1.Změny a poruchy vnímání

- pro funkční vnímání je nezbytná nejen činnost smyslových orgánů (tedy receptorů, které vnější podněty zachycují a přeměňují na elektrické vzruchy), ale i dostředivých nervových drah (kterými se informace ze smyslů dostávají v podobě elektrických potenciálů do mozku) a řady oblastí na úrovni mozku

- příčin a míst vzniku poruch vnímání je celá řada:

- poruchy smyslového vnímání na úrovni smyslových orgánů nebo dostředivých drah, organické poškození mozk. center
- nepatologické poruchy vnímání (smyslové klamy, živé představy, eidetismus...)
- patologické poruchy vnímání:

• kvalitativní (iluze, halucinace)
  
• kvantitativní (zvýšená a snížená vnímavost) (Orel, 2012)
  

1.1 Poruchy vzniklé výpadem funkce smyslového orgánu

- k výpadu dochází při organickém poškození, psychogenní poruše a při gnostických poruchách

● Organické postižení orgánu

- k poruše příslušné funkce dochází při poškození nebo chybění odpovídajícího orgánu

- vzniká: slepota, hluchota, porucha chuti, porucha čichu, porucha citlivosti

- tyto poruchy jsou jen okrajově v zájmu psychiatrie, patří do příslušných oblastí somatické medicíny. Psychiatrie se jimi zabývá spíše druhotně – změny osobnosti u hluchoněmých, paranoidní vývoj u nedoslýchavých apod.

● Psychogenní porucha

- k výpadu funkce orgánu dochází i po psychotraumatizujících zážitcích: psychogenní slepota, hluchota, poruchy čichu, chuti, čití. Příčiny jsou různé. (možné zmínit F44.6 – Dissociativní porucha citlivosti a poruchy senzorické, ale obecně na to sedí některé diagnózy ze skupiny F4)

● Gnostické poruchy

- vznikají při lézích mozkových laloků zpravidla nedominantní hemisféry

- podrobněji se těmito poruchami zabývá neurologie či neuropsychologie

- poruchy se označují jako agnozie (optická, akustická, taktilní, somatická)

- nejde přitom o poruchu smyslového orgánu, ale o poruchu schopnosti porovnávat akutní smyslové vjemy s dříve získanou zásobou stop (vzpomínek)

- Syndrom fantomového údu/fantomová bolest

▪ vyskytuje se u postižených po amputaci končetiny, kdy nemocní mají pocit bolesti v odstraněném údu

▪ po čase mizí (přestávají být aktivní centra v CNS, která se “starala” o končetinu)

(Dušek, 2015)

1.2 Nepatologické poruchy vnímání

- jde o kategorie, kdy jde o nesprávné fungování vnímání, ale nejedná se o patologický proces.

● Smyslové klamy

- jsou to omyly či chyby, kterých se dopouštíme na základě nedokonalosti smyslových orgánů

- nejčastěji jde o chyby v odhadu vzdálenosti, velikosti podnětů

- zdravý jedinec je dokáže korigovat na základě zkušenosti

- typický příklad je hůl ponořená do vody, která se jeví jako zlomená

● Purkyňovy paobrazy

- paobrazy jsou dozníváním zrakových vjemů

- pokud člověk delší dobu hledí na barevnou plochu a pak pohlédne jinam, nějakou dobu vidí původní obraz v negativních barvách; př. při pohledu do světla (okno) pak vidíme obrysy okna.

- např. původně černá barva se na paobrazu jeví jako bílá a naopak

● Eidetismus

- eidetická schopnost označuje vlastnost, díky které si jedinec dovede na chvíli s velkou živostí vyvolat obraz toho, co právě viděl nebo slyšel

- vyskytuje se u umělců a u dětí

- schopnost věrně a přesně si v představě vybavit dříve vnímané

● Živá představa

- spojena se změněným stavem vědomí (objevují se při únavě, intoxikaci)

- člověk třeba vnímá věci plastičtěji než při běžném vnímání

- není na rozdíl od eidetismu tak přesná a na rozdíl od pareidolie nejde o fantastické dotváření percipovaného podnětu. Má rovněž značnou senzorialitu. Je výraznější než běžná představa. Jedinec nad ní může ztratit kontrolu a může jí podlehnout. Pokud se poddává jejímu emočnímu obsahu, lze mluvit o vizích

(Češková, 2006; Raboch, 2012).

