Hyperkinetické poruchy

Hyperkinetické poruchy a poruchy pozornosti jsou skupinou duševních onemocnění, které jsou zaneseny v 10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) pod kódem F90:

• F90.0: Porucha aktivity a pozornosti.
• F90.1: Hyperkinetická porucha chování.
• F90.8: Jiné hyperkinetické poruchy.
• F90.9: Hyperkinetická porucha nespecifická.

V 5. revizi Diagnostického a statistickém manuálu mentálních poruch (DSM-5) je ekvivalentem k výše uvedeným poruchám Porucha pozornosti s hyperaktivitou (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD), řazená do skupiny neurovývojových poruch.

Historie výzkumu

Hyperkinetické poruchy byly v minulosti označovány také jako lehké mozkové dysfunkce, v českém prostředí zásluhou MUDr. Kučery také jako lehké dětské encefalopatie. S tímto označením je možné se dodnes setkat v odborné i populární literatuře, ačkoliv toto označení je nejednoznačné a zavádějící, s nejasným přesahem do oblasti ostatních neurovývojových poruch jako jsou SPU nebo PAS, ale i poruch chování.

Vytvoření konceptu lehkých mozkových dysfunkcí je spojeno se jménem vývojového psychologa H. Wernera (1890 - 1964) a psychiatra E.W. Strausse (1891-1975). Své studie založili na sledování mozkových postižení u mentálně retardovaných dětí, brzy však pochopili význam centrálního difúzního poškození pro rozvoj dítěte bez ohledu na jeho inteligenci. Mezi hlavními projevy jmenují změnu celkové úrovně aktivace, narušenou schopnost sebekontroly a pozornosti.

Koncept lehkých mozkových dysfunkcí se proměňoval, vznikla řada definic, které zdůrazňovaly dominantní klinické rysy ("vývojová neobratnost, hyperkinetický syndrom"), funkční povahu ("percepčně-motorická porucha") nebo časové okolnosti vzniku ("perinatální encefalopatie"). V současné době dominuje přístup jemné diferenciace, který je důležitý pro terapeutickou a nápravnou činnost a neslouží primárně jen pro udělení diagnózy.

Charakteristiky hyperkinetických poruch a poruch pozornosti

Jedná se o skupin poruch, která je charakterizovaná vývojově časným nástupem. K jejich rozpoznání dochází zpravidla do 5 let věku dítěte (do 12 let dle DSM-V). Vyskytují se ve více než jednom specifickém prostředí (např. ve škole, v rodině aj.). Hyperkinetické poruchy postihují častěji chlapce než dívky (v poměru 3-4:1). Mezi typické projevy patří:

• Nedostatečná vytrvalost v činnostech, které vyžadují poznávací schopnosti.
• Tendence přebíhat od jedné činnosti k druhé, aniž by došlo k jejich dokončení.
• Dezorganizovaná, špatně regulovaná a nadměrná aktivita.
• Častá neukázněnost a impulzivita, náchylnost k úrazům.
• Konflikty způsobené problémy s dodržováním pravidel a disciplíny.
• Slabá sociální desinhibice ve vztahu k dospělým lidem.
• Doprovodné obtíže v motorické a řečové oblasti.
• Možný rozvoj sekundárních problémů v podobě disociálního chování, nízkého sebehodnocení, poruch nálad a chování.

Diagnostika

DSM-5 uvádí 3 základní diagnostická kritéria, na jejichž podkladě je možné rozhodnout o typu poruchy:

• Nepozornost
  • Problémy s vnímáním podstatných informací, chyby z nepozornosti.
  • Zdá se, že dítě neposlouchá, když se na něj hovoří.
  • Nepostupuje podle pokynů, nedaří se mu dokončovat započatou práci.
  • Problémy se zorganizováním úkolů a činností.
  • Vyhýbá se úkolům a činnostem, které vyžadují soustředěné duševní úsilí.
  • Ztrácení věcí.
  • Snadné vyrušení vnějšími podněty.
  • Zapomínání.

• Hyperaktivita
  • Bezděčné pohyby rukou a nohou, neklid při sezení.
  • Při aktivitách, při kterých by se mělo sedět, vstává ze židle.
  • Má potíže tiše sedět, hrát si nebo dělat v klidu něco jiného samostatně.
  • Často bývá „na pochodu“.
  • Nepřiměřená upovídanost.

