6. Poruchy osobnosti

surový text, grafická editace bude provedena v nejbližších dnech

6.1 Základní charakteristiky poruch osobnosti

• Poruchy osobnosti jsou prezentovány extrémně vystupňovanými povahovými a charakterovými rysy, které ve svém důsledku vedou k poruchám sociální adaptace (Svoboda, 2006, str. 255).
• Maladaptivní postoje a chování se projevují v široké oblasti osobních a sociálních situací, vedou k pocitům osobní nepohody a mají negativní vliv na pracovní a společenské fungování – trpí postižený nebo jeho okolí (Svoboda, 2006, str. 255).
• Způsob prožívání, uvažování a chování takového člověka, resp. jeho způsob vytváření určitých vztahů s okolím, se liší od standardu dané společnosti, tedy od aktuální socio-kulturní normy. Jedinec s poruchou osobnosti má sklon reagovat i na běžné podněty neobvyklým způsobem (Vágnerová, 2008, str. 511, 513).
• Známky specifických poruch osobnosti se objevují již v časném dětství a adolescenci, (poruchy v dětství a adolescenci úzce korelují s poruchami osobnosti v dospělosti).
• I když se jedná o trvalou povahovou odchylku, podléhá porucha osobnosti určité dynamice, některé projevy se se stárnutím zmírňují (agresivita, asociální projevy), některé se naopak zvýrazňují (paranoia, deprese, dekompenzace), (Svoboda, 2006, str. 255).
• Poruchy osobnosti řadíme mezi tzv. ego-syntonní poruchy, tzv. zvláštnosti v projevu jsou jedincem vnímány jako jeho integrální součást, je s nimi srozuměn a nesnaží se jich zbavit (Smolík, 1996, str. 354).

Návykové a impulsivní poruchy

• K poruchám chování patří návykové a impulzivní poruchy (impulsivní poruchy, které jsou buď zřetelně sexuální, nebo se týkají příjmu potravy či alkoholu a jiných psychoaktivních látek, klasifikujeme, dle MKN, jako Poruchy pohlavní identity F64; Poruchy příjmu jídla F50; Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek F10), (Smolík, 1996, str. 387).
• Všechny poruchy této kategorie sdílejí 3 charakteristiky:
• Neschopnost odolat impulzu nebo pokušení, udělat něco, co je nebezpečné (pro aktéra nebo jeho okolí) nebo se považuje za nemorální. Jedinec ví, že se čin považuje za špatnost, jedinec může nebo nemusí odporovat impulzu a čin může nebo nemusí být předem promyšlen.
• Narůstající napětí před provedením činu, napětí se sníží pouze po vykonání činu.
• Vzrušení nebo uspokojení při provádění činu a bezprostřední uvolnění napětí po provedení činu. Samotný čin jen ego-syntonní, tzn., odpovídá vědomému přání v daném okamžiku (ego-dystonní jsou např. činy u OCD, kdy se pacient při výkonu činnosti necítí dobře), (Smolík, 1996, str. 388).
• Jedinci s těmito poruchami jsou si jen zřídka vědomi toho, co je vede k provedení impulzu, nebo proč se při tom cítí tak příjemně. V jiných oblastech se tito jedinci projevují obvykle velmi dobře. Mnozí z nich jsou stabilními osobnostmi bez závažnějších poruch myšlení nebo jednání (Smolík, 1996, str. 387).

Poruchy pohlavní identity

• Poruchy pohlavní identity vznikají narušením vývoje normálního prožívání mužství/ženství (Svoboda, 2006, str. 255).
• Určité charakteristiky osobnosti a chování mají tendenci postupně naplňovat roli mužství/ženství. Tento vývoj je výsledkem vedení jedince rodiči a působením sociálních vlivů, obojí směřuje k získání vlastností charakteristické pro dané pohlaví v dané kultuře (Smolík, 1996, str. 397).
• Porucha pohlavní identity je definována jako nesoulad mezi biologickým pohlavím (chromozomální výbava, vlastnosti a vzhled genitálií atd.) a psychologickým prožíváním pohlaví (pohlavní identitou), eventuelně s danou kulturou (Svoboda, 2006, str. 255), (Smolík, 1996, str. 398).

6.2 Klasifikace poruch osobnosti

• Klasifikace poruch osobnosti patří k nejobtížnějším a nejkontroverznějším kapitolám psychiatrické klasifikace. Někteří psychiatři (především psychodynamicky orientovaní) neradi používají třídění osobností do skupin podle „kategoriální klasifikace“, při níž jednotlivé definované poruchy reprezentují kvalitativně odlišné klinické syndromy. Naproti tomu stojí „klasifikace dimenzionální“ vycházející z předpokladu, že porucha osobnosti je soubor vzájemně se doplňujících a ovlivňujících problémů v chování, emocích a psychických funkcích, které nabývají extrémní rozměry ve smyslu frekvence, doby trvání, intenzity.
• Klasifikace MKN-10 je klasifikací fenomenologickou, kategoriální, vycházející především z popisu dlouhotrvajících rysů osobnosti (Smolík, 1996, str. 353-4).

Obecná kritéria MKN-10 pro F60 Specifická porucha osobnosti

Pro diagnostiku specifické poruchy osobnosti se užívá hodnocení podle následujících kritérií:

• G1. Je průkazné, že charakteristická a trvalá vnitřní struktura a projevy chování jedince jsou jako celek zřetelně odchylné od očekávaného přijatelného průměru chování dané společnosti. Tato odchylka se musí projevovat ve více než jedné z následujících oblastí:

• (1) poznávání
• (2) emotivita
• (3) ovládání svých impulzů a uspokojování potřeb
• (4) způsob chování k ostatním a zvládání interpersonálních situací.

• G2. Odchylka se musí projevovat jako výrazně nepřizpůsobivé, maladaptivní nebo jiným způsobem dysfunkční chování (v rámci širšího okruhu osobních a sociálních situací)
• G3. Způsob chování podle G2 je příčinou obtíží nebo má nepříznivý dopad na sociální okolí.
• G4. Odchylka je stálá a dlouhotrvající, začala ve věku pozdního dětství nebo adolescence.
• G5. Odchylku nelze vysvětlit jako projev nebo důsledek jiné duševní poruchy dospělého věku (současně se mohou vyskytovat epizodické nebo chronické stavy z oddílů F00-F59 nebo F70-F79).
• G6. Odchylka není důsledkem organického onemocnění, úrazu ani dysfunkcí mozku (Smolík, 1996, str. 356).

F60.0 Paranoidní porucha osobnosti

Definice

• Nadměrná citlivost k nezdarům, neomlouvání urážek, podezíravost, tendence chápat mylně skutky jiných jako hostilní a opovržlivé (vztahovačné myšlení), i když jsou vůči jedinci neutrální či přátelské, a tendence k tvrdošíjnému boji za lidská práva (Smolík, 1996, str. 357), též nadměrný důraz na dodržování pravidel (Vágnerová, 2008, str. 520). Může být sklon k patologické žárlivosti nebo nadměrnému vyzdvihování vlastní významnosti a sebechvála (Smolík, 1996, str. 357).

Diagnostika

• A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti F60 (viz výše).
• B. Musí být splněny alespoň 4 z následujících příznaků:
• nadměrná citlivost k odstrkování a odbývání
• tendence k trvalé zášti
• podezíravost a sklon k překrucování
• bojovný a úsporný smysl pro osobní práva bez ohledu na bezprostřední situaci
• neoprávněné podezírání ze sexuální nevěry svého partnera
• sklon k zdůrazňování důležitosti vlastní osoby
• zabývání se nepodloženým „konspiračním“ vysvětlováním událostí kolem sebe nebo ve světě (Smolík, 1996, str. 357).

Epidemiologie

• Vyskytuje se v rozmezí 0,5-2,5% populace, častěji u mužů. Vyšší incidence byla zjištěna v rodinách pacientů se schizofrenií a poruchami s bludy (Smolík, 1996, str. 357)

Etiologie a patogeneze

• Pro vznik poruchy jsou třeba určité genetické dispozice, významné jsou i nespecifické komplikace v rodinných vztazích v časném vývojovém období (Smolík, 1996, str. 357).

Průběh a prognóza

• Příznaky a projevy jsou charakteristické dlouhodobým výskytem (nejsou epizodické co do základních charakteristik). Jsou spojené s horším výkonem v práci i v osobním životě pacienta. Pacienti jsou hostilní, neústupní, neustále připraveni k obraně, vyhýbají se intimnějším kontaktům, dávají přednost zájmu o neživé objekty spíše než o lidské vztahy, jsou citliví na dodržování řádu, nemají zájem o umění a estetiku. Komplikace v průběhu života mohou být především poruchy s bludy, schizofrenie, deprese a úzkostné poruchy (Smolík, 1996, str. 358).