● Pareidolie

- označuje schopnost detailně dokreslovat pomocí živé fantazie smyslové vjemy (fantazijní dotváření předmětů neurčitých tvarů do smysluplných objektů)

- při koukání do mraků lze vyvolat nejrůznější, zpravidla příjemné obrazy

- na pareidolické schopnosti je založeno psychologické vyšetření ROR, patří sem i hádání budoucnosti z kávové sedliny nebo lití olova

- vjem dobře pracuje s abstraktním myšlením, naší pamětí a zkušeností

- je to vjem, který je úmyslný a uvědomovaný, aktivní

- někdy je to považováno za formu odpočinku, relaxace

● Synestezie (spoluvjemy)

- synestezie je automatické asociování vjemů různých smyslů, tedy vjem nebo jeho představa vyvolá prožitky dalších smyslů

- nejčastěji se hovoří o tzv. barevném slyšení, kdy poslech určitého zvuku vyvolá konkrétní barevný vjem či naopak

- objevuje se vzácně u výrazně disponovaných normálních jedinců (hudebníci) nebo u intoxikací (hl. halucinogeny) či při některých chorobných stavech

(Češková, 2006; Raboch, 2012; Šivicová poznámky)

1.3 Patologické poruchy vnímání

1.3.1 Kvantitativní poruchy vnímání

● souvisí s pozorností atp.

● Zvýšená vnímavost – znamená kvantitativně změněné vnímání, kdy je jedinec schopen percipovat podněty v širším rozsahu než obvykle. Stoupá nebo se rozšiřuje kapacita vnímání (zpravidla na úkor přesnosti).

● Snížená vnímavost – můžeme celkem běžně zaznamenat i bez přítomnosti duševní poruchy (např. při velké únavě). S těmito stavy se setkáváme při některých intoxikacích.

(Orel, 2012)

1.3.2 Kvalitativní poruchy vnímání

 řadíme sem zejména iluze a halucinace

1.3.2.1 Iluze

● jde o falešné vjemy, které jsou vyvolány reálným, skutečným podnětem, jehož vnímání je zdeformováno, zkresleno (Češková, 2006)

● v některých případech se s iluzemi můžeme setkat i u duševně zdravých lidí – např. při únavě, emočním vypětí, za šera, … (např. ve stínu stromu „vidíme“ číhajícího útočníka) (Dušek, 2015)

● podle subjektivního postoje k iluzornímu vjemu dělíme iluze na:

- pravé (= existuje subjektivní přesvědčení o skutečnosti vnímaného)

- nepravé – pseudoiluze = jsou provázeny subjektivním přesvědčením o tom, že vnímání je klamné. Toto přesvědčení je buď v tom, že jde o chorobný projev, nebo o výtvor fantazie. Často se vyskytují při organických postiženích mozku iluze musíme odlišovat od bludného vnímání, kdy postižený interpretuje z neurčených smyslových vjemů událost, jednání, záměry či domluvu hlavně zaměřené proti němu

● dělí se podle jednotlivých smyslů – smyslové iluze:

▪ Zrakové (optické) iluze

- optický objekt je vnímaný zkresleně, je deformovaný jinak (např. co je rovné, vnímá jako křivé)

- častá je záměna osob

▪ Capgrasův fenomén – „iluze dvojníka“, nemocný vidí v blízké osobě někoho, kdo se za ní jen vydává, nemocný považuje kolegu na pracovišti za někoho jiného, např. za policistu, který se za kolegu jen vydává