• Impulzivita
  • Vyhrknutí odpovědi, než zazní celá otázka.
  • Problém s vyčkáním, než na něj přijde řada.
  • Často přerušuje ostatní, plete se do hovory, narušuje hru.

DSM-V uvádí, že pokud jsou po dobu cca 6 měsíců naplněna všechny tři výše uvedené kritéria, jedná se o smíšený typ ADHD (asi 50 % všech diagnostikovaných).

Při dominanci nepozornosti hovoříme o poruše pozornosti bez hyperaktivity (Attention Deficit Disorder, ADD, F90.0), jedná se o cca 25 – 35 % diagnóz z celkového počtu.

10 – 20 % z celkového počtu diagnóz představuje Porucha s převahou hyperaktivity a impulzivity (F90.1).

DSM-V rozlišuje také ADHD v částečné remisi. Tato diagnóza je vyslovena ve chvíli, kdy výše uvedená kritéria byla v minulosti naplněna, ale v uplynulých 6-ti měsících se projevují méně, ačkoliv stále do určité míry narušují fungování.

Celková prevalence v dětské populaci dosahuje 3 – 10 %, v dospělé 1 – 8 %.

V rámci psychologické diagnostiky má význam testování kognitivních funkcí - inteligence, paměti, pozornosti a exekutivních funkcí. V rámci pozorování posuzujeme motivaci (a její případnou nedostatečnost), kvalitu sebeinstrukcí (ví dítě co má dělat v následujícím kroku a proč?) a impulzivitu, která se může projevovat podrážděností a netrpělivostí (jde o nepříznivý prognostický faktor, který souvisí se sociální maladaptací). Z hlediska anamnézy si všímáme "stálého hledání něčeho nového" (adrenalinové sporty, rizikové činnosti), experimentování s návykovými látkami či abúzu, nezvyklý není ani časný začátek sexuální aktivity (kolem 15. roku), eventuálně časté střídání sexuálních partnerů a sexuální styk bez ochrany. Kvalitní a podrobné psychologické vyšetření je nezbytným předpokladem pro diagnostiku pedopsychiatrickou, v jejímž rámci je stanovena definitivní diagnóza, případné psychiatrické komorbidity a také navržen způsob léčby.

Komplexní psychologická a psychiatrická diagnostika hyperkinetických poruch by měla obsahovat:

• Podrobnou objektivní anamnézu.
• Klinický rozhovor s rodičem.
• Pozorování chování dítěte.
• Zpráva ze školky / školy o projevech a chování dítěte.
• Testové metody - z psychologických nejčastěji WISC, číselný čtverec, Bourdonnův test, test koncentrace pozornosti, Eysenckův dotazník impulzivity.

V rámci diagnostiky je obvyklé i neurologické vyšetření (dítě s ADHD se často poprvé ocitá právě v neurologické praxi). Neurolog vyšetřuje poruchy okulomotoriky, mozečkové příznaky a eventuálně další nálezy (asymetrie reflexů, porucha pravolevé orientace, ...).

Rizikové a prognostické faktory:

• Nízká porodní váha.
• Kouření či užívání alkoholu těhotné matky - dle nejnovějších poznatků se tyto a jiné zevní epigenetické faktory podílí na celkovém počtu diagnostikovaných případů hyperkinetických poruch z 20-30%.
• Infekce prenatální či raně postnatální, vážný úraz hlavy zejména ve frontální oblasti.
• Ekologické faktory - zvýšený spad těžkých kovů, radioaktivity.
• Zneužívání a zanedbávání dítěte.
• Přítomnost ADHD u blízkých biologických příbuzných.

ADHD je řazeno mezi polygenetické poruchy, které jsou vytvářeny současnou mutací více genů. Riziko vzniku poruchy aktivity a pozornosti je u jednovaječných dvojčat asi 11-18x větší než u dvojčat dvojvaječných. Zobrazovací metody mozku poukazují na významné zmenšení objemu koncového mozku, mozečku a corpus callosum (až o 3,5%), přičemž míra zmenšení souvisí se závažností projevů poruchy.