Diferenciální diagnostika

• Porucha s bludy; Schizofrenie; Porucha nálady s psychotickými příznaky;

• Charakteristické epizodami psychotických příznaků, např. bludy a halucinace.

• Změna osobnosti při tělesném onemocnění;

• Postižený je centrální nervový systém, může se objevit při tělesné vadě a ve spojitosti s chronickým užíváním psychoaktivních látek.

• Jiné poruchy osobnosti;

• Některé poruchy osobnosti sdílejí s paranoidní poruchou společné rysy trvale nebo při určitých okolnostech, zejména zátěžových (patří sem především schizoidní porucha osobnosti F60.1, vyhýbavá porucha osobnosti F60.6, hraniční porucha osobnosti F60.31, histriónská porucha osobnosti F60.4 a narcistická porucha osobnosti). Asociální chování u paranoidní poruchy osobnosti není motivováno snahou něco získat nebo někoho pronásledovat jako u asociální poruchy osobnosti F60.3. Jedná se spíše o akt odvety (Smolík, 1996, str. 358).

Léčba

• Nejobvyklejším způsobem léčby je individuální, podpůrná psychoterapie. Jen výjimečně lze užít mírných dávek neuroleptik (Smolík, 1996, str. 358).

F60.1 Schizoidní porucha osobnosti

Definice

• Stažení se od emočních, společenských a jiných kontaktů, s upřednostňováním fantazie, samotářství a introspektivní rezervovanosti (Smolík, 1996, str. 359).

Diagnostika

• A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti F60 (viz výše).
• B. Musí být splněny alespoň 4 z následujících příznaků:

• málo činností, skrývá potěšení
• emoční chlad, odstup a oploštělá emotivita
• omezená schopnost vyjadřovat vřelé city nebo zlobu vůči druhým
• zjevná lhostejnost ke chvále nebo kritice
• malý zájem o sexuální zážitky s jinou osobou
• téměř trvalá obliba samotářských činností
• nadměrná pozornost věnovaná fantazii a introspekci
• nedostatek blízkých přátel nebo důvěrných vztahů
• výrazná necitlivost ke společenským normám a konvencím (Smolík, 1996, str. 359).

Epidemiologie

• Údaje o četnosti jsou velmi rozdílné (2,5-7,5%), (Vágnerová, 2008, str. 514). Incidence je vyšší mezi příslušníky rodin pacientů se schizofrenií, více u mužů než u žen (Smolík, 1996, str. 359).

Etiologie a patogeneze

• Pravděpodobné dědičné vlivy. Je možné brát v úvahu stejné teorie jako u schizofrenie. Často lze zjistit narušené rodinné vztahy v časném vývojovém období pacienta (Smolík, 1996, str. 360).

Průběh a prognóza

• Porucha se projevuje od časného dětství. Charakteristický je izolovaný životní styl, který není způsoben konfliktními vztahy s ostatními. Emoční odpovědi i citové vyjádření jsou chudé. Bývají zabráni do sebe, časté je denní snění. Jejich pracovní výkon bývá lepší než jejich schopnost zúčastňovat se společenského života. Individuální rozdíly bývají značné. Komplikacemi mohou být poruchy s bludy, schizofrenie nebo jiné psychotické poruchy (Smolík, 1996, str. 360).

Diferenciální diagnostika

• Paranoidní porucha osobnosti;

• Nechybí kontakt s okolím.

• Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti;

• Jedinec je izolován od okolí, ale chtěl by se mezi ostatní zapojit.

• Schizotypní porucha;

• Vyskytuje se více podivínství a excentrických způsobů chování a jednání.

• Anankastická porucha osobnosti;

• Může sdílet některé rysy, ale nechybí zcela schopnost vřelého emočního kontaktu.

• Porucha s bludy; Schizofrenie; Porucha nálady s psychotickými příznaky;

• Jsou charakteristické epizodami psychotických příznaků, např. bludy a halucinace.

• Aspergerův syndrom (autistická porucha, schizoidní porucha v dětství);

• Výrazné zhoršení interakce s okolím a stereotypní způsoby chování (Smolík, 1996, str. 360).

Léčba

• Motivace k léčbě těchto pacientů bývá poměrně malá. Někdy je úspěšná dlouhodobá individuální nebo skupinová terapie, je třeba respektovat počáteční stahování se pacienta do pozadí. Navázání důvěry bývá dlouhé. Jen výjimečně lze užít mírných dávek neuroleptik nebo antidepresiv (Smolík, 1996, str. 360).

F60.2 Disociální (asociální) porucha osobnosti

Definice

• Lhostejnost ke společenským pravidlům a závazkům, nedostatek citu a chladný nezájem o ostatní. Velký rozpor mezi chováním a převládajícími sociálními normami. Chování nelze dostatečně ovlivnit zkušeností, včetně trestu. Malá tolerance k zátěži a nízký práh pro agresivní explozi (Smolík, 1996, str. 361).

Diagnostika

• dle MKN

• A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti F60 (viz výše).
• B. Musí být splněny nejméně 3 z následujících příznaků:

• chladný nezájem o cítění druhých
• hrubý a trvalý postoj nezodpovědnosti a bezohlednosti vůči společenským normám, pravidlům a zákazům
• neschopnost udržet trvalé vztahy při nedotčené schopnosti takové vztahy bez obtíží vytvářet
• velmi nízká tolerance k frustraci a nízký práh pro uvolnění agrese, včetně násilí
• neschopnost zakoušet vinu a poučit se ze zkušenosti, zvláště z trestu
• výrazná tendence ke svádění viny na jiné nebo k uvádění racionálních vysvětlení pro chování, které jedince přivádí do konfliktu se společností (Smolík, 1996, str. 361-2).

• dle DSM V

• A. Pervazivní vzorec přehlížení a porušován práv jiných lidí, který se vyskytuje od věku 15 let příslušného jedince. Porucha je určena přítomností 3 (a více) znaků z následujících:

• neschopnost přizpůsobovat se sociálním normám, s ohledem na zákonem povolené projevy chování, v důsledku čehož se jedinec opakovaně dopouští činů, které jsou důvodem k zatčení.
• zákeřnost v podobě opakovaného lhaní, používání falešných jmen, podvádění ostatních pro osobní zisk či potěšení
• impulzivita čili neschopnost předem si naplánovat své jednání
• podrážděnost a agresivita projevující se opakovanými rvačkami a násilnými útoky
• bezohledný nezájem o bezpečí vlastní i bezpečnost ostatních
• trvalá nezodpovědnost zřejmá z opakovaných neúspěchů při snaze udržet si zaměstnání či dostát finančním závazkům
• nepřítomnost pocitů viny, lhostejnost nebo racionalizace vlastního chování v situacích, kdy dotyčný někomu ublíží, týrá ho nebo mu něco ukradne.

• B. Aktuální věk nejméně 18 let.
• C. Přítomnost poruchy chování, která začíná před 15 rokem věku.
• D. Asociální chování se neprojevuje výhradně jako součást symptomaticky schizofrenie nebo manické poruchy (Raboch, 2015, str. 692).

Epidemiologie

• Prevalence poruchy je udávána v rozmezí 0,2-9,4% v celkové populaci, 3-37% u hospitalizovaných psychiatrických pacientů a až 75% u vězňů v nápravných zařízeních. Je častější u mužů než u žen, poměr se udává od 2:1 až po 7:1. V rodině se vyskytují ve větším množství osoby s asociální poruchou osobnosti, somatizační poruchy a alkoholismus. Studie adoptivních dětí prokazují genetické faktory. Porucha je častější v městských populacích a v populacích v nižších socioekonomických vrstvách. Predispoziční stavy: porucha pozornosti s hyperaktivitou v dětství a poruchy chování v dětství (Smolík, 1996, str. 362-3).

Etiologie a patogeneze

• Výsledky studií nasvědčují o genetických a biologických faktorech. Organická etiologie přichází v úvahu po perinatálním poškození mozku, mozkovém traumatu, encefalitidách apod. S impulzivitou a násilností je spojováno snížení fce serotoninergního i noradrenergního systému. S asociálním a kriminálním chováním jsou spojovány elektroencefalografické abnormality, především v oblastech frontálních a temporálních laloků. Z psychologických faktorů hraje významnou roli vztah matky k dítěti v časném období dětství. Matky pacientů s touto poruchou jsou nedisciplinované, se sníženou emotivitou a vyšší incidencí alkoholismu a impulzivity. Častý je též nezájem ze strany rodičů, mateřská deprivace nebo sexuální zneužívání dítěte a kruté tresty (Smolík, 1996, str. 363).

