Novorozenecké období

Novorozenecké období

• narození je pro jedince šokující událost. Z prostředí, které mělo stálou teplotu, tlumilo zvuky, světlo i nárazy se najednou ocitne v relativním chladu, hluku a na světle. Musí samo dýchat a udržovat tělesnou teplotu. Novorozenecké období trvá přibližně jeden měsíc. Jeho reakce zajišťují vrozené reflexy (hledací, sací) a vrozenými způsoby chování (reakce křikem). Vidí do vzdálenosti 20 - 30 cm, nezaostřuje (vidění je získaná funkce), dobře slyší a vnímá dotek, změnu teploty a polohy. První učení je rozpoznatelné po 2 - 5 dnech v procesu krmení.
• lidský plod se rodí zpravidla ve 38. až 42. týdnu těhotenství. Průměrná porodní hmotnost je 3300g - 3400g a měří v průměru 50 cm. Porod je v životě dítěte a matky významnou událostí. Pro dítě znamená zásadní změnu jeho způsobu života. Po ustřižení pupeční šňůry přechází na zcela nový způsob plicního dýchání. Musíme si uvědomit, že v prenatálním životě přebývalo v plodové vodě, která měla stabilní teplotu, tlumila zvuky a doteky. Po porodu se dítě ocitá v úplně jiných podmínkách. Novorozenecké období je v podstatě doba adaptace na nové prostředí. Adaptují se nejen narozené děti, ale i rodiče.
• novorozenecké období - porod až 6. týden

Základní novorozenecké reflexy

• cca 35 reflexů
• jsou základnou pro rozvoj chování novorozence
• základní neurologická výbava
• slouží k přežití dítěte (lidské mládě je na tom hůře než nižší savci)
• např. řada smyslů je dokončena až v 5. měsíci (porod není až tak hraniční situací – řada nedokončených věcí)
• dítě se vzhledem k velikosti své hlavy prostě musí narodit takhle nehotové, a proto je vybaveno protosociálním chováním (Langmeier) – aby si přitáhlo jednu pečující osobu (např. vybavením úsměvu apod.) a i matka je vybavena mateřskou senzitivní periodou
• používá se Pražská metoda vyšetřování novorozence (autorka Šulcová)
• jsou to pozůstatky z živočišného, vývoje, které už dítě ani nemusí potřebovat (nejsou už do té míry funkční)
• většina vymizí do 3.-3,5. měsíce po narození

Reflexy zajišťující přežití

• dýchací reflex, mrkací, polykací, sací, žvýkací, orientační (vyměšovací, obranný, polohovací)
• tvoří podklad k dalším aktivitám
• např. sací reflex – základ aktivity krmení (= komplexní aktivita), dochází k slaďování mezi matkou a dítětem, vytváří si oběma vyhovující způsob sání (rytmus, poloha dítě – prso)
• reflexní aktivita není již ryze reflexní
• u dětí předčasně narozených - na kapačkách – nutno podporovat nenutriční sání – dítě je vyživováno jinak, ale sáním se např. přikrmuje – hlavně stimulace ústní dutiny, sání

Primitivní reflexy

• subkortikálně (podkorově) založené reflexy, řízené primitivními mozkovými strukturami
• zpravidla do 1 roku vymizí = známka normálního neurologického vývoje

• plavací reflex – vymizí v 4 – 6 měsících, dítě zadržuje dech, plave s otevřenýma očima
• uchopovací reflex (palmární – dlaňový) – vymizí do 4 měsíců, udrží se vteřinku, dvě ve visu, když mu dáme držet se našich prstů, úchopový reflex je znát i pod prsty na noze
• Babinského reflex – vymizí do 8 – 12 měsíců, přejetí hrotem po plosce nohy - roztažení prstů do vějířku
• Moroův reflex [morův] – vymizí do 6 měsíců, dítě na hluk či náhlý pohyb rozhodí ručičky a vypne se do luku, pak dají ruce k sobě, dítě položíme na záda na teplou podložku a podložkou cukneme, dítě by mělo rozhodit končetiny s rozevřenými prsty a pomalu je pak navracet k „objetí“
• chůzový (step) reflex – dítě napodobuje při styku s podložkou chůzi
• tonicko-šíjový reflex - tzv. šermířská poloha - položené dítě má hlavu otočenou na stranu ruky v extenzi
• pátrací reflex - když se dotkneme prstem tváře, dítě nasměruje hlavičku směrem k dotyku
• plazivý reflex - dítě na břiše udělá pohyby připomínající plazení (výbavný lépe na těle matky)
• Landaův reflex - naznačíme dítěti pouštění, když ho držíme pod pažemi v poloze na čtyřech a ono udělá jakoby letadýlko, prohne se
• reflexivní úsměv - dítě se nejdříve směje reflexivně, jeho úsměv je okolím zpevňován a tak mu zůstane, pokud u dětí v ústavní péči úsměv zpevňován není, zapomenou ho a musí se ho pak znovu naučit za jiných podmínek

