Terapie sexuálních deviací

• pokud vycházíme z esencialistického (nativistické pojetí) modelu sexuálních deviací, jsou zde tyto podmínky:

1. deviace jsou založeny na vrozených dispozicích
2. jsou celoživotní záležitostí a neměnné (nejdou změnit léčbou či trestem)
3. neexistuje kontinuum mezi normalitou a deviaci

• deviace tedy neumíme vyléčit, umíme ji pouze léčit → neumíme změnit sexuální preferenci, umíme ho jen adaptovat, aby mu to nečinilo problémy
• treatment of sexual offenders - léčba sexuálních delikventů → tak je to
• všude ve světě, u nás je léčba sexuálních deviantů
• ve světě mají také horší výsledky
• u nás vznikl model komplexní léčby sexuálních deviantů v 70. letech
• postup:

1. trestný čin → pošlou člověka ke znalci (sexuolog, psychiatr) → ten zjistí, zde je nebo není deviantní
2. není deviantní → soud → trest
3. je deviantní → soud → konstatuje se podstatně snížená ovládací schopnost → nižší sazba trestu + léčba

• léčba může být ambulantní u lehčích prohřešků, nebo ústavní (nástup po vykonání trestu nebo ve výkonu trestu - Kuřimi), která potom přejde do ambulantní
• specializované sexuální oddělení → první v roce 1976, které založila Zimanová a Hubálek v Horních Beřkovicích, vytvořili systém léčby, který se rozšířil (dále Kosmonosy, Želiv, Bohnice, Brno - Černovice, Opava)
• hlavní léčebnou metodou v těchto oddělení je psychoterapie → komunitní léčba podle modelu SUR (Skála, Urban, Rubeš)

Model léčby sexuálních deviací v ČR

cíle:

• úprava chování v nejširším slova smyslu (nejen v sexuálním smyslu, protože často přicházení z vězení a jsou maladaptováni)
• získávání informací o sexualitě (jak o normální sexualitě, tak o deviantní, aby mohli srovnávat), o alkoholu a drogách (protože jsou často přídatnou komplikací)
• náhled, získání náhledu (critical insight) - na základě náhledu si uvědomí svou odlišnost a tak i svou nebezpečnost, základ úspěchu terapie, musí odbourat své obranné mechanismy (nejčastěji racionalizace), důležité v tomto ohledu je vytvoření empatie (porozumění) při té terapii
• posílení vědomé kontroly - aby dovedli rozeznat události, které končí tím deliktem
• změna postojů u pacientů - měli by si vytvářet altruistické, prosociální, symetrické postoje; mají totiž tendenci přebírat negativní postoje od populace (jsem pedofil, jsem odpad společnosti)
• sexuální adaptace - sexuologický cíl, snižuje to pravděpodobnost sexuální recidivy, adaptace na netrestné formy sexuální realizace, pacient si vybere svůj sexuální cíl a na ten se začne adaptovat, ideální je, když se povede adaptovat na (ne)koitální formy s dospělou osobou, jinak je cílem masturbační aktivita s deviantními představami, pokud ani toto není možné, vede se pacient k deviantní ale sociálně netrestné aktivitě, v nejhorším případě musí být dočasně (léky, hormony) nebo trvale (kastrace) tlumen
• sociální reintegrace - přišli z vězení, nemají byt, práci, přátelé - pomoci jim, hodně pacientů se třeba až během léčby vyučí

jak těchto cílů dosahovat:

1. správná diagnostika - základní věc pro léčbu, určit co mu je; tím, že se to během léčby sleduje, jak na tom je, dává mu to dobrou zpětnou vazbu
2. specializace léčby - máme specializované oddělení, to není všude ve světě
3. komplexnost léčby - pacienti mají všichni skupinovou psychoterapii, režimovou terapii a farmakoterapii (hormonální útlum) + sociální opatření; celé je to založené na té komunitní léčbě

Psychoterapie

• funguje zde skupinová terapie, nikoli individuální, protože ta skupina stejně postižených mu více rozumí než nedeviantní terapeut
• více si rozumí
• nastolí silné morální standardy
• umí lépe rozbít obrany
• v ambulantní léčbě se používá supportivní/podporující terapie
• v terapii jeden mužský a jeden ženský terapeut jako model rodičů (mohou se tam odžít nějaké nedořešené záležitosti) a jako model symetrie mužského a ženského soužití
• je důležité zařadit také prvky rodinné a partnerské terapie

