Sexuální dysfunkce

Za sexuální dysfunkce obecně označujeme dysfunkce, které nejsou vyvolané organickou poruchou či parafilií (viz MKN F52). Jinými slovy se nejedná o sexuální deviace či organicky podmíněná poškození organismu. Sexuální dysfunkce dělíme dle Kratochvíla na:

1. Poruchy erekce
2. Předčasnou ejakulaci
3. Retardovanou/chybějící ejakulaci
4. Poruchy mužské sexuální apetence
5. Anorgasmii, frigiditu a sexuální averzi
6. Vaginismus

Dysfunkce mají organický původ až v 80 % případů, existuje však tendence zdůrazňovat spíše organické příčiny, nežli příčiny psychogenní, a to zejména u mužů, kde jsou psychogenní příčiny hůře snášeny. Weiss na přednáškách v rámci dysfunkcí uvádí jak organické, tak psychogenní příčiny, a proto zde bude zmíněno oboje.

Erektilní dysfunkce

Podstata erektilních dysfunkcí spočívá v (a) nedostatečném, (b) nespolehlivém či (c) chybějícím ztopoření pohlavního údu muže. Jinými slovy se jedná o takový stav, který komplikuje či zcela znemožňuje uskutečnění pohlavního styku. Rozlišujeme primární a sekundární poruchu. První trvá od počátku sexuálního života, druhá znamená potíže až po období úspěšného sexuálního života. Erektilní poruchy přibývajCukroví s věkem. V 40 letech dle hojně citované Massachusettské studie trpí různými formami erektilní dysfunkce 22 % mužů, v 60 letech 40 % mužů, a v 70 letech až 50 % mužů.

Weiss rozlišuje tři základní stavy penisu:

1. Erigovaný penis (penis v erekci)
2. Penis v semierekci (něco mezi erigovaným a flacidním penisem)
3. Flacidní penis (penis zcela bez erekce)

Zajímavosti
Jak vlastně funguje erekce? Krev přiteče do kavenozních (topořivých) tělísek a Ebnerovy polštářky je uzavřou. Krev tedy v těchto místech zůstává; po vyvrcholení polštářky splasknou a krev odtéká. Průměrná délka takto erigovaného penisu je asi 12,55 cm celosvětově (odhad u českých studentů Ψ je 16 cm).

Příčiny erektilních dysfunkcí jsou v podstatě dvě:

1. Organické
2. Psychogenní

V současné době se uvádí, že až 80 % poruch je organických, není v tom ale shoda, jelikož existuje tendence nadhodnocovat organické a podhodnocovat psychogenní - muži častěji uvedou, že se jedná o fyzický problém. Nejčastěji tedy záleží spíše na tom, kde pacient vyhledá pomoc jako první - doktor problém označí za organický, psychiatr za psychogenní.

Dle Zvěřiny lze diferenciální diagnózou do jisté míry dobře předpovědět o jaký druh dysfunkce se jedná. O organickou dysfunkci jde pokud je patrný (a) plíživý začátek dysfunkce (naproti spontánní erekci u psychogenních příčin), (b) porucha je stabilní (naproti nestabilní poruše u psychogenních příčiní), (c) porucha se projevuje u muže staršího 30 let. V obou případech pak může být patrna jak psychopatologie (d), tak i partnerský konflikt (e).

Ojediněle pak může nastat i náhlá erektilní dysfunkce z organické příčiny, a to u porušení míchy - při takovémto úrazu velmi rychle klesá rovněž kvalita semene, proto je dobré jej hned odebrat a uložit (po půl roce od úrazu už tyto spermie nemohou oplodňovat) → u nás se tím zabývá Táňa Šrámková.

Psychogenní příčiny stejně tak mohou být dobře odhadnuty dle přítomnosti ranní či noční tumescence. Stejně tak pokud je pro pacienta možné masturbovat, a nejde mu to pouze z ženou, jedná se jasně o psychogenní příčinu.