Posuzování novorozenců

Apgartest

• Virginia Apgar (1909-1974)
• test se provádí 5 minut po narození
• sleduje se:

1. zkoušení primitivních reflexů
2. barva kůže
3. tepová frekvence (má být cca 180)
4. zda dýchá a jak ( 0 bodů – nedýchá, 1 – s obtížemi, 2 – OK)
5. svalový tonus

• bodové rozmezí: 0 – 10 bodů
• 7 – 10 – dítě je OK, není v bezprostředním ohrožení života
• 0 – 4 – nutný okamžitý zásah, hrozí, že nepřežije

Brazeltonova škála

• měří schopnost novorozence odpovídat na prostředí
• sledujeme 4 dimenze chování (celkem 20 reflexů), testy se provádějí v domácím prostředí a matka hraje při testování důležitou úlohu facilitátora, který podněcuje dítě, pobízí ho, zaznamenávají se pak ty nejlepší výkony
• v testu tedy sledujeme tyto 4 dimenze chování:

1. interaktivní chování - ukazuje, jak se novorozenec adaptuje na domácí prostředí
2. motorické chování - velice důležité je pozorování toho, jestli si dítě saje paleček, tzn. pozorujeme aktivitu ručička a ústa a dále nesmíme opomenout základní reflexy
3. ovládání fyziologického stavu znamená, za jak dlouho se dítě uklidní po excitaci
4. reakce na stres - sledujeme úlekové reakce, ty samozřejmě nevyvoláváme, ale zaznamenáváme ze zkušenosti

• tato zkouška trvá přibližně půl hodiny
• prediktivní hodnota je vyšší u Brazeltonovy škály než Agparovy, je důležitější z psychologického hlediska, zkoumá reakce na 26 různých situací, celková dráždivost, reakce na chrastítka....
• používá se ve 3 dnech života, po 2 dnech se opakuje, velmi podrobná, dovede rozlišit jedince, kteří představují rizikovou populaci
• děti skórující nízko = riziková skupina z hlediska dalšího vývoje (děti méně reagují, od rodičů potřebují větší úsilí, pro okolí jsou méně uspokojující, více zanedbávané, protože potřebují větší stimulaci, protože „jsou horší“ než ostatní
• Brazelton vyvinul pro nízko skórující děti jistý trénink (pro rodiče) – učí se lépe stimulovat své potomky

Směry vývojové motoriky

• kefalokaudální – nejprve jsou schopni hýbat hlavičkou, pak nožičkami (od hlavy k ocasu)
• proximodistální – ruka, pak prstíky (od bližšího ke vzdálenějšímu)
• ulnoradiální – od malíkové hrany k palci, od palmárního stisku (pěst) k sofistikovanějšímu (dvěma prsty)

Novorozenecké stavy

• základním stavem je spánek (20 hod/denně) – je to třeba respektovat
• Brazelton vymezil 6 základních behaviorálních stavů, které lze pozorovat u novorozence:

