. | + | ADHD je nejčastěji spolehlivě rozpoznáno '''na 1. stupni ZŠ''', kdy se stává nápadně rušivou nepozornost dítěte.<ref name=":0" /> |
Relativně stabilní je porucha '''v rané adolescenci''', u některých jedinců komplikovaná rozvojem antisociálního chování. '''V adolescenci''' se může projevovat mj. zvýšenou nervozitou, rozechvělostí, nedočkavostí a netrpělivostí. | Relativně stabilní je porucha '''v rané adolescenci''', u některých jedinců komplikovaná rozvojem antisociálního chování. '''V adolescenci''' se může projevovat mj. zvýšenou nervozitou, rozechvělostí, nedočkavostí a netrpělivostí. | ||
− | U dítěte s hyperkinetickou poruchou se mohou sekundárně rozvíjet jiné duševní poruchy v reakci na problematické vztahy v rodině, s vrstevníky či autoritami ve škole. '''Funkčními důsledky''' ADHD mohou být mj.: | + | Ačkoliv ke spolehlivému rozpoznání poruch z daného spektra dochází zpravidla v mladším školním věku, diagnostika je teoreticky možná ve všech věkových kategoriích. Retrospektivní anamnestické vyšetření symptomů může být důležitým vodítkem při stanovení definitivní diagnózy. K často pozorovaným obtížím, které mohou svědčit pro hyperaktivní poruchy a poruchy pozornosti, patří:<ref name=":2">Uhrová, T., & Roth, J. (2020). ''Neuropsychiatrie''. Praha: Maxdorf Jessenius.</ref> |
+ | |||
+ | *'''V kojeneckém období:''' ''poruchy základních biorytmů'' - inverzní spánek; poruchy příjmu potravy (časté zvracení, nechutenství, ublinkávání); častý pláč bez příčiny, malá příchylnost a snížená potřeba mazlení; vývoj s předstihem (např. chůze okolo 10. měsíce), přeskakování jednotlivých fází (neleze) apod. | ||
+ | *'''V batolecím a předškolním věku:''' projevy ve formě ''dezinhibice'' s různou intenzitou projevů. | ||
+ | **''Dezinhibice motorická'': neobratnost, atypické motorické vzorce, nerozeznání nebezpečí (vběhnutí do vozovky), může se vyskytnout i manipulativní a na strhnutí pozornosti zaměřené chování. Motorické pohybové vzorce může být někdy těžké odlišit od autistických pohybových stereotypií. | ||
+ | **''Dezinhibice emoční'': prudké změny chování, neutišitelný pláč, přehnané projevy radosti s bizarními pohyby aj. | ||
+ | **''Dezinhibice kognitivní'': nedostatečné zaujetí krátkými pohádkami (např. vyslechnutí znělky a odběhnutí), nechce kreslit či se učit říkanky, celkově netrpělivost, nesoustředěnost. | ||
+ | **''Dezinhibice sociální'': neumí si hrát s jinými dětmi, bere jim hračky, vyvolává konflikty, ničí jejich výtvory, nemá potřebu odpoledního spánku. V kresbě mohou dominovat agresivní témata, červená a černá barva. | ||
+ | *'''V školním věku:''' patrné jsou především ''sociální a kognitivní dysfunkce'' - významná distraktibilita vizuální i sluchová; problematické udržení selektivní pozornosti k důležitým aspektům informací; porucha exekutivních funkcí se sníženou prostorovou představivostí a schopností řešit hlavně geometrické úlohy; počínající projev specifických poruch učení (často komorbidní s ADHD); dítě s hyperkinetickou poruchou je často "třídním šaškem", vyrušuje, dostává poznámky, nerespektuje nastavený řád. | ||
+ | *'''V adolescenci a časné dospělosti:''' ADHD se obvykle manifestuje ''poruchami chování'' - sociální maladaptace (může vést k mylnému diagnostikování poruchy osobnosti), výkonové a adaptační obtíže při vzdělávání a práci. | ||
+ | |||
+ | U dítěte s hyperkinetickou poruchou se mohou sekundárně rozvíjet jiné duševní poruchy v reakci na problematické vztahy v rodině, s vrstevníky či autoritami ve škole. '''Funkčními důsledky''' ADHD mohou být mj.:<ref name=":0" /> | ||