Vývoj a průběh, sekundární obtíže a komorbidity

Vývoj a obraz poruchy

Mnoho rodičů si ukazatelů vypovídajících pro ADHD začíná poprvé všímat v batolecím věku dítěte. V předškolním věku se stává nejvíce nápadnou hyperaktivita.

ADHD je nejčastěji spolehlivě rozpoznáno na 1. stupni ZŠ, kdy se stává nápadně rušivou nepozornost dítěte.

Relativně stabilní je porucha v rané adolescenci, u některých jedinců komplikovaná rozvojem antisociálního chování. V adolescenci se může projevovat mj. zvýšenou nervozitou, rozechvělostí, nedočkavostí a netrpělivostí.

Ačkoliv ke spolehlivému rozpoznání poruch z daného spektra dochází zpravidla v mladším školním věku, diagnostika je teoreticky možná ve všech věkových kategoriích. Retrospektivní anamnestické vyšetření symptomů může být důležitým vodítkem při stanovení definitivní diagnózy. K často pozorovaným obtížím, které mohou svědčit pro hyperaktivní poruchy a poruchy pozornosti, patří:

• V kojeneckém období: poruchy základních biorytmů - inverzní spánek; poruchy příjmu potravy (časté zvracení, nechutenství, ublinkávání); častý pláč bez příčiny, malá příchylnost a snížená potřeba mazlení; vývoj s předstihem (např. chůze okolo 10. měsíce), přeskakování jednotlivých fází (neleze) apod.
• V batolecím a předškolním věku: projevy ve formě dezinhibice s různou intenzitou projevů.
  • Dezinhibice motorická: neobratnost, atypické motorické vzorce, nerozeznání nebezpečí (vběhnutí do vozovky), může se vyskytnout i manipulativní a na strhnutí pozornosti zaměřené chování. Motorické pohybové vzorce může být někdy těžké odlišit od autistických pohybových stereotypií.
  • Dezinhibice emoční: prudké změny chování, neutišitelný pláč, přehnané projevy radosti s bizarními pohyby aj.
  • Dezinhibice kognitivní: nedostatečné zaujetí krátkými pohádkami (např. vyslechnutí znělky a odběhnutí), nechce kreslit či se učit říkanky, celkově netrpělivost, nesoustředěnost.
  • Dezinhibice sociální: neumí si hrát s jinými dětmi, bere jim hračky, vyvolává konflikty, ničí jejich výtvory, nemá potřebu odpoledního spánku. V kresbě mohou dominovat agresivní témata, červená a černá barva.
• V školním věku: patrné jsou především sociální a kognitivní dysfunkce - významná distraktibilita vizuální i sluchová; problematické udržení selektivní pozornosti k důležitým aspektům informací; porucha exekutivních funkcí se sníženou prostorovou představivostí a schopností řešit hlavně geometrické úlohy; počínající projev specifických poruch učení (často komorbidní s ADHD); dítě s hyperkinetickou poruchou je často "třídním šaškem", vyrušuje, dostává poznámky, nerespektuje nastavený řád.
• V adolescenci a časné dospělosti: ADHD se obvykle manifestuje poruchami chování - sociální maladaptace (může vést k mylnému diagnostikování poruchy osobnosti), výkonové a adaptační obtíže při vzdělávání a práci.

U dítěte s hyperkinetickou poruchou se mohou sekundárně rozvíjet jiné duševní poruchy v reakci na problematické vztahy v rodině, s vrstevníky či autoritami ve škole. Funkčními důsledky ADHD mohou být mj.:

• Horší studijní výsledky, vyšší riziko nezaměstnanosti.
• Sociální vyloučení, rozvoj poruch chování.
• Zvýšené riziko závislosti na návykových látkách.

ADHD má široké zdravotní a sociální důsledky. Děti s ADHD mají 2-4x více úrazů oproti dětem bez poruchy, 3x více otrav a hospitalizací, také o 15% více vážných úrazů hlavy oproti kontrolní populaci. ADHD je také nejčastější psychiatrickou komorbiditou u epilepsie (v prevalenci 20-40%). Rodiče, kteří dítě přivádí k úvodnímu vyšetření, si často stěžují na zatěžující a stresující projevy dítěte, které vyvolávají pocity viny, lítosti, zklamání a někdy také agresivitu. Dítě bývá častěji káráno a trestáno, sekundárně proto trpí sociální odezvou na své projevy, kterým nerozumí a nedokáže je ovládat. V rámci školy řada dětí s ADHD neukončuje ani středoškolské vzdělání, ačkoliv nemají deficit intelektu. Až 60% dětí s hyperkinetickou poruchou si není schopnost vytvářet a udržovat dlouhodobé přátelské stavy. Tato neúspěšnost vede k agravaci projevů negativismu, dysforie a frustrace. Tento stav sekundárně prohlubuje sociální maladaptaci a větší vulnerabilitu vůči sociálně a zdravotně rizikovému chování.