Průběh a prognóza

• Charakteristické rysy se vyskytují obvykle již před 18 rokem věku jedince. Porucha má tendenci mírnit se v průběhu času, po 21 roce věku dochází každý další rok k remisím asi u 2% jedinců. Ubývá destruktivního sociálního chování, přibývají však hypochondrické a depresivní poruchy (Smolík, 1996, str. 363).

Diferenciální diagnostika

• Asociální chování v dospělém věku;

• Nejsou splněna všechna kritéria pro zařazení.

• Poruchy vyvolané účinkem psychoaktivních látek;

• Asociální chování je důsledek užívání psychoaktivních látek. Mohou se vyskytovat souběžně.

• Mentální retardace;

• Asociální chování může vyplývat ze sníženého intelektu a špatné soudnosti. Mohou se vyskytovat souběžně.

• Poruchy s bludy; Schizofrenie; Poruchy nálady s psychotickými příznaky;

• Jsou charakteristické epizodami psychotických příznaků. Asociální chování může být následek psychotických bludů. Mohou se vyskytovat souběžně.

• Impulzivní typ emočně nestabilní osobnost;

• K asociálnímu chování dochází jen v okamžicích impulzů.

• Hraniční porucha osobnosti;

• Asociální chování zde souvisí spíše s rozjitřenou emotivitou.

• Narcistická porucha osobnosti;

• Malá snášenlivost je zde způsobena narcistickými potřebami.

• Poruchy chování v dětství; (Smolík, 1996, str. 363-4).

Léčba

• Naprostá většina kliniků se shoduje na tom, že naděje na léčbu je velmi malá. Přesto jsou uváděny sporadické pozitivní úspěchy psychoterapeutické a biologické léčby.
• Farmaka jsou užívána dle typu problému (např. lithium a beta-adrenergní antagonisté pro kontrolu násilných a agresivních projevů; antidepresiva u pro depresivní dekompenzace, abúzy alkoholu a kokainu atd.).
• Důraz je kladen na preventivní působení v rodinách asociálních rodičů a na tvorbu terapeutických programů pro asociální adolescenty (Smolík, 1996, str. 363-4).

F60.3 Emočně nestabilní porucha osobnosti

Má dva podtypy:

F60.30 Impulzivní typ emočně nestabilní poruchy osobnosti

Definice

• Emoční nestálost a nedostatečná kontrola impulzivity (Smolík, 1996, str. 365).

Diagnostika

• A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti F60 (viz výše).
• B. Musí být splněny alespoň 3 z následujících charakteristik a jedním z nich musí být (2):

• zřetelná tendence jednat neočekávaně a bez uvážení následků
• zřetelná tendence k nesnášenlivému chování a ke konfliktům s ostatními, zvláště když je impulzivní chování někým přerušeno nebo kritizováno
• sklon k výbuchům hněvu nebo zuřivosti s neschopností kontrolovat následné explozivní chování
• obtíže se setrváním u jakékoliv činnosti, která nenabízí okamžitý zisk
• nestálá a nevypočitatelná nálada (Smolík, 1996, str. 365).
• Velmi blízká je této poruše Intermitentní explozivní porucha, popsaná v manuálu DSM.

Epidemiologie

• Uvádí se 2-3% v populaci, prevalence se předpokládá vyšší (Smolík, 1996, str. 396).

Etiologie a patogeneze

• Obvykle není známa, jsou diskutovány poruchy limbického systému a záchvatové poruchy. Schopnost kontroly impulzů se výrazně snižuje po požití alkoholu, kokainu, lysergamidu, amfetaminů a fencyklinidu (Smolík, 1996, str. 396).

Průběh a prognóza

• O průběhu je málo informací, porucha se většinou začne projevovat ve věku od 20 do 30 let. V průběhu života je poměrně stálá (Smolík, 1996, str. 397).

Léčba

• Kombinace psychoterapie (KBT a psychoedukační, také rodinná a podpůrná). Z farmak se užívají antidepresiva, neuroleptika a lithium (Smolík, 1996, str. 397).

F60.31 Hraniční typ emočně nestabilní poruchy osobnosti

Definice

• Je přítomno několik charakteristik emoční nestálosti, časté jsou nejasné nebo narušené představy o sobě samém, cílech a vnitřních preferencích, včetně těch sexuálních (Smolík, 1996, str. 366).

Diagnostika

• dle MKN

• A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti F60 (viz výše).
• B. Musí být splněny nejméně 3 příznaky z kritéria B pro F60.30 spolu s nejméně 2 z následujících:

• narušená a nejistá představa o sobě samém, cílech a vnitřních preferencích, včetně sexuálních
• sklon k zaplétání se do intenzivních a nestálých vztahů, které často vedou k emočním krizím
• přehnaná snaha vyhnout se odmítnutí
• opakované nebezpečí nebo realizace sebepoškození
• chronické pocity prázdnoty (Smolík, 1996, str. 366).

• dle DSM V

• Pervazivní vzorec nestability v interpersonálních vztazích, sebeobrazu, afektech a výrazné impulzivity začínající v rané dospělosti a objevující se v různých souvislostech. Porucha je vymezena nejméně 5 z následujících příznaků:
• horečné úsilí vyhnout se reálnému nebo domnělému odmítnutí

• Poznámka: nepatří sem suicidální nebo sebepoškozující chování zahrnuté v bodě (5)

• projevy nestálých a intenzivních meziosobních vztahů, charakteristických střídáním nadměrné idealizace a znehodnocování
• poruchy identity: výrazně a trvale nestabilní sebeobraz a vnímání sebe sama
• impulzivita nejméně ve dvou potenciálně sebepoškozujících oblastech, např. utrácení, sexualita, abúzus látek, bezohledné řízení vozidla, záchvaty vlčího hladu.

• Poznámka: nepatří sem suicidální nebo sebepoškozující chování zahrnuté v bodě (5)

• opakované suicidální tendence, pokusy, hrozby a sebepoškozující jednání
• afektivní nestabilita vlivem výrazně reaktivní nálady, např. intenzivní epizodická dysforie, podrážděnost nebo úzkost obvykle trvající několik hodin a pouze zřídka déle něž několik dnů
• chronické pocity prázdnoty
• nepřiměřený, intenzivní vztek či potíže s ovládáním vzteku
• v reakci na stres přechodné paranoické projevy a těžké disociativní symptomy (Raboch, 2045, str. 696-697).

Epidemiologie

• Porucha je častější u žen než u mužů v poměru 2:1. V rodinách postižených jedinců je větší prevalence poruch nálad, asociálních poruch osobnosti a poruch z užívání psychoaktivních látek. Zvýšená prevalence je u dětí takto postižených matek (Smolík, 1996, str. 397).

Etiologie a patogeneze

• Příčina je neznámá. Často bývá zvažován podíl organicity. Z psychologických příčin jsou uváděny faktory sexuálního zneužívání, týrání dítěte, odmítání nebo hyperprotektivita (Smolík, 1996, str. 397).

Průběh a prognóza

• Studie svědčí o tom, že průběh je značně kolísavý. Postižení jedinci selhávají v sociálních a pracovních funkcích a dosahují menší kvality života. Ve vyšším věku může dojít k celkovému zlepšení. Časté jsou sebevraždy, sebepoškozování, deprese, somatoformní poruchy a přechodné psychotické poruchy, abúzus psychoaktivních látek (Smolík, 1996, str. 397).

Diferenciální diagnostika

• Poruchy s bludy; Schizofrenie; Poruchy nálady s psychotickými příznaky;

• Jsou charakteristické epizodami psychotických příznaků. V období dekompenzace může mít hraniční porucha osobnosti dočasně charakter psychotické poruchy, průběh však takovou diagnózu nepotvrdí.

• Porucha nálady;

• Často se vyskytuje souběžně, hraniční porucha osobnosti může být poruchou nálady zakryta.

• Organická porucha osobnosti;

• Je prokázaná organická porucha mozku.

• Schizotypní porucha;

• Jsou chudší emoční projevy.

• Histriónská porucha osobnosti;

• Méně často suicidální pokusy a sebepoškozování. Jsou stabilnější interpersonální vztahy.

• Paranoidní porucha osobnosti;

• Je relativní stabilita v představě o sobě, chybí destrukce, impulzivita, odmítání.

• Disociální porucha osobnosti;

• Manipulativní způsob jednání směřuje k poziční a materiální výhodě, nikoli k vyvolání zájmu pečovatele.