*Horší studijní výsledky, vyšší riziko nezaměstnanosti. | *Horší studijní výsledky, vyšší riziko nezaměstnanosti. | ||
Řádek 75: | Řádek 112: | ||
*Zvýšené riziko závislosti na návykových látkách. | *Zvýšené riziko závislosti na návykových látkách. | ||
− | ADHD | + | ADHD má '''široké zdravotní a sociální důsledky'''. Děti s ADHD '''mají 2-4x více úrazů oproti dětem bez poruchy''', 3x více otrav a hospitalizací, také o 15% více vážných úrazů hlavy oproti kontrolní populaci. ADHD je také nejčastější psychiatrickou komorbiditou u epilepsie (v prevalenci 20-40%). Rodiče, kteří dítě přivádí k úvodnímu vyšetření, si často stěžují na zatěžující a stresující projevy dítěte, které vyvolávají pocity viny, lítosti, zklamání a někdy také agresivitu. Dítě bývá častěji káráno a trestáno, sekundárně proto trpí sociální odezvou na své projevy, kterým nerozumí a nedokáže je ovládat. V rámci školy řada dětí s ADHD neukončuje ani středoškolské vzdělání, ačkoliv nemají deficit intelektu. Až 60% dětí s hyperkinetickou poruchou si není schopnost vytvářet a udržovat dlouhodobé přátelské stavy. Tato neúspěšnost vede k agravaci projevů negativismu, dysforie a frustrace. Tento stav sekundárně prohlubuje sociální maladaptaci a větší vulnerabilitu vůči sociálně a zdravotně rizikovému chování.<ref name=":2" /> |
− | *Poruchy chování (až ¼ lidí s diagnózou ADHD). | + | ===Komorbidity:=== |
− | *Specifické poruchy učení, porucha řeči (častá, nejvíce expresivní). | + | ADHD se často vyskytuje '''v komorbiditě''' s<ref name=":1">Říčan, P., Krejčířová, D. a kol. (1997). ''Dětská klinická psychologie''. Praha: Grada. </ref>: |
− | *Poruchy nálad, úzkostné poruchy. | + | |
− | *Jiné neurovývojové poruchy (porucha autistického spektra, | + | *'''Poruchy chování''' (až ¼ lidí s diagnózou ADHD). |
− | *Závislosti. | + | *'''Specifické poruchy učení''' (až v 75% případů ADHD)<ref name=":2" />, porucha řeči (častá, nejvíce expresivní). |
− | *Psychosomatické poruchy (porucha spánku, enuréza, …). | + | *'''Poruchy nálad''', '''úzkostné poruchy''' (až ve 30% případů). |
+ | *'''Jiné neurovývojové poruchy''' (porucha autistického spektra, tikové poruchy vč. Tourettova syndromu, …). | ||
+ | *'''Závislosti'''. | ||
+ | *'''Psychosomatické poruchy''' (porucha spánku - až 60%, enuréza, …). | ||
==Diferenciální diagnostika hyperkinetických poruch a poruch pozornosti<ref name=":0" />== | ==Diferenciální diagnostika hyperkinetických poruch a poruch pozornosti<ref name=":0" />== | ||
Řádek 97: | Řádek 137: | ||
'''Psychotická porucha''': jestliže se vyskytuje hyperaktivita a impulzivita ve spojitosti s psychotickou epizodou, ADHD nediagnostikujeme. | '''Psychotická porucha''': jestliže se vyskytuje hyperaktivita a impulzivita ve spojitosti s psychotickou epizodou, ADHD nediagnostikujeme. | ||
− | ==Léčba | + | ==Léčba== |
− | Pro tlumení a kompenzaci hyperkinetických poruch slouží primárně '''farmakoterapie''', eventuálně '''podpůrná psychoterapie'''. Nedílnou složkou je '''podpora v sociálním prostředí''' (asistent pedagoga, vyhledávání silných stránek dítěte, nepřehlcování podněty, …). | + | Pro tlumení a kompenzaci hyperkinetických poruch slouží primárně '''farmakoterapie''', eventuálně '''podpůrná psychoterapie'''. Nedílnou složkou je '''podpora v sociálním prostředí''' (asistent pedagoga, vyhledávání silných stránek dítěte, nepřehlcování podněty, …).<ref>Hort, V., Hrdlička, M., Koucorková, J, Malá, E. a kol. (2000). ''Dětská a dorostová psychiatrie''. Praha: Portál. </ref> |