● člověk je přesvědčen, že některé jemu blízké osoby v jeho okolí (rodinné příslušníky, vlastní ženu, manžela) nahradili dokonalí dvojníci, kteří se za ony blízké osoby jen podvodně vydávají

● příčiny nejasné

● nejde o pouhou poruchu rozpoznávání tváří (prosopagnózii), protože člověk uznává, že domnělý dvojník vypadá stejně jako jemu známá blízká osoba, ale jen obtížně připouští, že je to skutečně ona

▪ Fregoliho syndrom

● nemocný vidí v blízké osobě někoho úplně jiného

● pacient zaměňuje známou osobu za někoho cizího, např.: vidí svou sestru, ale považuje jí za někoho jiného (většinou za pronásledovatele). Netvrdí “vydáváš se za mou sestru” – na sestru si vůbec nevzpomene, nevidí fyzickou podobnost

● závažnější optická iluze

▪ iluze metamorfózy – pacient vnímá, že lidé se změnili fyzicky i psychicky v jiné osoby

● Sluchové (akustické) iluze

- v neutrálních zvucích slyší nějaké signály, znamení či řeč, např. v praskotu parket slyší hlasy

- patří sem iluze řeči – pacient vnímá zvuky kolem sebe (psí štěkot, ptačí zpěv, klepání prstů do stolu) jako řeč, ve které může rozeznávat výhrůžky, rady, posměšky, věštby, které se ho týkají

● Chuťové a čichové iluze

- často spojené dohromady

- dochází k neadekvátnímu vjemu, např. strava je cítit plynem, jídlo je hořké, a přitom tomu tak není

● Hmatové (taktilní) iluze

- vnímané doteky jsou neodpovídající, zkreslené

- např. může mít pocit, že ho jeho oblečení štípě, kouše, pálí, že ho sexuálně dráždí, že je horké nebo studené, dotyk větru, stromu, vnímá jako dotyk kostlivce…

• mimosmyslové iluze:

● Pohybové (kinestetické) iluze

- vnímá zdánlivé pohyby okolních předmětů, má pocit, že se sám obtížně pohybuje, že jsou jeho pohyby těžké, namáhavé, že musí překonávat odpor, gravitaci, že levituje - neadekvátní vnímání pohybů těla

● Útrobní (viscerální) iluze

- normální fyziologické tělesné pocity jsou zkreslené, jde o změněný pocit funkce, velikosti a aktivity vnitřních orgánů

- osoba se domnívá, že má enormně zvětšené srdce, neprůchozí močové cesty, že se mu podivně přetlačují střeva…

(Češková, 2006; Šivicová)

▪ Pseudoiluze (nepravé iluze) ● pseudoiluze má blízko ke smyslovým klamům

● v důsledku nedokonalosti lidských smyslových orgánů je za určitých okolností objekt vnímán zkresleně a teprve při podrobnějším ohledání zjištěna jeho pravá podstata

● za šera lze v úzkostném naladění vnímat např. kámen nebo pařez jako přikrčenou postavu, při přiblížení je pak tento vjem korigován

● jedinec k nim zaujme kritický postoj (X iluze)

● uvědomí si buď sám, nebo po vnějším zásahu („rozkladu“), že vnímal klamavě

● uvědomuje si, že vnímání je klamné, neadekvátní, že se nejedná o skutečnost

● dovede je korigovat, nevěří v reálnou existenci svých vjemů bezvýhradně

(Češková, 2006; Šivicová)

● mezi nepravé iluze patří tzv. iluze afektivní – kdy ve strachu nebo napjatém očekávání vnímáme klamně (např. při očekávání návštěvy slyšíme klepání nebo zvonění)

● patří sem i davové iluze – iluze trosečníků, zázračného zjevení (Dušek, 2012)

1.3.2.2 Halucinace

● jde o nejzávažnější poruchy vnímání

● halucinace je charakterizována jako šalebný vjem, o jeho reálnosti je nemocný nevývratně přesvědčen a který vniká bez zjevného vnějšího podnětu