• Narcistická porucha osobnosti;

• Je zde stabilnější formace identity.

• Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti;

• Vztahy jsou zde stálé.

• Změna osobnosti při tělesném postižení, které postihují centrální nervový systém, při tělesné vadě a ve spojitosti s chronickým užíváním psychoaktivních látek (Smolík, 1996, str. 397-8).

Léčba

• Obvykle se užívá smíšená forma podpůrné a vysvětlující psychoterapie. Z farmak se užívají antidepresiva, neuroleptika v nízkých dávkách, lithium, karbamazepin. Hospitalizace bývá obvykle krátká (Smolík, 1996, str. 398).

F60.4 Histriónská porucha osobnosti

Definice

• Mělká a labilní emotivita, dramatizace, teatrálnost, nadměrné vyjadřování emocí, sugestibilita, koketérie, egocentričnost, neustálá touha po ocenění, vzrušení a pozornosti (Smolík, 1996, str. 368)

Diagnostika

• A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti F60 (viz výše).
• B. Musí být splněny nejméně 4 z následujících příznaků:

• sebedramatizace, teatrálnost, přehnané emoční projevy
• sugestibilita snadno ovlivnitelná jinými lidmi nebo okolnostmi
• mělká a labilní emotivita
• neustálé vyhledávání vzrušení a činností, při kterých je jedinec středem pozornosti
• nepřiměřené koketérie ve vzhledu a chování
• nadměrná pozornost věnovaná vlastní fyzické přitažlivosti (Smolík, 1996, str. 368-9).

Epidemiologie

• Porucha je častější u žen než u mužů. U mužů bývá diagnostika podhodnocována. Byl prokázán familiární výskyt. Odhady prevalence se nachází v širokém pásmu od 6% po 45% (Smolík, 1996, str. 369), mnohé z těchto pásem však nelze již považovat za validní (Vágnerová, 2008, str. 514).

Etiologie a patogeneze

• Nejčastěji se zvažují psychologické příčiny poruchy, u přizpůsobivých pacientů se nacházejí oidipovské problémy. Nezralejší, hůře fungující orální (závislí) pacienti mívají často v anamnéze odmítání a separaci v raném dětství (Smolík, 1996, str. 369).

Průběh a prognóza

• Průběh i prognóza jsou různé. Často může dojít ke komplikacím typu somatizačních poruch, konverzních poruch, disociačních, sexuálních poruch nebo poruch nálad. Pacienti často trpí reaktivní dysforií způsobenou ztrátami nebo odmítáním, trpí ale i obtížemi s přímočarým, analytickým myšlením. Mohou být však tvořiví, s velkou představivostí. Často jednají spíše instinktivně než na základě logického rozhodnutí (Smolík, 1996, str. 369).

Diferenciální diagnostika

• Hraniční porucha osobnosti

• Zřetelnější jsou pocity zoufalství, častější suicidální a sebepoškozující tendence. Může se vyskytovat souběžně.

• Somatizační porucha

• Dominují tělesné obtíže.

• Disociační (konverzní) porucha osobnosti

• Jsou zřetelné tělesné deficitní projevy.

• Závislá porucha osobnosti

• Chybí bouřlivá emotivita (Smolík, 1996, str. 369).

Léčba

• Obvykle individuální psychoterapie, orientovaná na získání vhledu, nebo psychoterapie podpůrná. Někdy je vhodná psychoanalýza. Někdy působí dobře farmaka, zejména antidepresiva nebo anxiolytika. Je dobré myslet na možnou souběžnost histriónské poruchy osobnosti a deprese, při depresi se histriónské příznaky zvýrazní (Smolík, 1996, str. 369- 70).

F60.5 Anankastická porucha osobnosti

Definice

• Obsedantně-kompulzivní osobnost charakteristická pocity osobního ohrožení a pochybností, které vedou k nadměrné svědomitosti, umíněnosti, opatrnosti a strnulosti. (Smolík, 1996, str. 371).

Diagnostika

• A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti F60 (viz výše).
• B. Musí být splněny nejméně 4 z následujících příznaků:

• pocity přehnaných pochyb a opatrnosti
• přehnané zabývání se detaily, pravidly, seznamy, pořádkem, organizací nebo plánem
• perfekcionismus, který je na úkor splnění úkolu
• přehnaná svědomitost a puntičkářství
• přehnané zabývání se produktivitou na úkor spokojenosti a interpersonálních vztahů
• přehnané pedantství a tendence k sociální konvenčnosti
• rigidita a paličatost
• nerozumné vyžadování, aby se jiní přesně podřizovali způsobu práce jedince nebo nerozumný odpor ke způsobu práce druhých (Smolík, 1996, str. 371).

Epidemiologie

• Prevalence poruchy je vyšší u mužů než u žen. Pravděpodobný je familiární přenos (Smolík, 1996, str. 372). Vyskytuje se v rozmezí od 1,7-6,4% v populaci (Vágnerová, 2008, str. 514).

Etiologie a patogeneze

• Předpokládá se genetická dispozice. Z psychodynamických teorií je nejčastěji citován Freudův názor, podle něhož je porucha způsobena fixací análního stupně psychosexuálního vývoje. Podle Eriksona k poruše může vést narušení určitého vývojového období, kdy není vyřešen spor mezi potřebou vlastní autonomie na jedné straně a pocity studu a sebepochybování na straně druhé. Rodinný život bývá charakteristický zadržováním emocí, členové rodiny pacienta jsou často kritizování a ostrakizováni, když ventilují pocit hněvu (Smolík, 1996, str. 372).

Průběh a prognóza

• Pacienti prožívají rozladěnost současně s nerozhodností a s obtížemi vyjádřit převládající pocity. Jsou převážně depresivní a trpí potlačovanou zlobou z pocitu, že jsou kontrolováni druhými. Jsou extrémně citliví na kritiku a nadměrně svědomití a moralizující. Intenzita projevů poruchy může značně kolísat. Často se souběžně vyskytuje obsedantně-kompulzivní porucha. Navzdory tomu, že se postižení jedinci obávají ztráty kontroly nad svými impulsy, není incidence odbrzděným sexuálních projevů a agresí vyšší než u normální populace. V období „krize středního věku“ je větší riziko vzniku těžké depresivní poruchy, taktéž je nebezpečí rozvoje alkoholismu (Smolík, 1996, str. 372).

Diferenciální diagnostika

• Obsedantně kompulzivní porucha;

• Vyznačuje se výskytem pravých obsesí a kompulzí. Ty se u anankastické poruchy osobnosti v plném rozsahu nevyskytují. Jestliže je třeba diferencovat obsese a kompulze u anankastické poruchy osobnosti, je třeba diagnostikovat obě poruchy.

• Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti;

• Chybí pedanterie, rigidita. Často se vyskytuje souběžně.

• Změna osobnosti při tělesném postižení, které postihují centrální nervový systém, při tělesné vadě a ve spojitosti s chronickým užíváním psychoaktivních látek (Smolík, 1996, str. 372).

Léčba

• Jakákoliv metoda musí být zaměřena na pěstování schopnosti poradit si s pocity nerozhodnosti, s myšlenkovými ruminacemi a s potlačenými emocemi. Vhodná je individuální psychoterapie, někdy formou psychoanalýzy, ale i skupinová terapie. Farmaka mohou být nasazena jako doplňková léčba, např. klomipramin, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, alprazolam, případně v kombinaci s karbamazepinem nebo nízkými dávkami neuroleptik, jsou-li v popředí známky agrese (Smolík, 1996, str. 372-3).

F60.6 Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti

Definice

• Pocity napětí, nebezpečí a méněcennosti. Neustálá touha být oblíben a přijímán, přecitlivělost k odmítání a kritice s omezeným množstvím osobních vztahů a s tendencí vyhýbat se určitým aktivitám vzhledem k vrozenému zveličování potenciálních nebezpečí nebo rizik všedních situací (Smolík, 1996, str. 374).

Diagnostika

• A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti F60 (viz výše).
• B. Musí být splněny nejméně 4 z následujících příznaků:

• trvalé a pronikavé pocity napětí a obav
• přesvědčení o vlastní sociální nešikovnosti, nedostatku osobní přitažlivosti nebo vlastní neschopnosti ve srovnání s jinými
• nadměrné zabývání se tím, že bude kritizován nebo odmítnut v sociálních situacích
• nechuť stýkat se s lidmi, pokud není jisté, že bude oblíben
• omezení v životním stylu kvůli potřebě fyzické jistoty
• vyhýbání se sociálním a pracovním činnostem, pro něž jsou významné meziosobní kontakty, ze strachu z kritiky, nesouhlasu nebo odmítnutí (Smolík, 1996, str. 374).