'''Farmaka''' slouží především k tlumení impulzivních a hyperaktivních symptomů: | '''Farmaka''' slouží především k tlumení impulzivních a hyperaktivních symptomů: | ||
− | + | *'''Stimulancia''': ''Ritalin'', ''Concerta'', ''Strattera.'' Jedná se o nejužívanější léky ve farmakoterapii hyperkinetických poruch, léky 1. volby. Stimulancia zvyšují vigilitu (bdělost) | |
+ | *'''Antipsychotika:''' Zejména atypické antipsychotikum ''Risperidon''. Užíváno tehdy, jestliže se ADHD manifestuje komorbidně s poruchami chování a výraznými afektivními rapty, sebezraňováním a agresivitou. Doporučené dávkování po dobu max. 6 týdnů. | ||
+ | *'''Thymoprofylaktika''': Stabilizátory nálady, slouží k mírnění afektivních symptomů; ''valproát, karbamazepin, lamotrigin'', spíše mimořádně také ''lithium'' (ve věku 12+). | ||
+ | *'''Nootropika''': Nootropil, Encephabol. | ||
− | + | '''Psychoterapie''' pomáhá budovat adaptivní návyky, rozvíjet náhled dítěte, případně umožňuje pracovat s rodinným systémem. Jako efektivní se jeví především '''KBT''' se skupinovým nácvikem sociálních dovedností včetně paralelního nácviku pro rodiče. Nepostradatelnou roli má také edukace jak v rodinném, tak školním prostředí.<ref name=":2" /> | |
− | + | ==Externí nepublikované zdroje== | |
− | |||
− | |||
− | |||
− | ==Externí | ||
Informace v tomto článku vychází také z přednášek a prezentací Mgr. Veroniky Šporclové, Ph.D. v povinném předmětu "Dětská klinická psychologie" na KPS FF UK. | Informace v tomto článku vychází také z přednášek a prezentací Mgr. Veroniky Šporclové, Ph.D. v povinném předmětu "Dětská klinická psychologie" na KPS FF UK. | ||
Řádek 117: | Řádek 156: | ||
===Reference=== | ===Reference=== | ||
<references /> | <references /> | ||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | + | ===Klíčová slova=== | |
+ | Hyperkinetické poruchy, poruchy pozornosti. | ||
− | + | ===Kategorie=== | |
+ | Klinická psychologie a Psychologie zdraví. |
Aktuální verze z 17. 3. 2022, 09:16
Hyperkinetické poruchy a poruchy pozornosti jsou skupinou duševních onemocnění, které jsou zaneseny v 10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) pod kódem F90:[1]
- F90.0: Porucha aktivity a pozornosti.
- F90.1: Hyperkinetická porucha chování.
- F90.8: Jiné hyperkinetické poruchy.
- F90.9: Hyperkinetická porucha nespecifická.
V 5. revizi Diagnostického a statistickém manuálu mentálních poruch (DSM-5) je ekvivalentem k výše uvedeným poruchám Porucha pozornosti s hyperaktivitou (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD), řazená do skupiny neurovývojových poruch.[2]
Další informace k tématu a především k problematice diagnostiky ADHD lze dohledat zde: Diagnostika ADHD.
Obsah
Historie výzkumu
Hyperkinetické poruchy byly v minulosti označovány také jako lehké mozkové dysfunkce, v českém prostředí zásluhou MUDr. Kučery také jako lehké dětské encefalopatie. S tímto označením je možné se dodnes setkat v odborné i populární literatuře, ačkoliv toto označení je nejednoznačné a zavádějící, s nejasným přesahem do oblasti ostatních neurovývojových poruch jako jsou SPU nebo PAS, ale i poruch chování.[3]
Vytvoření konceptu lehkých mozkových dysfunkcí je spojeno se jménem vývojového psychologa H. Wernera (1890 - 1964) a psychiatra E.W. Strausse (1891-1975). Své studie založili na sledování mozkových postižení u mentálně retardovaných dětí, brzy však pochopili význam centrálního difúzního poškození pro rozvoj dítěte bez ohledu na jeho inteligenci. Mezi hlavními projevy jmenují změnu celkové úrovně aktivace, narušenou schopnost sebekontroly a pozornosti.