1. spánek bez očních pohybů (hluboký spánek) - oči jsou zavřené, nepohybují se, dech pravidelný, dítě je pasivní a nereaguje na lehké podněty
2. spánek s rychlými očními pohyby (REM – spánek, lehký spánek) - pod zavřenými víčky se oči pohybují, nepravidelný dech, grimasy, záškuby, mírná odezva na mírné podněty
3. ospalost, podřimování, klimbání - přechod mezi spánkem a bdělým stavem (probouzení, usínání), střídavé otevírání a zavírání očí, dítě je vláčné, dech pravidelný
4. klidné bdění - dítě je bdělé, ale jen leží, otevřené oči, sleduje okolí, drobné pohyby rtů, očí, dech rychlý a nepravidelný, v tomto stavu se údajně dítě nejlépe podmiňuje
5. neklidné bdění - spojená s dyskonfortem – dítě není se svým stavem spokojeno (hlad ..), pohybová aktivita, rychlé pohyby končetin, nepravidelný dech, oči otevřené
6. pláč - hladový pláč – rytmický s tendencí zesílit, bláznivý pláč (honey – ang.) – intenzivní vřískot, nepohoda, bolestný pláč – zavýsknutí a pak usedavý pláč, falešný pláč – chybí jen kontakt, chtějí něčeho dosáhnout, ve 3 týdnech a později, 6 – 7 % času novorozenec propláče, reakce matky na pláč – co nejdříve – dítě pak méně pláče, nenaučí se to, lepší interakce s matkou, stav nepohody není tak velký, jiný je pláč zdravých dětí, jiný nedonošených, s Downovým syndromem, s poškozením CNS, rozpláče se, když pláčí jiné děti – sociální chování

Extrakontakt

• nahé tělo dítěte na nahé tělo matky (s dosud neodděleným pupečníkem)
• reflexy: pátrací, plazivý, sací
• kontakt haptický i vizuální (oba mají tendenci vyhledávat oční kontakt)
• otec – ochranitelská gesta, spontánní snaha sahat na oba (na ženu s dítětem)
• 70. léta – byla v tomto ohledu velmi negativní, dítě se na 48 hodin matce sebralo (zdůvodňováno tím, že se matce stejně zatím produkuje jen mlezivo a ne mléko), ale matka začne produkovat mléko třeba i za 2 – 3 hodiny, když má dítě u sebe (a dítě potřebuje i to mlezivo)

Interakce rodič - dítě

• 3 hlavní rysy - Stern 1977

1. matka při hovory výrazy přehání (vyšší hlas, pomaleji, rytmus, výrazná mimika, tvář 20 – 25 cm od děcka)
2. chudší repertoár výrazových prostředků  dítě snáze diferencuje
3. opakování projevu s rigiditou a stereotypem

• vzájemná sladěnost, rytmy, rituály
• Salk – prvních 24 (12) hodin po porodu je důležité pro snadné vyladění, interakci mezi oběma – pak je to už těžší, ne bezděčné
• důležité oční kontakty, 20 – 25 cm, matka (otec) napodobují výraz dítěte
• interakce není vždy ideální – asynchronie – matka nereaguje přiměřeně na rytmus dítěte

Vývoj analyzátorů

• vývoj postupuje od kontaktních (hmatové) k distálním (zrak, …) analyzátorům
• porod není předěl, ale vývoj jde v kontinuu
• oproti prenatálnímu je postnatální ve vývoji pomalý

Hmat

• vývoj už v prenatálním období
• základny pro četné reflexy (obranný, sací, pátrací, plantární, palmární úchopový)
• nejprve je soustředěn na obličejovou část, pak trup a končetiny → postupuje kefalokaudálně
• citlivost se dále specifikuje na určité oblasti těla (špičky prstů, chodidla)
• kožní analyzátor celkově důležitý pro rozvoj psychiky → citlivost ~ čivost bolesti, vnímání tělesné teploty, termoregulace
• v 1. týdnu se termoregulace upravuje, ale vyšší centra se vyvíjí až po narození
• nízká čivost bolesti do 3. měsíců → první trivakcína ho nebolí

význam kožního čití je pro další vývoj enormní – bývá podceňován, lze o něm spíše spekulovat, vliv na tělesnou kohezi (pocit ohraničenosti, co ke mně patří), zkoumá se jak na lidech, tak i na zvířatech

• Ester Bick - článek o primární funkci kůže, zformalizovala způsob pozorování dětí, všimla si lidí, kteří „špatně drží pohromadě“ - mají tendenci se v kontaktu přitisknout (strach z koupání, neradi se převlékají, nesnáší dotyk druhých), tento problém závisí na zkušenosti (velké je % u inkubačních dětí), časté jsou kožní problémy
• kůže slouží jako vybavovací základna pro četné reflexy (obranný, sací, palmární, pátrací…); vytváří se citlivost směrem kefalokaudálním (od hlavy ke končetinám) - ústa, obličej, trup, končetiny, ještě později špičky prstů, genitálie, za krkem apod., kvalita hmatu je důležitá pro celkový rozvoj psychiky (nedonošené děti nemají dokončenou kůži), řada čivých center termoregulace ještě není dokončena (snadné podchlazení nebo přehřátí aniž by dítě vysílalo nějaké signály nepohodlí); čivost na bolest je relativně nižší (např. ve 2 měsících očkování, a ani nevyjeknou apod.), sociálně velice důležitý- příjemné/nepříjemné pocity) bezpečí/nebezpečí, v 1. týdnu po porodu - nedokonalá termoregulace