Epidemiologie

• Jedná se o poruchu dosti častou. Přesnější epidemiologická šetření dosud nebyla provedena. Predispozičními faktory mohou být především úzkostná (vyhýbavá) porucha v dětství a adolescenci a deformující tělesná vada nebo porucha. Častá je koincidence s anankastickou a se závislou poruchou osobnosti (osobnost jedince je hluboce narušena v mnoha směrech, neznamená to, že by trpěl 2 nebo 3 různými poruchami najednou, jedná se spíše o „komorbiditu“), (Smolík, 1996, str. 374).

Etiologie a patogeneze

• Příčinné faktory jsou smíšené, částečně geneticky podmíněné. Jedinci mívají blízké příbuzné s poruchami osobnosti podobného charakteru (především úzkostnou, annakastickou, závislou a pasivně agresivní poruchou). Důležitou roli hrají také faktory prostředí a výchovy, v anamnéze často příliš starostliví rodiče neustále varující před nebezpečím. Popsány jsou i traumatické zážitky (brutalita, sex. zneužívání, incest), jejichž následkem byla PTSP a posléze v dalším vývoji pak úzkostná porucha (Smolík, 1996, str. 374-5).

Průběh a prognóza

• Jedincům se lépe daří v chráněném prostředí, komplikací mohou být sociální fobie. Trpívají depresí a rozhořčením nad vlastní neschopností navázat sociální kontakty. Prognóza je různá v závislosti na prostředí a okolnostech (Smolík, 1996, str. 375).

Diferenciální diagnostika

• Sociální fobie;

• Jedinec se vyhýbá spíše určitým sociálním situacím než meziosobním vztahům. Může se vyskytovat souběžně.

• Schizoidní porucha osobnosti; Schizotypní porucha

• Rozdíl je v sociální izolaci, jedinci s úzkostnou poruchou osobnosti touží po hlubším a stabilním vztahu.

• Závislá porucha osobnosti

• Není zde vyhýbání se kontaktům, spíše naopak strach z odmítnutí.

• Změna osobnosti při tělesném postižení, které postihují centrální nervový systém, při tělesné vadě a ve spojitosti s chronickým užíváním psychoaktivních látek (Smolík, 1996, str. 375).

Léčba

• Individuální psychoterapie spočívá v podpoře a v získání náhledu. Vhodná je i skupinová terapie a asertivní trénink. Z farmak jsou účinné inhibitory monoaminooxidázy. Při vegetativních doprovodných obtížích bývají účinné betablokátory. Benzodiazepiny mohou zabránit krátkým panickým stavům (Smolík, 1996, str. 375).

F60.7 Závislá porucha osobnosti

Definice

• Trvalé, pasivní spoléhání jedince na jiné osoby, které za něho mají činit rozhodnutí, velký strach z odmítnutí, pocity bezmoci a neschopnosti, pasivní souhlas s přáním jiných osob. Submisivnost a bázlivost (Smolík, 1996, str. 376).

Diagnostika

• A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti F60 (viz výše).
• B. Musí být splněny nejméně 4 z následujících příznaků:

• vybízení jiných lidí nebo dovolování jim, aby za jedince přebírali odpovědnost za důležitá životní rozhodnutí
• podřizování vlastních potřeb jiným osobám, na nichž je jedinec závislý a přílišné vyhovování jejich přáním
• neochota vznášet i rozumné požadavky na osoby, na nichž je jedinec závislý
• pocity, že není ve své kůži, neboť trpí obavami, že nebude schopen postarat se sám o sebe
• stálé obavy, že bude opuštěn osobou, ke které má těsný vztah a že se bude muset starat sám o sebe
• omezená schopnost dělat běžná rozhodnutí, aniž by se poradili nebo si je nechali schválit (Smolík, 1996, str. 376).

Epidemiologie

• Závislá porucha osobnosti se vyskytuje běžněji u žen než u mužů a obvykleji u mladších dětí v rodinách s více dětmi. Je poměrně častá. Predispoziční faktory mohou být především chronické tělesné onemocnění nebo separační úzkostná porucha (Smolík, 1996, str. 377).

Etiologie a patogeneze

• Pro poruchu může existovat určitá genetická predispozice. Z psychodynamických mechanismů jsou zvažovány poruchy orálního stádia psychosexuálního vývoje s odmítavým přístupem matky, případně nevědomá obrana proti agresivním přáním (Smolík, 1996, str. 377).

Průběh a prognóza

• Jsou různé, často s depresivními komplikacemi. Při vhodné léčbě je prognóza dobrá. Častá je intenzivní obava, že budou opuštěni, pociťují také značné obavy, jsou-li nuceni být delší dobu sami. Mezi přidružené rysy patří taktéž vnímání sebe sama jako bezmocného, nekompetentního, bez životní síly.(Smolík, 1996, str. 377).

Diferenciální diagnostika

• Porucha nálady; panická porucha; agorafobie; následek tělesného postižení

• Závislá porucha osobnosti má časný začátek, chronický průběh a projevy chování, které nebývají u uvedených poruch. Může se vyskytovat souběžně.

• Hraniční porucha osobnosti

• Více sebedestrukce, manipulace s okolím, suicidální a sebepoškozující pokusy. Chybí submise a vyhledávání podpory.

• Úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti

• Pocit nedostatečnosti a obava z kritiky je řešena vyhýbáním se kontaktům, nikoliv vyhledáváním silných vazeb a opory.

• Změna osobnosti při tělesném postižení, které postihují centrální nervový systém, při tělesné vadě a ve spojitosti s chronickým užíváním psychoaktivních látek
• Histriónská porucha osobnosti

• Může předstírat slabost a podřízenost.

• Agorafobie; strach z opuštění „bezpečného“ prostoru domova může imponovat na první pohled jako závislost (Smolík, 1996, str. 377).

Léčba

• Psychoterapie bývá orientována na získání vhledu do podstaty poruchy. Účinná bývá psychoterapie, také KBT, rodinná terapie a skupinová psychoterapie. K relativnímu bezpečí vede i zapojení se do církevních, politických nebo jiných spolků, které podporují pocit skupinového bezpečí (Smolík, 1996, str. 377-8).

F60.8 Jiné specifické poruchy osobnosti

• Do této kategorie řadíme Narcistickou poruchu osobnosti a Pasivně-agresivní poruchu osobnosti. Obě poruchy jsou zde uvedeny proto, že jejich klinická a vědecká oprávněnost není dosud považována za zcela jistou (Smolík, 1996, str. 378).

Narcistická porucha osobnosti

Definice

• Hlavními projevy jsou trvalé velikášství a nadměrná pozornost věnovaná sebehodnocení (Smolík, 1996, str. 379).

Diagnostika

• A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti F60 (viz výše).
• B. Jedinec musí vykazovat nejméně 5 z následujících charakteristik:

• velikášská představa o vlastní důležitosti (např. jedinec přeceňuje dosažené úspěchy a svoje vlohy atd.)
• zaujetí fantaziemi o absolutním úspěchu, moci, vlastní skvělosti, kráse nebo ideální lásce
• víra, že je „zvláštní“ a jedinečný a že může být pochopen a být ve spojení opět pouze se zvláštními nebo vysoce postavenými lidmi nebo institucemi
• potřeba nekonečného obdivu
• představa o zvláštní privilegovanosti, neoprávněné očekávání zvláště slibného způsobu léčby nebo automatického splnění jeho přání a očekávání
• využívání interpersonálních vztahů ve svůj prospěch tak, že využívá výsledků jiných osob k dosažení vlastních cílů
• chybění empatie, váhavost a neochota rozpoznat nebo se vžít do pocitů nebo potřeb jiných lidí
• často závidí jiným nebo věří, že jiní závidí jemu
• arogantní, zpupné chování a přístupy (Smolík, 1996, str. 379).

Epidemiologie

• Pravděpodobně častá porucha. Přesnější údaje dosud chybí (Smolík, 1996, str. 379).

Etiologie a patogeneze

• Podle Kohuta (který tuto poruchu vymezil) je časný vývoj jedince poznamenán ukvapeným, opakovaným a intenzivním zraňováním jeho sebevědomí a radikální deziluzí v hodnocení rodičů. Přitom střídavě nadhodnocuje nebo podhodnocuje jiné osoby a současně se mění jeho představy o sobě ve smyslu velikášství nebo nicotnosti (Smolík, 1996, str. 379-80).