Koncept lehkých mozkových dysfunkcí se proměňoval, vznikla řada definic, které zdůrazňovaly dominantní klinické rysy ("vývojová neobratnost, hyperkinetický syndrom"), funkční povahu ("percepčně-motorická porucha") nebo časové okolnosti vzniku ("perinatální encefalopatie"). V současné době dominuje přístup jemné diferenciace, který je důležitý pro terapeutickou a nápravnou činnost a neslouží primárně jen pro udělení diagnózy.[3]
Charakteristiky hyperkinetických poruch a poruch pozornosti
Jedná se o skupin poruch, která je charakterizovaná vývojově časným nástupem. K jejich rozpoznání dochází zpravidla do 5 let věku dítěte (do 12 let dle DSM-V). Vyskytují se ve více než jednom specifickém prostředí (např. ve škole, v rodině aj.). Hyperkinetické poruchy postihují častěji chlapce než dívky (v poměru 3-4:1). Mezi typické projevy patří:[2]
- Nedostatečná vytrvalost v činnostech, které vyžadují poznávací schopnosti.
- Tendence přebíhat od jedné činnosti k druhé, aniž by došlo k jejich dokončení.
- Dezorganizovaná, špatně regulovaná a nadměrná aktivita.
- Častá neukázněnost a impulzivita, náchylnost k úrazům.
- Konflikty způsobené problémy s dodržováním pravidel a disciplíny.
- Slabá sociální desinhibice ve vztahu k dospělým lidem.
- Doprovodné obtíže v motorické a řečové oblasti.
- Možný rozvoj sekundárních problémů v podobě disociálního chování, nízkého sebehodnocení, poruch nálad a chování.
Diagnostika
DSM-5 uvádí 3 základní diagnostická kritéria, na jejichž podkladě je možné rozhodnout o typu poruchy:[2]
- Nepozornost
- Problémy s vnímáním podstatných informací, chyby z nepozornosti.
- Zdá se, že dítě neposlouchá, když se na něj hovoří.
- Nepostupuje podle pokynů, nedaří se mu dokončovat započatou práci.
- Problémy se zorganizováním úkolů a činností.
- Vyhýbá se úkolům a činnostem, které vyžadují soustředěné duševní úsilí.
- Ztrácení věcí.
- Snadné vyrušení vnějšími podněty.
- Zapomínání.
- Hyperaktivita
- Bezděčné pohyby rukou a nohou, neklid při sezení.
- Při aktivitách, při kterých by se mělo sedět, vstává ze židle.
- Má potíže tiše sedět, hrát si nebo dělat v klidu něco jiného samostatně.
- Často bývá „na pochodu“.
- Nepřiměřená upovídanost.
- Impulzivita
- Vyhrknutí odpovědi, než zazní celá otázka.
- Problém s vyčkáním, než na něj přijde řada.
- Často přerušuje ostatní, plete se do hovory, narušuje hru.
DSM-V uvádí, že pokud jsou po dobu cca 6 měsíců naplněna všechny tři výše uvedené kritéria, jedná se o smíšený typ ADHD (asi 50 % všech diagnostikovaných).
Při dominanci nepozornosti hovoříme o poruše pozornosti bez hyperaktivity (Attention Deficit Disorder, ADD, F90.0), jedná se o cca 25 – 35 % diagnóz z celkového počtu.
10 – 20 % z celkového počtu diagnóz představuje Porucha s převahou hyperaktivity a impulzivity (F90.1).
DSM-V rozlišuje také ADHD v částečné remisi. Tato diagnóza je vyslovena ve chvíli, kdy výše uvedená kritéria byla v minulosti naplněna, ale v uplynulých 6-ti měsících se projevují méně, ačkoliv stále do určité míry narušují fungování.