● vyskytuje u psychotických poruch a zpravidla ovlivňuje i jednání nemocného

● podle složitosti je dělíme na (Höschl et al.,2004):

- Elementární (jednoduché)

▪ jednoduché smyslové vjemy, kteér jsou vždy na začátku vývoje halucinace

▪ fotomy: vizuální elementární halucinace (záblesk, paprsek, stín, …)

▪ akoasmata: sluchové elementární halucinace (pískání, střílení, bodové zvuky, zvonek, různé tóny)

● fonémy: hlásky, případně celá slova

▪ olfakce: čichové elementární halucinace (pach spálené gumy, masa, …)

▪ gustace: chuťové elementární halucinace (hořkost, spálené, …)

- Komplexní (složité)

▪ ty vjemy jsou komplexní, ale pořád v rámci jednoho jediného smyslu (např.: vidí celou postavu, zvíře, slyší celé věty, rozhovor, …)

- Kombinované

▪ týkají se dvou nebo několika smyslů současně, kombinace různých druhů vjemů – halucinace postavy, která mluví a hladí pacienta

- Asociované

▪ pacient si domýšlí, co se děje, a co mu asi kdo chce udělat

● převážně se objevují komplexní halucinace, případně kombinované nebo asociované

● podle kritičnosti dělíme halucinace na pravé halucinace a pseudohalucinace (nepravé halucinace)

- falešný vjem je sice vnímán jako skutečný, ale postižený si uvědomuje, že je to neskutečné a chorobné - vyskytují se při únavě, nebo u organických mozkových poruch

Pravé smyslové halucinace

- halucinace se dělí podle jednotlivých smyslů

▪ Sluchové (auditivní) halucinace

- většinou bývají verbální, komplexní, nejčastější druh halucinací

- obsah bývá nepříjemný, časté je slyšení nadávek a výhrůžek

- má typický „naslouchací postoj“ – na pacientovi jde poznat jeho roztříštěná pozornost, že neposlouchá doktora, ale i něco jiného; někdy se k tomu „zvuku“ i natáčí

- verbální auditivní halucinace jsou jedním z příznaků I. řádu schizofrenie

- jednoduché – nazýváme akoasmata (různé zvuky – pískání, zvonění, …) nebo fonémy

- složité – mohou mít trojí obsah:

imperativní (rozkazovací)

▪ označuje slyšení příkazů, které mohou být v rozporu s pacientovým přesvědčením a mohou být i realizovány

● nejsou vzácné výzvy k sebevraždě nebo vražednému jednání

● při jejich zjištění je nezbytně nutné nemocného hospitalizovat a zajistit, aby k uskutečnění halucinovaných rozkazů nedošlo

teleologické

▪ nemocnému něco radí, pozitivní obsah, rady jsou vstřícné, milé

▪ např. tak si z toho nic nedělej, ono to bude lepší

antagonistické

▪ vnímá dva různé hlasy nebo dvě různé skupiny hlasů, které vedou mezi sebou spor, hádají se baví se spolu o tom pacientovi, většinou je jeden hlas dobrý a brání ho a druhý hlas zlý a haní ho

▪ typické pro alkoholovou halucinózu

▪ Zrakové (optické, vizuální) halucinace

▪ mezi jednoduché patří fotomy či vize. Jsou to halucinace ohně (hl. u epilepsie), záblesků, jisker, barevných skvrn

▪ složité - obsahem zrakových halucinací bývají zpravidla nepřátelsky zaměřené osoby, které nemocnému vnikají do bytu zavřenými dveřmi, přehrabují se v jeho věcech, zpravidla mu nahánějí hrůzu

- vyskytují se u paranoidně halucinatorních poruch organického původu (hlavně u vaskulární demence), u paranoidní schizofrenie nebo u intoxikací

- při intoxikaci halucinogeny (LSD, psilocybin) bývají zrakové halucinace hojné a intenzivně barevné

● Makropsie – halucinuje předměty a postavy větší, než doopravdy jsou (ta moucha na okně má dva metry, ale ona tam žádná není)

● Mikropsie – halucinuje postavy a předměty menší, než ve skutečnosti jsou

- mikrozoopsie – typická zástupce mikropsie, = halucinace malých zvířat (typicky se vyskytují u osob závislých na alkoholu – v průběhu odvykacího stavu). Časté jsou při deliriu tremens, kdy bývají černobílé, s barevnými se setkáváme při intoxikacích některými drogami. Zvířata bývají děsivá, mnohotná.