Průběh a prognóza

• Průběh je různý. Může být komplikován somatizační poruchou, konverzní poruchou, poruchou disociační, sexuálními poruchami nebo poruchami depresivními. Často si vymýšlí lži, aby zachovali představu o vlastní výjimečnosti. Jindy předstírají pocity, kterými chtějí udělat dojem na ostatní (Smolík, 1996, str. 380).

Diferenciální diagnostika

• Je třeba odlišit od hraniční poruchy osobnosti, která je zřetelněji naplněna pocity zoufalosti, jsou zde suicidální a automutilační sklony. Obě poruchy mohou koicidovat. Při somatizační poruše převažují tělesné obtíže, u konverzní poruchy je zřetelný tělesný deficit. U závislé poruchy osobnosti chybí emocionální způsob projevu (Smolík, 1996, str. 380).

Léčba

• Různé formy terapie, kdy bývá úspěšná psychoanalýza. Farmaka bývají jen přídatná, například anxiolytika (Smolík, 1996, str. 380).

Pasivně-agresivní porucha osobnosti

Definice

• Porucha se vyznačuje hlavně skrytým kladením překážek, otálením, neústupností a nevýkonností (Smolík, 1996, str. 380).

Diagnostika

• A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti F60 (viz výše).
• B. Jedinec musí vykazovat nejméně 5 z následujících charakteristik:

• neústupnost a prodlevy v plnění základních rutinních úkolů, zejména takových, které ostatní usilují splnit
• neoprávněné stížnosti na to, že ostatní mají nesmyslné požadavky
• mrzutost, podrážděnost a hádavost, je-li žádán o něco, co se mu nechce dělat
• bezdůvodná kritika a pohrdavý postoj k nadřízeným
• záměrně pomalu nebo špatně prováděná práce při úkolech, které ve skutečnosti nechce dělat
• klade překážky snaze ostatních tím, že neudělá svůj podíl na společné práci
• vyhýbá se plnění povinností s výmluvou, že zapomněl (Smolík, 1996, str. 380).

Epidemiologie

• Predispozice k poruše může být u mladých jedinců trpících poruchou opozičního vzdoru (Smolík, 1996, str. 381).

Etiologie a patogeneze

• Psychodynamické teorie a teorie učení shodně předpokládají vliv trestání tvrdohlavosti, prosazování se a agresivity v dětství. To vede k pseudozdvořilému výrazu a skrývání hněvu, který může být ventilován jen nepřímo (Smolík, 1996, str. 381).

Průběh a prognóza

• Postižený trpí konflikty s autoritami, v otázkách podřízenosti, vlastní neposlušnosti nebo rozpory mezi potřebou autonomie a současné závislosti. Mívají strach z agrese. Často se objevují depresivní poruchy a abúzus alkoholu (Smolík, 1996, str. 381).

Diferenciální diagnostika

• Disociální porucha osobnosti;

• Vyznačuje se otevřeným vzdorem.

• Obsedantně kompulsivní porucha osobnosti

• Je nápadný perfekcionismus, který obvykle blokuje opoziční prvky chování. Obě poruchy ale mohou koincidovat.

• Závislá porucha osobnosti;

• Špatné plnění úkolů je spíše následkem nerozhodnosti a závislosti na názorech jiných osob než opozičním postojem (Smolík, 1996, str. 381).

Léčba

• Hlavním problémem léčby je odpor k jakémukoliv zásahu terapeuta, pomáhá nácvik asertivity. Psychofarmaka se užívají jen v případě zvýšených úzkostí nebo při současné depresi (Smolík, 1996, str. 381).

F61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti

• Do této kategorie je možno zařadit poruchy osobnosti, které obsahují rysy několika specifických poruch osobnosti (vede se pod kódem F61.0 Smíšené poruchy osobnosti) nebo poruchy, které přímo souvisejí s koexistující afektivní nebo úzkostnou poruchou (vedou se pod kódem F61.1 Nepříznivé změny osobnosti), (Smolík, 1996, str. 381).
• Manuál DSM nově navrhuje, v doplňkové skupině poruch vyžadujících další výzkum, Depresivní poruchu osobnosti.

F62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit poškození nebo nemoci mozku

• Zahrnuje poruchy osobnosti, které vznikly:

• jako následek prožitku katastrofické události
• jako následek vleklého, těžkého stresu
• jako následek duševní poruchy.

• Nejedná se o poškození nebo onemocnění mozku, nejde o manifestaci jiné duševní poruchy nebo o reziduální příznaky dřívější duševní poruchy.
• Někdy nasedá na PTSP (F43.1) nebo na poruchy přizpůsobení (F43.2).
• Přetrvávající změna osobnosti by se měla diagnostikovat jen tehdy, představuje-li změna stálý a odlišný způsob existence a jako příčinu lze jednoznačně určit předcházející hluboký, existenciálně extrémní zážitek (Smolík, 1996, str. 382).

Definice

• Porucha osobnosti a chování v dospělosti, které vznikly po katastrofickém nebo extrémně dlouhém stresu u jedince, jehož osobnost byla dříve normální (Smolík, 1996, str. 381).

Diagnostika

• Změna musí být zřejmá, a to ve způsobu vnímání, vztahů a myšlení týkajících se sebe i okolí. Změna by měla zasahovat do činností jedince v denním životě, působit osobní nepohodu nebo mít negativní dopad na sociální prostředí. Změna osobnosti by se měla rozvinout po katastrofické události a musí být přítomna nejméně po dobu 2 let. Změna maladaptivních rysů by se měla projevovat nejméně ve dvou následujících způsobech:
• Trvale hostilní nebo nedůvěřivý vztah ke světu;
• sociální stažení; neustálý pocit prázdnoty a beznaděje; trvalý a neodůvodněný pocit jedince, že je v „koncích“ nebo že je ohrožen; trvalý pocit jedince, že se změnil nebo že se liší od ostatních (Smolík, 1996, str. 383-4).

Etiologie a patogeneze

• Vyplývá z vymezení poruchy. Příčiny vulnerability jedince zahrnují interakci mezi stresovým zážitkem a typem osobnosti, jejími charakterovými vlastnostmi atd. (Smolík, 1996, str. 384).

Průběh a prognóza

• Průběh je chronický, s výkyvy. Zhoršení stavu nastává obvykle s expozicí místa nebo původní situace. Při soustavné léčbě a rehabilitaci může porucha odeznít v průběhu několika let (Smolík, 1996, str. 381).

Definice

• Porucha osobnosti a chování v dospělosti, které vznikly po duševní poruše. Změnu není možno odlišit od reziduální nemoci nebo jiných stavů neúplného uzdravení z předchozí duševní poruchy (Smolík, 1996, str. 385).

Diagnostika

• Změna musí být zřejmá, a to ve způsobu vnímání, vztahů a myšlení týkajících se sebe i okolí. Změna osobnosti by měla významně zasahovat do fungování jedince v denním životě, měla by působit osobní nepohodu nebo mít negativní dopad na sociální prostředí. V anamnéze by neměly být poruchy osobnosti, vývojové poruchy v dětství a adolescenci, které by mohly vysvětlovat současné rysy osobnosti. Změna osobnosti by měla trvat nejméně 2 roky. Změna maladaptivních rysů by se měla projevovat nejméně ve dvou následujících způsobech:
• Závislost na jiných (jedinec pasivně předpokládá a vyžaduje, aby odpovědnost za jeho život převzal někdo jiný)
• sociální stažení nebo izolace
• pasivita, redukce zájmů a snížení dřívějších aktivit
• změna ve vnímání sebe sama vede jedince k častému nebo stálému tvrzení, že se změnil, vyžadující postoj od druhých lidí, kterým očekává zvláštní zvýhodnění
• dysforická nebo labilní nálada (Smolík, 1996, str. 3835-6).

Etiologie a patogeneze

• Vyplývá z vymezení poruchy. Příčiny vulnerability jedince zahrnují interakci mezi prodělanou duševní poruchou a typem osobnosti, jejími charakterovými vlastnostmi atd. (Smolík, 1996, str. 386).

Průběh a prognóza

• Průběh je chronický, s výkyvy. Při soustavné léčbě a rehabilitaci může porucha odeznít v průběhu několika let, během léčby je důležitá preventivní příprava pacienta na možné recidivy. Porucha sama o sobě může znamenat trvalou zátěž, snižující odolnost jedince vůči vzniku dalších epizod původní duševní poruchy (Smolík, 1996, str. 381).
• Diferenciální diagnostika
• Komorbidita s jinými duševními poruchami je častá (Smolík, 1996, str. 386-7).

F63 Návykové a impulsivní poruchy

F63.0 Patologické hráčství

Definice Časté a opakované epizody hráčství, které dominují v životě jedince a vedou k poškození sociálních, pracovních, materiálních a rodinných hodnot a k zadlužení (Smolík, 1996, str. 388).