Celková prevalence v dětské populaci dosahuje 3 – 10 %, v dospělé 1 – 8 %.
V rámci psychologické diagnostiky má význam testování kognitivních funkcí - inteligence, paměti, pozornosti a exekutivních funkcí. V rámci pozorování posuzujeme motivaci (a její případnou nedostatečnost), kvalitu sebeinstrukcí (ví dítě co má dělat v následujícím kroku a proč?) a impulzivitu, která se může projevovat podrážděností a netrpělivostí (jde o nepříznivý prognostický faktor, který souvisí se sociální maladaptací). Z hlediska anamnézy si všímáme "stálého hledání něčeho nového" (adrenalinové sporty, rizikové činnosti), experimentování s návykovými látkami či abúzu, nezvyklý není ani časný začátek sexuální aktivity (kolem 15. roku), eventuálně časté střídání sexuálních partnerů a sexuální styk bez ochrany.[4] Kvalitní a podrobné psychologické vyšetření je nezbytným předpokladem pro diagnostiku pedopsychiatrickou, v jejímž rámci je stanovena definitivní diagnóza, případné psychiatrické komorbidity a také navržen způsob léčby.
Komplexní psychologická a psychiatrická diagnostika hyperkinetických poruch by měla obsahovat:[4]
- Podrobnou objektivní anamnézu.
- Klinický rozhovor s rodičem.
- Pozorování chování dítěte.
- Zpráva ze školky / školy o projevech a chování dítěte.
- Testové metody - z psychologických nejčastěji WISC, číselný čtverec, Bourdonnův test, test koncentrace pozornosti, Eysenckův dotazník impulzivity.
V rámci diagnostiky je obvyklé i neurologické vyšetření (dítě s ADHD se často poprvé ocitá právě v neurologické praxi). Neurolog vyšetřuje poruchy okulomotoriky, mozečkové příznaky a eventuálně další nálezy (asymetrie reflexů, porucha pravolevé orientace, ...).
Rizikové a prognostické faktory:[2]
- Nízká porodní váha.
- Kouření či užívání alkoholu těhotné matky - dle nejnovějších poznatků se tyto a jiné zevní epigenetické faktory podílí na celkovém počtu diagnostikovaných případů hyperkinetických poruch z 20-30%.[4]
- Infekce prenatální či raně postnatální, vážný úraz hlavy zejména ve frontální oblasti.
- Ekologické faktory - zvýšený spad těžkých kovů, radioaktivity.[4]
- Zneužívání a zanedbávání dítěte.
- Přítomnost ADHD u blízkých biologických příbuzných.
ADHD je řazeno mezi polygenetické poruchy, které jsou vytvářeny současnou mutací více genů. Riziko vzniku poruchy aktivity a pozornosti je u jednovaječných dvojčat asi 11-18x větší než u dvojčat dvojvaječných. Zobrazovací metody mozku poukazují na významné zmenšení objemu koncového mozku, mozečku a corpus callosum (až o 3,5%), přičemž míra zmenšení souvisí se závažností projevů poruchy.[4]
Vývoj a průběh, sekundární obtíže a komorbidity
Vývoj a obraz poruchy
Mnoho rodičů si ukazatelů vypovídajících pro ADHD začíná poprvé všímat v batolecím věku dítěte. V předškolním věku se stává nejvíce nápadnou hyperaktivita.
ADHD je nejčastěji spolehlivě rozpoznáno na 1. stupni ZŠ, kdy se stává nápadně rušivou nepozornost dítěte.[2]
Relativně stabilní je porucha v rané adolescenci, u některých jedinců komplikovaná rozvojem antisociálního chování. V adolescenci se může projevovat mj. zvýšenou nervozitou, rozechvělostí, nedočkavostí a netrpělivostí.
Ačkoliv ke spolehlivému rozpoznání poruch z daného spektra dochází zpravidla v mladším školním věku, diagnostika je teoreticky možná ve všech věkových kategoriích. Retrospektivní anamnestické vyšetření symptomů může být důležitým vodítkem při stanovení definitivní diagnózy. K často pozorovaným obtížím, které mohou svědčit pro hyperaktivní poruchy a poruchy pozornosti, patří:[4]
- V kojeneckém období: poruchy základních biorytmů - inverzní spánek; poruchy příjmu potravy (časté zvracení, nechutenství, ublinkávání); častý pláč bez příčiny, malá příchylnost a snížená potřeba mazlení; vývoj s předstihem (např. chůze okolo 10. měsíce), přeskakování jednotlivých fází (neleze) apod.