- při intoxikaci kokainem se setkáváme s halucinacemi malých lidí (liliputánů)

● Autoskopické halucinace

- nemocný halucinuje vlastní osobu (vidí sama sebe), jako by byl nad sebou, pod sebou, v prostoru (vnímá tělo třeba jako bezbarvé, průhledné)

- jsou buď pozitivní – kdy vidí sebe

- negativní – kdy se např. dívá na svůj obraz v zrcadle a nevidí se

- bývají při únavě, vyčerpání, při rozvoji horečnatých onemocnění, i součástí aury, při migrénách, epilepsii

● Flashbacky

- opakující se zrakové halucinace (i iluze)

- echo fenomény, psychotické reminiscence

- u pacientů s anamnézou užívání halucinogenů

- u pacientů s posttraumatickou stresovou poruchou

▪ Čichové a chuťové halucinace

- čichové a chuťové halucinace bývají zpravidla sdruženy

- např. nemocný čichá jedovaté plyny, které mu do bytu pouštějí nepřátelé

- jídlo má podivnou chuť, podle toho poznává, že je otrávené

halucinace čichové (olfaktorické)

- jednoduché se nazývají olfakce, odorace a jsou častější než složité halucinace

▪ většinou jde o nepříjemné pachy plynu, kouře, pálení gumy, bývají silně smrduté, sirné

- složité – od jednoduchých se liší jen kvantitativně. Většinou jde o halucinace nepříjemných pachů. Vyskytují se společně s jinými halucinacemi. Často příznakem organického postižení mozku

- jejich obsahem bývají většinou nepříjemné až odporné pachy, nemocný cítí sirný zápach nebo plyn, kterým jej někdo chce otrávit

halucinace chuťové (gustatorické)

- jednoduché – se nazývají gustace. Jde o různé nezvyklé a nepříjemné chutě.

- složité – mývají nepříjemný charakter, např. nemocný má dojem, že jídlo je nechutné, zkažené, otrávené. Bývají většinou spojeny s čichovými halucinacemi

▪ Halucinace tělové (tělocitné)

- hmatové halucinace jsou charakterizovány nepříjemnými kožními pocity, od doteků, svědění (způsobené např. halucinovanými parazity), sexuálního dráždění

- týká se to vnějšího kontaktu kůže

- jednoduché i složité tělové halucinace dělíme na 3 skupiny (+1):

- Hmatové (taktilní, haptické) na povrchu těla pociťuje různé dotyky, píchání, elektrizování, pálení, svědění, pocit napadení drobným hmyzem, dráždění na genitáliích, pocit, že je sex. obtěžován

- Cenestetické (útrobní, orgánové, viscerální)

▪ pociťuje různé změny na vnitřních orgánech (např. má pocit, že mu chybí některý orgán, že jej má zkažený, porušený, shnilý, zkamenělý)

▪ často se tyto pocity týkají pohlavních orgánů a sexuální tematiky

▪ halucinace posedlosti

● nemocný cítí ve svém těle přítomnost jiné (i nadpřirozené) bytosti, že v jeho těle sídlí nějaká druhá osoba, která pohybuje jeho končetinami, tělem, bez jeho vlastní vůle

● jde o bludné spojení s halucinací

- Pohybové (motorické, kinestetické)

▪ obyčejně k nim dochází, když je nemocný v klidu. Má pocit, že pohybuje jednotlivými údy nebo celým tělem, že někam padá, nebo se vznáší, létá