Behaviorální terapie

• na základě učení, cílem je změna chování (nikoli vnitřní změna)
• systematická desenzibilizace (na léčbu interpersonálních fobií)
• averzivní terapie - už se nepoužívá, měla dočasný účinek
• skrytá senzibilizace - přeměnit deviantní situaci do konkrétních představ, přenesení do roviny představ, musí vizualizovat ty deviantní situace a následky, které to přinese a pak si má představit, jak se má vyhnout těm negativním následkům
• terapie studem (shame aversion therapy) - už se také nepoužívá, protože je založena na plánovaném zraňování sebeúcty
• zástupná senzitizace - např.: se pacientům promítli videa, kde je znásilnění ženy, pak pronásledování pachatele davem, jeho potrestání → měli by si to zástupně prožít a pak se toho vyvarovat
• podmiňování obsahu fantazií při masturbaci
• přesycení - úmyslně se vyvolány nežádoucí reakce tak dlouho, že dojde k únavě mozkových center (např.: fetišistu zavřeli na týden se spoustou kalhotek a podprsenek a měl pořád onanovat a dělat si čárky, kolikrát to udělal)
• vytvoření nesexuální dominanty - dát tělu silnější podnět, než je ten sexuálně deviantní, čímž je bolest (ve chvíli, kdy hrozí recidiva, má si ublížit, aby se zabýval bolestí)

Kognitivní terapie

• kognitivní distorze - např. věří, že žena je sama zodpovědná za to znásilnění a přináší ji to užitek nebo že znásilnění dětí je jejich přípravou do života, přenesení viníka, zpochybňování svědka, popírání motivů, odmítnutí kritiky, omlouvání příčin
• prevence recidivy - určit situace, které jsou rizikové, naučit klienta, jak se těm situacím vyhnout, určení situací, které ještě nejsou recidivou, ale vedou k ní, naučit ho různým zvládacím situacím → naučit klienta zastavit řetězec vedoucí k recidivě a naučit ho rozpoznat
• trénink empatie - často si nejsou schopni představit, co ta oběť zažívá, trénují schopnost vžít se do pocitů obětí; např.: 5 fázový trénink - konfrontace s pocity oběti (např.: videozáznam výpovědi oběti, nebo přímo s obětí) → přesná diskriminace chování pacienta, který představuje ten delikt (popsat, co bylo to deviantní) → informování o tom, jak ublížil té své oběti, přímo mu říct, co způsobil svým chování, obrácení rolí (např.: psychodrama) → rozvinutí schopnosti vcítit se do oběti, jiný model je 4stupňový: terapeut líčí nějakou svou traumatickou událost, ostatní pak musí říct, co cítí, pak popisují, jak se asi cílila jeho oběť, pak píše dopis oběti, čte ho skupině, upravuje ho podle připomínek oběti, dokud to není ok
• trénink intimity - vychází z přesvědčení, že pacienti mají deficit sblížit se s člověkem, zvláště se ženou, zaměřují se na trénink dovedností z této oblasti, v Holandsku - trenérka intimity, pacient a trenérka jsou nazí a hrají spolu intimní hry (soulož není povolena), od pití kávy až po sexuální mazlení, absolvují 10 - 15 sezení, trenérka pak dává zpětnou vazbu

Biologická léčba

• farmakologická léčba nebo kastrace
• kdysi i operace mozku pomocí elektrod, ale koncem 60. let se od toho upustilo

Farmaka

• přípravek provera - inhibice hypofyzální funkce (inhibice testosteronu přes CNS)
• periferní ovlivnění přes receptory - můžeme ty receptory obsadit náhražkami - do mozku se vysílá, že je v těle dost testosteron (ty náhražkové molekuly se nazývají ciproteroacetát - přípravek androkur), mají pak hladinu testosteronu jako žena
• kdysi se místo antiandrogenů podávali estrogeny, ale mělo to vedlejší účinky
• agonisti LHRH - nejúčinnější a nejšetrnější, ale nejdražší prostředek
• když toto nemůžeme použít (nějaké kontraindikace), tak se používají psychofarmaka
• měla by být aplikována jen:

1. s informovaným souhlasem pacienta
2. společně s psychoterapií
3. u těch, kdo se dostali do křížku se zákonem pro své nekontrolované sexuální chování nebo u těch, který toto nekontrolované sexuální chování způsobuje obrovský stres

• pokud nic z toho nepomohlo a je nebezpečný pro společnost, může si zažádat o kastraci

Kastrace

• odstranění varlat, resp. pouze té části varlat, která produkuje hormony
• část testosteronu zůstává (z nadledvinek), takže se může vzrušit, ale už to dokáže ovládat
• nutné povolení kastrační komise (tato komise také schvaluje přeměnu pohlaví a zásahy u intersexuálů)
• za posledních 40 let ani jeden z kastrovaných nezrecidivoval (za posledních 6 let byly v Praze 4 kastrováni)