- V batolecím a předškolním věku: projevy ve formě dezinhibice s různou intenzitou projevů.
- Dezinhibice motorická: neobratnost, atypické motorické vzorce, nerozeznání nebezpečí (vběhnutí do vozovky), může se vyskytnout i manipulativní a na strhnutí pozornosti zaměřené chování. Motorické pohybové vzorce může být někdy těžké odlišit od autistických pohybových stereotypií.
- Dezinhibice emoční: prudké změny chování, neutišitelný pláč, přehnané projevy radosti s bizarními pohyby aj.
- Dezinhibice kognitivní: nedostatečné zaujetí krátkými pohádkami (např. vyslechnutí znělky a odběhnutí), nechce kreslit či se učit říkanky, celkově netrpělivost, nesoustředěnost.
- Dezinhibice sociální: neumí si hrát s jinými dětmi, bere jim hračky, vyvolává konflikty, ničí jejich výtvory, nemá potřebu odpoledního spánku. V kresbě mohou dominovat agresivní témata, červená a černá barva.
- V školním věku: patrné jsou především sociální a kognitivní dysfunkce - významná distraktibilita vizuální i sluchová; problematické udržení selektivní pozornosti k důležitým aspektům informací; porucha exekutivních funkcí se sníženou prostorovou představivostí a schopností řešit hlavně geometrické úlohy; počínající projev specifických poruch učení (často komorbidní s ADHD); dítě s hyperkinetickou poruchou je často "třídním šaškem", vyrušuje, dostává poznámky, nerespektuje nastavený řád.
- V adolescenci a časné dospělosti: ADHD se obvykle manifestuje poruchami chování - sociální maladaptace (může vést k mylnému diagnostikování poruchy osobnosti), výkonové a adaptační obtíže při vzdělávání a práci.
U dítěte s hyperkinetickou poruchou se mohou sekundárně rozvíjet jiné duševní poruchy v reakci na problematické vztahy v rodině, s vrstevníky či autoritami ve škole. Funkčními důsledky ADHD mohou být mj.:[2]
- Horší studijní výsledky, vyšší riziko nezaměstnanosti.
- Sociální vyloučení, rozvoj poruch chování.
- Zvýšené riziko závislosti na návykových látkách.
ADHD má široké zdravotní a sociální důsledky. Děti s ADHD mají 2-4x více úrazů oproti dětem bez poruchy, 3x více otrav a hospitalizací, také o 15% více vážných úrazů hlavy oproti kontrolní populaci. ADHD je také nejčastější psychiatrickou komorbiditou u epilepsie (v prevalenci 20-40%). Rodiče, kteří dítě přivádí k úvodnímu vyšetření, si často stěžují na zatěžující a stresující projevy dítěte, které vyvolávají pocity viny, lítosti, zklamání a někdy také agresivitu. Dítě bývá častěji káráno a trestáno, sekundárně proto trpí sociální odezvou na své projevy, kterým nerozumí a nedokáže je ovládat. V rámci školy řada dětí s ADHD neukončuje ani středoškolské vzdělání, ačkoliv nemají deficit intelektu. Až 60% dětí s hyperkinetickou poruchou si není schopnost vytvářet a udržovat dlouhodobé přátelské stavy. Tato neúspěšnost vede k agravaci projevů negativismu, dysforie a frustrace. Tento stav sekundárně prohlubuje sociální maladaptaci a větší vulnerabilitu vůči sociálně a zdravotně rizikovému chování.[4]
Komorbidity:
ADHD se často vyskytuje v komorbiditě s[3]:
- Poruchy chování (až ¼ lidí s diagnózou ADHD).
- Specifické poruchy učení (až v 75% případů ADHD)[4], porucha řeči (častá, nejvíce expresivní).
- Poruchy nálad, úzkostné poruchy (až ve 30% případů).