Diagnostika dle MKN A. V období nejméně 1 roku se vyskytnou 2 nebo více epizod hráčství. B. Tyto epizody neznamenají pro jedince žádný zisk, ale pokračují navzdory osobní nepohodě a narušování fungování v denním životě. C. Jedinec popisuje obtížně kontrolovatelné impulzivní puzení k hraní a sděluje, že není schopen zastavit hráčství svojí vůlí. D. Zaujetí myšlenkami na hru nebo představami o okolnostech spojených s touto činností (Smolík, 1996, str. 388).

Epidemiologie Větší riziko výskytu u mužů a žen, jejichž rodiče trpí touto poruchou. Porucha je častější u mužů, celkově cca 2-3% populace (Smolík, 1996, str. 389).

Etiologie a patogeneze Jako u jiných impulzivních poruch se předpokládá nevyřešený nevědomý vnitřní konflikt (Smolík, 1996, str. 389-90).

Průběh a prognóza Porucha se začne objevovat obvykle ve věku adolescence nebo rané dospělosti, často v souvislosti se stresem. Se zvětšujícími se finančními ztrátami a postupnou degradací osobnosti má progresivní ráz (Smolík, 1996, str. 390).

Diferenciální diagnostika Sociální hráčství Hrají obvykle s přáteli při návštěvách nebo ve společenských hernách, přestanou hrát v okamžiku, kdy utratí své peníze. Patologický hráč odchází od rodiny a přátel, hraje „tajně“ a hrají bez ohledu na to, jestli vyhrávají nebo prohrávají. Ke kriminálním činům se uchylují především proto, aby poplatili dluhy nebo peníze použili na další hru. Jsou popisovány taktéž i různé tělesné příznaky (třes, návaly horka, neklid), které odezní v průběhu hry. Manická epizoda; Schizofrenie; Disociální porucha osobnosti; Temporální epilepsie; Organická duševní porucha; Např. stav po úrazu hlavy, nádor mozku, degenerativní onemocnění, endokrinní poruchy. Duševní poruchy vyvolané psychoaktivní látkou; (Smolík, 1996, str. 390).

Léčba Léčba bývá většinou zahajována až v okamžiku, kdy postižený sám definuje svoje chování jako problémové. Cílem je úplná abstinence od hráčství. Indikována je individuální psychoterapie orientovaná na získání vhledu do podstaty poruchy, využívají se i terapie skupinové. Je třeba léčit případné doprovodné poruchy (deprese, mánie, abúzus psychoaktivních látek, sexuální dysfunkce apod.); (Smolík, 1996, str. 391).

F63.1 Patologické zakládání požárů (pyromanie)

Definice Opakované zakládání nebo pokusy o zakládání požárů soukromých nebo jiných objektů bez zřetelného motivu a trvalé zaujetí předměty, které se vztahují k požáru a hoření. Chování je často spojeno s pocity vzrůstajícího napětí před činem a intenzivního vzrušení bezprostředně po něm (Smolík, 1996, str. 391).

Diagnostika 2 nebo více založených požárů bez zřetelného motivu. Jedinec popisuje naléhavé puzení k založení požáru s pocitem napětím před činem a uvolnění po něm. Zájem jedince je zcela upoután myšlenkami nebo představami, které se soustřeďují na založení požáru (Smolík, 1996, str. 391).

Epidemiologie Vzácná porucha, častější u mužů, někdy související s anamnézou enurézy, hyperkineze nebo poruch učení (Smolík, 1996, str. 389).

Etiologie a patogeneze Také u pyromanie se předpokládá hlubší psychologický konflikt. Porucha bývá některými autory spojována s tzv. uretrálním erotismem. (Smolík, 1996, str. 392).

Průběh a prognóza Většina dospělých pyromanů má v anamnéze zakládání požárů již v dětství, případně pak falešná hlášení požáru a sledování hasičů. Bývá u nich snížení inteligence a špatná kontrola impulzů. Jsou si vědomi toho, že jejich chování je destruktivní a potencionálně život ohrožující, ale nedokážou odolat impulzu. (Smolík, 1996, str. 392).

Diferenciální diagnostika Žhářství ze zištných důvodů, msty nebo jiných podobných důvodů; Jiná duševní porucha; Porucha osobnosti (zejména Disociální porucha osobnosti); Poruchy jednání u mladistvých; Organická duševní porucha; Založení požáru pod vlivem psychoaktivní látky;(Smolík, 1996, str. 392-3). Léčba U dospělých bývá indikována individuální psychoterapie (Smolík, 1996, str. 393).

F63.2 Patologické kradení (kleptomanie)

Definice Opakovaná neschopnost odolat impulzům k ukradení věcí, které postižený nepotřebuje k osobnímu použití nebo k obohacení. Ukradené věci bývají naopak odkládány, odhazovány nebo ničeny. Chování je obvykle spojeno se vzrůstajícím napětím před činem a s pocitem uspokojení při činu a po něm (Smolík, 1996, str. 393).

Diagnostika 2 nebo více krádeží, při nichž jedinec krade bez jakéhokoliv zřetelného motivu osobního zisku nebo pro zisk jiné osoby. Jedinec popisuje intenzivní puzení ke krádeži s pocitem napětí před činem a s pocitem uspokojení po činu (Smolík, 1996, str. 393).

Epidemiologie Je velmi vzácná, častěji u žen (Smolík, 1996, str. 393).

Etiologie a patogeneze Dnešní autoři se přiklánějí k psychologickým příčinám, např. odmítnutí okolím, citová deprivace v dětství atd. Psychodynamické teorie spojují poruch s různými sexuálními ekvivalenty. Nověji je porucha spojována s mentální anorexií a bulimií (Smolík, 1996, str. 394).

Průběh a prognóza Chronická porucha s měnlivou intenzitou. Mezi jednotlivými epizodami může mít jedinec pocity viny. Jedinec krade sám (Smolík, 1996, str. 394).

Diferenciální diagnostika Běžné kradení; Organická duševní porucha; Depresivní porucha;(Smolík, 1996, str. 394).

Léčba U dospělých bývá indikována individuální psychoterapie, také behaviorální terapie s averzivním podmiňováním a uvolňováním patologického napětí (Smolík, 1996, str. 393).

F63.3 Trichotilománie

Definice Porucha charakterizována zřetelným úbytkem vlasů, způsobeným impulzivním vyškubáváním, které není zaviněno bludy nebo halucinacemi. Škubání vlasů obvykle předchází vzrůstající napětí a při činu a po něm se dostavují pocity uspokojení (Smolík, 1996, str. 394).

Diagnostika Zřetelný úbytek vlasů je způsoben trvalou a opakovanou neschopností odolat impulzům k vytrhávání vlasů. Jedinec popisuje intenzivní puzení k vyškubávání vlasů s pocitem napětí před činem a s pocitem uspokojení po činu. Nepředchází zánět pokožky a škubání vlasů není odpověď na blud nebo halucinaci (Smolík, 1996, str. 395).

Epidemiologie Je vzácná, častěji u žen, v poměru od 2,5:1 až po 5:1 (Smolík, 1996, str. 395).

Průběh a prognóza Porucha obvykle trvá celý život, se začátkem v dětství mezi 4-10 lety, někdy i v adolescenci (Smolík, 1996, str. 395). Diferenciální diagnostika Jiná duševní porucha; Kožní onemocnění; Stereotypní motorická porucha s vytrháváním vlasů;(Smolík, 1996, str. 395).

Léčba Nejúspěšnější behaviorální terapie doplněná rodinou terapií, popisovány jsou i úspěchy s hypnózou a některými farmaky, zejména antidepresiva (Smolík, 1996, str. 395).

F63.8 Jiné návykové a impulzivní poruchy Do této kategorie patří jiné poruchy, při nichž jedinec opakovaně selhává ve snaze odolat impulzům k určitému typu chování, kterému předchází prodromální období napětí a pocit uvolnění v době po činu (Smolík, 1996, str. 396). Dle diagnostických kritérií je sem řazena Intermitentní explosivní porucha, s podobným klinickým obrazem jako Impulzivní typ emočně nestabilní poruchy osobnosti (F60.30).

F64 Poruchy pohlavní identity

F64.0 Transsexualismus

Definice Jedinec touží žít a být akceptován jako člen opačného pohlaví. Obvykle je nespokojen s vlastním anatomickým pohlavím nebo pociťuje jeho nevhodnost a vyžaduje hormonální léčení a chirurgický zákrok, aby tělo pokud možno odpovídalo preferovanému pohlaví (Smolík, 1996, str. 398).