Čich

• u lidí je na podřízeném místě oproti živočichům a ještě hůř je na tom novorozenec
• pokud má nějaký pach zaregistrovat, musíme ho 10x zvýšit, aby ho rozpoznal
• ale už 10. den po porodu pozná po pachu matku - protosociální chování
• čich se rozvíjí až po porodu, do té doby nemá žádnou možnost tento smysl rozvíjet
• výrazem obličeje děti preferují různé vůně, tuto schopnost nabývají až druhý den života
• třídenní dítě se uklidní, když ucítí kus obvazu, který měla na sobě jeho matka a zároveň preferuje tento zdroj před látkou, kterou nosila jiná žena
• tuto schopnost nemá jen dítě, ale i matka, která rozpozná podle pachu svoje dítě, ve srovnání s nižšími živočichy má čich menší význam, začíná sice hned, ale jeho funkce je málo výrazná, musí se 10x znásobit, aby to poznal

Chuť

• i po narození dává přednost sladké chuti (až do 1 roku)
• chutná mu jen mateřské mléko s neutrální příchutí → je to tak zařízeno, aby dítě přijímalo to nutričně nejvýhodnější
• do 1 roku dávat polívky, vařené věci, ale ne konzervované jídlo

Zrak

• nejméně vyvinutý smysl po narození, i přesto, že je už před porodem smyslová senzitivita, ale:

1. vše v oku není funkcceschopné – fovea centralis (místo nejlepšího vidění) není zcela vyvinutá – čípky jsou krátké a hrubé, vývoj je ukončen v 6. měsíci
2. po narození nedokonalá koordinace očí (do 14 dnů se to srovná)
3. obtížně fixuje určitý předmět – daří se to jen, je-li mezi figurou a pozadím výrazný rozdíl (protó- sociální chování – je schopno delší dobu fixovat obličej člověka)

• loutkový oční fenomén → když mu otočím hlavičku doprava, očička mu zůstanou doleva a trhavým pohybem se mu pak srovnají
• asi po narození vidí bílou, černou, šedou a nevidí ostře kontury, ve 3.-4. týdnech reakce na modrou, 7.-8. týden reakce na červenou a žlutou, 7.-11. týden reakce na zelenou
• otázkami zrakového vnímání se zabýval Fantz (1963) - jeho průkopnické práce podnítily řadu studií, vizuální projevy jsou patrné už od narození
• důležitá je selekce v pozornosti - děti upřednostňují zajímavé konfigurace, zajímá se o pohyb - otáčí za pohybujícím se předmětem hlavičku, experiment dokázal, že děti jsou i v tak raném věku schopny anticipovat pohyb, experiment se prováděl s jedoucím vláčkem, když se náhle vláček zastavil, dítě přesto natáčelo hlavičku ve směru, ve kterém by vláček pokračoval, kdyby nezastavil mezi další Fantzovy experimenty patřilo zjištění, čemu dávají děti přednost při zrakovém vnímání - dítěti byly předkládány dvojice předmětů, výzkumník sleduje zornice dítěte a přesně zaznamenává, kterému z předložených podnětů věnuje dítě větší pozornost i po delší době, dítě rozlišuje základní barvy a tvary, vnímá vizuální svět organizovaným způsobem, upřednostňuje lomené linie a křivky před přímkami, zvláště přitažlivý je pro dítě lidský obličej a všechny obrazce, které jej připomínají, hned po narození asi 3. - 4 den se dívá déle do tváře pečující osoby než do tváře cizích lidí, Fantz zjistil, že dítě již od 12. týdne rozpozná schémata lidských tváří
• zraková ostrost se plně vyvine až kolem jednoho roku, do té doby nejsou zralé zrakové dráhy, známé osobnosti však dítě rozeznává velice dobře, toto se zjistilo podle dudlání dudlíku, když dítě dudlalo rychle, byla to cizí osoba a při pomalém dudlání, jakoby zapomnělo na dudlík a bylo pohlceno osobou, se jednalo o známou osobu, zraková pozornost se za obvyklých okolností rychle vyčerpá, musíme dbát na optimální přísun podnětů.
• optická citlivost v posledním období fetálního stadia (reakce pupil, úlekový reflex)
• schopnost fixovat předmět – fixuje snáze ovál než čtverec, snáze figury obličeje, snáze lidský obličej a nejlépe obličej živý, mimicky bohatý