Somatické faktory erektilních dysfunkcí

• Anomálie pohlavních orgánů: Patří sem nedostatečně vyvinutý genitál, hypospadie (vrozený rozštěp močové trubice) či fimóza, tedy stav, kdy nelze předkožku přetáhnout přes glans penis.
• Zánětlivé onemocnění pohlavního orgánu: Může mít podobu mnoha formy zánětů, které zněmožňují či způsobují bolest při erekci, penetraci či ejakulaci.
• Neurologické poruchy: Různé formy mozkových a míšních lézí v důsledku úrazů a autoimunitiních či nádorových onemocnění.
• Endokrinní poruchy: Příčinou poruchy může být nedostatečné zásobení androgeny a zvýšená hladina prolaktinu. U starších mužů po 65/70 letech se jedná o výrazný pokles (PADAM). Jasná souvislost mezi erekcí a hladinou plazmatického testosteronu však není spolehlivě prokázána. Zdá se, že androgeny a jejich hladina má velký vliv při utváření mozkových struktur a z nich vyplývajícího sexuálního chování, nemá však už takový vliv na udržení sexuálního chování v dospělosti.
• Vaskulární poruchy: Ucpání či zúžení cév (či jiné anomálie) může omezit přítok krve do kavenózních tělísek.
• Toxické vlivy a vliv léků: Chronický abuzus alkoholu vede k poruchám erekce. Nikotin snižuje přítok krve do penisu. Zneužívání heroinu vyvolává impotenci až u 50 % narkomanů. Některé druhy antidepresiv třetí generace mohou ovlivňovat sexuální apetenci, erekci i ejakulaci (pozitivně - opožděním i negativně), obecně je ale situace u antidepresiv nepřehlednější, neboť se těžko odhaduje, zda případné problémy způsobuje nemoc či vedlejší účinky léčby.
• Diabetes mellitus: Cukrovka způsobuje impotenci až u 50 % diabetiků s tím, že k ní může dojít v jakémkoli věku.

Psychogenní faktory erektilních dysfunkcí

• První pohlavní styk: Rozpor mezi vnímanou vrcholnou sexuální kapacitou a nezkušeností v sexuálních projevech mladých mužů. Giese a Schmidt uvádí (1968), že erektilní selhání u prvního pokusu o soulož mělo 41 % VŠ studentů v SRN.
• Reakce partnerky: Hlavně jednostranné zdůrazňování falické komponenty v párové sexuální interakci, ztotožňování sexu s penisem v pochvě, chování „všechno nebo nic“, odmítání nekoitálních aktivit, které by mohly erektilní dysfunkci překonat. Jsou to často muži, kteří mají erekci, ale přejde je to jen, když má dojít ke koitálnímu styku.
• Anticipační úzkost: Anticipace neúspěchu spouští bludný kruh strachu ze selhání a selhání tento strach prohlubuje.
• Zaměření na výkon: Uvědomění si povinnosti řádně vykonat soulož, snaha vyvolat erekci vůlí současně s obavou, že se to nemusí podařit (hlavně u extramatrimoniálních styků, tj. mimomanželských), čím je vyšší motivace, tím je větší možnost selhání.
• Mýtus perfektní souhry: Křečovité usilování o oboustranné sexuální uspokojení, sexuální styk jako zkouška, muži se obávají, že s nimi žena nebude spokojená, ženy se bojí, že zůstanou neuspokojeny.
• Sebepozorování: Tendence některých mužů vnímat se při pohlavním aktu v roli diváka - sebepozorování a přílišná sebekontrola ruší spontánní prožívání sexuálního vzrušení.
• Negativní pocity související se sexualitou: Většinou souvisí s antisexuální výchovou, tabuizování sexu ve výchově vede k přesvědčení, že sex je něco nepřístojného, špinavého, špatného či nebezpečného.
• Monotonie: Opakování sexuálního styku stejným způsobem a se stejnou partnerkou, habituace podněty, které dříve působily silně, ztrácejí na účinnosti.
• Narušená interpersonální komunikace: Neschopnost partnerů sdělit si navzájem své sexuální potřeby, svá očekávání.
• Psychická sexuální traumata: Sexuální zneužití v dětství, následná nejistota v oblasti sexuální orientace a sexuální identity.
• Homoerotická orientace nebo parafilie: Věkově přiměřená žena nebo vzájemné souhlasné něžné milování není preferovanou formou sexuálního kontaktu.
• Patologické psychické stavy: Nejčastěji ty, které způsobují celkovou pasivitu a sníženou reaktivitu organizmu - hlavně deprese, únava při počínajícím somatickém onemocnění, při přepracovanosti.