Diagnostika Touha jedince po tom, aby mohl žít a byl akceptován jako příslušník opačného pohlaví, je obvykle spojena s přáním připodobnit svoje tělo co možná nejvíce preferovanému pohlaví chirurgickým zákrokem nebo hormonální léčbou. Transsexuální identita trvá déle než 2 roky. Porucha není příznakem jiné duševní poruchy, jako je schizofrenie, ani není spojena s chromozomální abnormalitou (Smolík, 1996, str. 399).

Epidemiologie Transsexualismus je vzácný, je častější u mužů (Smolík, 1996, str. 399).

Etiologie a patogeneze Příčina není známá, někteří odborníci se shodují, že existuje příčinná souvislost s některými poruchami ve vztazích rodiče a dítěte. Pozornost též poutají hladiny estrogenů a androgenů v průběhu prenatálního vývoje. Psychodynamické teorie se zabývají významem obranných mechanismů proti ranému konfliktu identity, nebo nevědomým přáním rodičů mít dítě opačného pohlaví (Smolík, 1996, str. 399).

Průběh a prognóza Začátek je obvykle v dětství, s plným vyjádřením v adolescenci. Porucha se však může projevit také v pozdní dospělosti, proto jej někteří klinici dělí na primární a sekundární (považují věk počátku manifestace poruchy za významný z hlediska etiologie). Porucha často generuje sociální i profesní problémy (ve chvíli, kdy se jedinec rozhodne žít jako příslušník opačného pohlaví). Mohou se objevit depresivní stavy, pokusy o sebevraždu. Ty vyplývají většinou z nejasností kolem sexuální orientace, ze sociální izolace i stigmatizace ze stran okolí. Chirurgické zákroky mohou být řešením, nesou s sebou i nebezpečí následných nepříjemných somatických pooperačních komplikací. Někteří jedinci žijí úspěšně jako příslušníci druhého pohlaví bez chirurgického zákroku (Smolík, 1996, str. 399).

Diferenciální diagnostika Feminní typ homosexuality; Může vypadat a chovat se jako žena, ale netouží stát se ženou. Fyzikální intersexualita; Je charakteristická abnormálními anatomickými strukturami (např. kongenitální adrenální hyperplazie). Fetišistický transvestitismus; Vyskytuje se u hetero/homo/bisexuálních mužů, kteří se převlékají do šatů opačného pohlaví, aby tím dosáhli sexuálního vzrušení. Pokud u těchto jedinců vyskytuje též transsexualismus, j třeba stanovit obě diagnózy Atypická porucha pohlavní identity; Projevuje se při zátěžových okolnostech, kdy jedinec ve stresu touží být opačného pohlaví. Po opadnutí zátěže touha mizí. Schizofrenie; Pacienti mohou trpět bludem příslušnosti k opačnému pohlaví. Nepřejí si změnu genitálií, ani pohlavní příslušnosti (Smolík, 1996, str. 400).

Léčba Psychoterapeuticky se zvládají dočasné pocity viny, deprese, sníženého sebevědomí, alkoholismus u suicidální úvahy. Aplikuje se hormonální terapie, případně pak chirurgická změna. (Smolík, 1996, str. 412).

F64.1 Transvestitismus dvojí role

Definice Občasné nošení šatů opačného pohlaví pro potěšení ze zkušenosti dočasné příslušnosti k opačnému pohlaví, ale bez přání trvalé změny pohlaví nebo korektivního chirurgického zásahu. Převlékání není doprovázeno sexuálním vzrušením (nejedná se tedy o fetišistický transvestitismus), (Smolík, 1996, str. 400).

Diagnostika Jedinec nosí šaty opačného pohlaví kvůli dočasnému prožitku příslušnosti k opačnému pohlaví. Převlékání nemá žádnou sexuální motivaci. Jedinec netouží po trvalé změně v opačné pohlaví (Smolík, 1996, str. 401).

F64.2 Porucha pohlavní identity v dětství Porucha bývá řazena do tohoto oddílu, neboť má mnoho společných rysů s jinými poruchami pohlavní identity, které jsou zde vedeny. Podobně je tomu i u DSM.

Definice Trvalá a intenzivní nespokojenost se svým pohlavím, společně s touhou být (nebo s přesvědčením o tom, že je) jedinec opačného pohlaví. Trvalé oblékání se do šatů opačného pohlaví, zabývání se činnostmi opačného pohlaví a odmítání svého vlastního pohlaví. Porucha se objevuje kolem 4 let věku, v období adolescence jedinci u sebe zjišťují homosexuální orientaci, vzácněji transsexualismus (Smolík, 1996, str. 401-2).

F64.8 Jiné poruchy pohlavní identity Do této kategorie můžeme zařadit např. intersexuální stavy, trvalé zaobírání se kastrací atd.

F68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých

F68.0 Zpracovávání somatických symptomů z psychických důvodů

Diagnostika Tělesné příznaky, které jsou původně způsobeny tělesnou poruchou, nemocí nebo vadou, se zhorší nebo se stanou vleklými do takové míry, že je není možno vysvětlit samotnou tělesnou poruchou. Existují důkazy o psychických příčinách zhoršení příznaků poruchy (např. strach ze smrti). Některé motivy mohou být nevědomé nebo vědomé jen částečně. Pacienti bývají citliví na odhalení pravé příčiny tělesné poruchy (Smolík, 1996, str. 410).

F68.1 Záměrné vyvolávání nebo předstírání tělesných nebo psychických příznaků nebo tělesné či psychické neschopnosti (předstíraná, faktitivní porucha)

Definice Známá též pod synonymem Münchhausenův syndrom (Smolík, 1996, str. 411). V české republice též znám pod názvem syndrom barona Prášila (Svoboda, 2006, str. 262). V americké literatuře je mu věnována větší pozornost než v té evropské (Smolík, 1996, str. 411).

Diagnostika Jedinec vykazuje trvalé projevy záměrného předstírání příznaků a/nebo se sám poškozuje, aby si navodil příznaky. Nesmí být nalezen žádný důkaz o vnější motivaci (např. finanční kompenzace atd.). Nejčastěji používaná vylučovací podmínka: Není potvrzena žádná tělesná ani duševní porucha, která by mohla vysvětlit příznaky (Smolík, 1996, str. 411).

Epidemiologie Častější u mužů, častější pak u zdravotnických pracovníků (Smolík, 1996, str. 411).

Etiologie a patogeneze Typické je zjištění, že jedinec prodělal v dětství onemocnění, které bylo spojeno s pohlavním zneužitím ze strany některého z rodičů nebo s odmítáním z jejich strany (Smolík, 1996, str. 411).

Průběh a prognóza Průběh je většinou chronický s řadou návštěv lékařů a hospitalizací. Zvýšené je riziko abúzu psychoaktivních látek. Může nastat ohrožení života v situaci, kdy pacienti podstoupí několik zbytečných, někdy i velmi náročných chirurgických výkonů (Smolík, 1996, str. 411).

Diferenciální diagnostika Somatické onemocnění; Somatoformní poruchy; Simulace (simulant má definované cíle, např. získat pojistné); Ganserův syndrom; Dermatitis factitia;Syndrom týraného kojence nebo dítěte; Münchhausen v zastoupení; (Smolík, 1996, str. 412).

Léčba Pacienti jen málokdy souhlasí s terapií, chybí motivace. Spíše než o vyléčení, jde o taktiku, jak napomoci pacientovi získat nad svým chováním náhled (Smolík, 1996, str. 412).

68.8 Jiné specifikované poruchy osobnosti a chování v dospělém věku Zařazují se sem jiné poruchy, které nemohly být zařazeny do předešlých zmíněných, např. porucha vztahů (Smolík, 1996, str. 412).

F69 Nespecifikovaná porucha osobnosti a chování v dospělém věku Do této kategorie lze ve výjimečných případech zařadit předpokládanou poruchu osobnosti a chování, když chybí dostatek údajů pro zařazení do některé specifikované kategorie (Smolík, 1996, str. 413). DSM V (stejně jako tomu bylo u DSM IV) zařazuje mezi poruchy osobnosti také Schizotypní poruchu (dle MKN F21).

Zdroje:

• Raboch, J. a kol. DSM-5. Diagnostický a statistický manuál duševních poruch. Praha: Hogrefe-Testcentrum, 2015.
• Smolík, P. Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdorf s.r.o. 1996, ISBN 80-85800-33-0
• Svoboda, M. Psychopatologie a psychiatrie. Praha: Portál, 2006, ISBN 80-7367-154-9
• Vágnerová, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál, 2008, ISBN 978-80-7367-414-4