Sluch

• prenatálně vnímá matku
• sluchová citlivost je velice dobře vyvinuta
• sluchové schopnosti novorozence se zkoumají v souvislosti s habituací, často kladená otázka - rozezná novorozenec hlas své matky ihned od prvních dnů? Děti preferují ženský hlas před tichými nebo neutrálními zvuky, preferuje žvatlání od maminky, při pokusu, zda dítě rozezná mateřskou řeč, se ukázalo, že 4 denní děti byly schopny řeč odlišit, tyto pokusy prováděl Mehler schopnosti již intrauterinního učení sledoval roku 1986 Casper - atky měly za úkol číst svým dětem v posledních šesti týdnech těhotenství určitou říkanku - děti již třetí den po porodu na tuto říkanku kladně reagovaly
• rozvinut už v prenatálním období
• hudební preference
• dítě odlišně reaguje na hlas matky (živěji)
• hlas matky je (hned po jídle) první věcí, která dítě utiší v 1. – 2. měsíci
• bezprostředně po porodu neslyší, neboť má v uších plodovou vodu
• obecně - vyšší citlivost na vyšší frekvence (rodiče tak i v rámci intuitivního rodičovství mluví)

Motorické schopnosti

• lidské mládě je v tomto ohledu značně nehotové
• v bdělém stavu zaujímá asymetrické postavení končetin - šermířský reflex, který je podmíněn převahou podkoří
• spontánní pohyby jsou živé ale velmi omezené
• ve vzpřímené poloze neudrží hlavičku, ta potácivě přepadává
• pěstičky má v podstatě pořád zaťaté
• motorika se v tomto období nijak zvlášť nemění
• maturační procesy v této oblasti pokračují zejména kolem roku

Socioemocionální vývoj

• vazba dítěte s matkou v raných fázích vývoje a její kvalita tvoří základ pro socioemocionální vývoj člověka
• je to základ komunikace člověka
• komunikace matka dítě:

1. změna chování a myšlení matky po začátku tlukotu srdce dítěte
2. rozběh komunikace matka-dítě je porod
3. za začátek komunikace se dá také považovat senzitivní období bezprostředně po porodu (4-8 hodin)- senzitivnost matky na protosociální chování dítěte

• ačkoliv je vzájemné chování matky a dítěte jakoby předprogramované (všechny matky a všude na světě se chovají podobně) a je to jedna z nejdůležitějších vazeb v přírodě vůbec zajišťující reprodukční linii druhu, ukazuje se, že různé aktuální „civilizační“ vlivy ho mohou modifikovat či narušit
• Papouškovi, Brazelton

Brazelton

• jestliže civilizace nezakryla přírodní vztah matka - dítě, měla by se rozvíjet synchronní komunikace - zvýšená citlivost na straně matky na informace od dítěte a naopak (vliv mají i jiné proměnné – spánek, nemoc)
• důležitá je u toho zralost matky, jestli je dítě chtěné, zdraví matky i dítěte

• k nesynchronní komunikaci dojde:
• matka není zralá pro mateřství (nejde zde o věk), vazba matky na drogy (někdy je plně zaměřena na signály dítěte, ale někdy na ně vůbec nereaguje), dítě nemá dostatečně vyvinuté smysly, obrácený biorytmus dítěte

• když se nerozvine synchronní komunikace:
• neutišitelně plačící dítě, poruchy příjmu potravy, poruchy spánkové (nespí 20 hod tak, jak by mělo) nebo spánkové zlozvyky (usne jen když odstřeďuje pračka)

• významné podněty XX. Století, které ovlivnily pohled na raný psychický vývoj (stále více se věnuje pozornost dětem do 2 let):