▪ verbálně motorické (Séglasovy)

● má pocit, že někdo jiný mluví jeho ústy

● může s tím souviset i změna intonace, když jakoby mluví ta jiná osoba; např. mluví hlubokým hlasem a velmi pomalým tempem, způsob vyjadřování je často šroubovaný)

▪ graficko – motorické ● má pocit, že někdo druhý řídí jeho ruku při psaní

● může být v tu chvíli i změněn pravopis

- Negativní tělové halucinace

● popírají existenci některé části těla nebo ji lokalizují mimo dotyčný organismus

Jiné typy halucinací

▪ Halucinace inadekvátní

- nemocný prožívá smyslové pocity v jiných částech těla, než jak je příslušné např. vidí jazykem, čichá kůží, slyší hlasy nosem,..

o Extrakampinní halucinace

▪ jsou umisťovány do situací nedostupných danému smyslovému orgánu (vidí postavy mimo zorné pole, za záda, nad hlavou apod.) např. Tvrdí, že támhle na rohu (který nejde vidět) někdo stojí, že si o něm o dva domy dál někdo povídá...

▪ Halucinace intrapsychické

- dotýkají se myšlení, pacient má pocit, že mu někdo manipuluje s myšlenkami, odnímá mu myšlenky nebo mu je imputuje, vnucuje cizí myšlenky (kradení a implementace myšlenek)

- typické pro psychózy schizofrenního okruhu

- nejde o hlasy, ale o myšlenky, o jeho vlastní proces myšlení – nejde ani tak o halucinace, jako o bludné představy

(Češková, 2006; Dušek, 2015)

▪ Halucinace reflektorické

- pacient vnímá reálný podnět, halucinuje však jinou kvalitu

- např. při zrakovém vjemu pociťuje bolest (při spatření jehly cítí intenzivní píchnutí, pozoruje sportovce při namáhavém výkonu a cítí ve svých svalech únavu)

Pseudohalucinace (nepravé halucinace)

- poruchy vnímání, kdy si postižený na rozdíl od pravých halucinací uvědomuje neskutečnost halucinovaného, není nezvratně přesvědčen o jejich objektivní skutečnosti

- patří sem halucinace, které vznikají na základě organického poškození

- Lhermitteovy pedunkulární pseudohalucinace ▪ vznikají při lézi pedunculus cerebri

▪ jsou to vidiny pohybujících se barevných zvířat a postav, mají příjemný emoční doprovod, jejich obsahy jsou často exotické

▪ postižený si uvědomuje jejich chorobnost

- Pickovy pontinní vize

▪ postižený má dojem, že lidé prostupují stěnami, zavřenými dveřmi, vidí pokřivené stěny nebo se stěny bortí a posunují

▪ vznikají při poškození pont varoli (varolův most)

- Hypnagogní pseudohalucinace ▪ vznikají u zdravých jedinců v okamžiku usínání, navazují na usínací reakci

▪ souvisí s vědomím

- Vigilagogní (hypnopompní) pseudohalucinace

▪ vyskytují se při probuzení

▪ jde o doznívání denních dojmů, jakési živé představy

▪ souvisí s vědomím

(Češková, 2006; Dušek, 2015; Šivicová)

=== Použité zdroje: ===

Češková, E., Svoboda, M., & Kučerová, H. (2006). Psychopatologie a psychiatrie: pro psychology a speciální pedagogy. Praha: Portál.

Dušek, K., & Večeřová-Procházková, A. (2015). Diagnostika a terapie duševních poruch (2., přepracované vydání). Praha: Grada Publishing.

Orel, M. (2012). Psychopatologie. Praha: Grada.

Raboch, J., & Pavlovský, P. (2012). Psychiatrie [Online]. Praha: Karolinum.

Šivicová – poznámky z přednášek Obecné psychopatologie.

Höschl & Švestka: Psychiatrie (2002). Praha: Tigis.

Höschl, Libiger, & Švestka (2004). Psychiatrie. Praha: Tigis.