- Jiné neurovývojové poruchy (porucha autistického spektra, tikové poruchy vč. Tourettova syndromu, …).
- Závislosti.
- Psychosomatické poruchy (porucha spánku - až 60%, enuréza, …).
Diferenciální diagnostika hyperkinetických poruch a poruch pozornosti[2]
Depresivní poruchy: i u depresivní poruchy může být patrný problém se soustředěním, ten je ale omezen na trvání depresivní fáze, není průběžně stabilní jako u hyperkinetické poruchy.
Úzkostné poruchy: může se vyskytovat nepozornost, která je nicméně důsledkem přetrvávajících obav a ruminací.
Jiné neurovývojové poruchy: i u jiných neurovývojových poruch se můžeme setkat s motorickým neklidem. Je nutné rozlišit hyperkinetický variabilní neklid od repetitivních pohybových stereotypií typických pro některé pervazivní vývojové poruchy. Stejně jako u poruch autistického spektra může docházet u dětí s ADHD k epizodám výbuchů vzteku – je nutné si všímat primárně kvality a důvodu vzteku.
Poruchy osobnosti: diagnóza poruchy osobnosti vyžaduje pečlivou anamnézu a dlouhodobé sledování pacienta / klienta.
Farmaka vyvolávající příznaky ADHD: některé léky mohou přechodně u podání dětem vyvolávat hyperaktivitu a impulzivitu (např. bronchodilatancia, neuroleptika ad.)
Psychotická porucha: jestliže se vyskytuje hyperaktivita a impulzivita ve spojitosti s psychotickou epizodou, ADHD nediagnostikujeme.
Léčba
Pro tlumení a kompenzaci hyperkinetických poruch slouží primárně farmakoterapie, eventuálně podpůrná psychoterapie. Nedílnou složkou je podpora v sociálním prostředí (asistent pedagoga, vyhledávání silných stránek dítěte, nepřehlcování podněty, …).[5]
Farmaka slouží především k tlumení impulzivních a hyperaktivních symptomů:
- Stimulancia: Ritalin, Concerta, Strattera. Jedná se o nejužívanější léky ve farmakoterapii hyperkinetických poruch, léky 1. volby. Stimulancia zvyšují vigilitu (bdělost)
- Antipsychotika: Zejména atypické antipsychotikum Risperidon. Užíváno tehdy, jestliže se ADHD manifestuje komorbidně s poruchami chování a výraznými afektivními rapty, sebezraňováním a agresivitou. Doporučené dávkování po dobu max. 6 týdnů.
- Thymoprofylaktika: Stabilizátory nálady, slouží k mírnění afektivních symptomů; valproát, karbamazepin, lamotrigin, spíše mimořádně také lithium (ve věku 12+).
- Nootropika: Nootropil, Encephabol.
Psychoterapie pomáhá budovat adaptivní návyky, rozvíjet náhled dítěte, případně umožňuje pracovat s rodinným systémem. Jako efektivní se jeví především KBT se skupinovým nácvikem sociálních dovedností včetně paralelního nácviku pro rodiče. Nepostradatelnou roli má také edukace jak v rodinném, tak školním prostředí.[4]
Externí nepublikované zdroje
Informace v tomto článku vychází také z přednášek a prezentací Mgr. Veroniky Šporclové, Ph.D. v povinném předmětu "Dětská klinická psychologie" na KPS FF UK.
Odkazy
Reference
- ↑ Duševní poruchy a poruchy chování. MKN 10.
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 DSM - 5 (2015). Diagnostický a statistický manuál duševních poruch. Praha: Testcentrum.
- ↑ 3,0 3,1 3,2 Říčan, P., Krejčířová, D. a kol. (1997). Dětská klinická psychologie. Praha: Grada.
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 Uhrová, T., & Roth, J. (2020). Neuropsychiatrie. Praha: Maxdorf Jessenius.
- ↑ Hort, V., Hrdlička, M., Koucorková, J, Malá, E. a kol. (2000). Dětská a dorostová psychiatrie. Praha: Portál.
Klíčová slova
Hyperkinetické poruchy, poruchy pozornosti.
Kategorie
Klinická psychologie a Psychologie zdraví.