Organické příčiny erektilní dysfunkce

• vývojové anomálie pohlavních orgánů - přímý i nepřímý vliv na pohlavní styk, fimóza - nejde přetáhnout předkožka přes žalud (řeší se neúplnou obřízkou), muži s obřízkou mají statisticky nižší pravděpodobnost onemocněním HIV, plastická indurace penisu - vazivová změna v penisu, která způsobí zakřivení penisu, mže to až znemožnit pohlavní styk nebo to způsobuje bolest; svízelná cesta léčby
• záněty - pohlavních cest či prostatismus → způsobují algopareunie a dyspareunie (bolestivé a nepříjemní pocity při souloži)
• přerušení nervových drah - nehody s porušením míchy, při operaci prostaty s karcinomem, mozkové poranění
• endokrinní poruchy - jsou vzácné, hypogonadismus - porucha varlat, která neprodukují dostatečné množství testosteronu, způsobuje to nedostatečnou vzrušivost, syndrom PADAM - snížení testosteronu kolem 60. roku; léčba podáváním testosteronu, většina mužů (kromě hypogonadiků) má i při poruchách erekce dostatečné množství testosteronu - mají ho totiž v krvi mnohem více, než je potřeba pro reprodukční funkci, hyperprolaktenie - vysoká hladina prolaktinu působí proti erekci
• vaskulární poruchy - nejčastěji při kardiologických problémech (zanáší se to tak jako v tom srdci) nebo u cukrovky, nebo mohou žíly ztrácet pružnost a nedokážou se uzavřít, když tam při erekci krev nateče, operace podle českého doktora Michala (operace Michal 1 a Michal 2) → při cévních poruchách dělal spojky s pánevními cévami, které pak přiváděli krev do penisu → náročná operace, jen dočasný účinek z důvodu zanášení cest
• farmakogenní poruchy erekce - způsobují to léky jako nežádoucí vedlejší účinek, u některých antidepresiv je jako vedlejší účinek řada sexuálních dysfunkcí (poruchy apetence, orgasmu a ejakulace → vzrušivosti, poruchy erektivity) → nejhorší jsou benzodiazepiny, seropram, citálek, seroxat, pokud při antidepresivech je jen porucha erekce, dají se podávat léky na erekci, naopak se osvědčily a mohou i pomoci: tritiko, neuroleptika - antipsychotika, která taky způsobují všechny ty poruchy, léky na vysoký krevní tlak - hlavně alfa blokátory mají negativní účinky, antiaritmika (léky na nepravidelnost srdce), kardiotonika (podpora činnosti srdce), aniulceroza (na vředy), antiglaukomatika (na zelený zákal, glaukom) hypolipemika (na snížení lipidů v krvi)
• také kouření a obezita škodí erekci
• pokud chceme zjistit, zda pacient má noční penilní tumescence, tak ho napojíme na falopletismograf, v REM fázi spánku se zdají sny a ty mohou vést k erekci
• falopletiskograf je drahý, může se udělat známkový test - penis se večer oblepí řadou spojených známek a jestli je to ráno přes to perforované prasklé, tak tam erekce byla