Komorbidity:

ADHD se často vyskytuje v komorbiditě s:

• Poruchy chování (až ¼ lidí s diagnózou ADHD).
• Specifické poruchy učení (až v 75% případů ADHD), porucha řeči (častá, nejvíce expresivní).
• Poruchy nálad, úzkostné poruchy (až ve 30% případů).
• Jiné neurovývojové poruchy (porucha autistického spektra, tikové poruchy vč. Tourettova syndromu, …).
• Závislosti.
• Psychosomatické poruchy (porucha spánku - až 60%, enuréza, …).

Diferenciální diagnostika hyperkinetických poruch a poruch pozornosti

Depresivní poruchy: i u depresivní poruchy může být patrný problém se soustředěním, ten je ale omezen na trvání depresivní fáze, není průběžně stabilní jako u hyperkinetické poruchy.

Úzkostné poruchy: může se vyskytovat nepozornost, která je nicméně důsledkem přetrvávajících obav a ruminací.

Jiné neurovývojové poruchy: i u jiných neurovývojových poruch se můžeme setkat s motorickým neklidem. Je nutné rozlišit hyperkinetický variabilní neklid od repetitivních pohybových stereotypií typických pro některé pervazivní vývojové poruchy. Stejně jako u poruch autistického spektra může docházet u dětí s ADHD k epizodám výbuchů vzteku – je nutné si všímat primárně kvality a důvodu vzteku.

Poruchy osobnosti: diagnóza poruchy osobnosti vyžaduje pečlivou anamnézu a dlouhodobé sledování pacienta / klienta.

Farmaka vyvolávající příznaky ADHD: některé léky mohou přechodně u podání dětem vyvolávat hyperaktivitu a impulzivitu (např. bronchodilatancia, neuroleptika ad.)

Psychotická porucha: jestliže se vyskytuje hyperaktivita a impulzivita ve spojitosti s psychotickou epizodou, ADHD nediagnostikujeme.

Léčba

Pro tlumení a kompenzaci hyperkinetických poruch slouží primárně farmakoterapie, eventuálně podpůrná psychoterapie. Nedílnou složkou je podpora v sociálním prostředí (asistent pedagoga, vyhledávání silných stránek dítěte, nepřehlcování podněty, …).

Farmaka slouží především k tlumení impulzivních a hyperaktivních symptomů:

• Stimulancia: Ritalin, Concerta, Strattera. Jedná se o nejužívanější léky ve farmakoterapii hyperkinetických poruch. Stimulancia zvyšují vigilitu (bdělost)
• Antipsychotika: Zejména atypické antipsychotikum Risperidon. Užíváno tehdy, jestliže se ADHD manifestuje komorbidně s poruchami chování a výraznými afektivními rapty, sebezraňováním a agresivitou. Doporučené dávkování po dobu max. 6 týdnů.
• Thymoprofylaktika: Stabilizátory nálady, slouží k mírnění afektivních symptomů; valproát, karbamazepin, lamotrigin, spíše mimořádně také lithium (ve věku 12+).
• Nootropika: Nootropil, Encephabol.

Psychoterapie pomáhá budovat adaptivní návyky, rozvíjet náhled dítěte, případně umožňuje pracovat s rodinným systémem. Jako efektivní se jeví především KBT.

Externí nepublikované zdroje

Informace v tomto článku vychází také z přednášek a prezentací Mgr. Veroniky Šporclové, Ph.D. v povinném předmětu "Dětská klinická psychologie" na KPS FF UK.

Odkazy

Klíčová slova

Hyperkinetické poruchy, poruchy pozornosti.

Kategorie

Klinická psychologie a Psychologie zdraví.