Sexuální dysfunkce

Za sexuální dysfunkce obecně označujeme dysfunkce, které nejsou vyvolané organickou poruchou či parafilií (viz MKN F52). Jinými slovy se nejedná o sexuální deviace či organicky podmíněná poškození organismu. Sexuální dysfunkce dělíme dle Kratochvíla na:

1. Poruchy erekce
2. Předčasnou ejakulaci
3. Retardovanou/chybějící ejakulaci
4. Poruchy mužské sexuální apetence
5. Anorgasmii, frigiditu a sexuální averzi
6. Vaginismus

Dysfunkce mají organický původ až v 80 % případů, existuje však tendence zdůrazňovat spíše organické příčiny, nežli příčiny psychogenní, a to zejména u mužů, kde jsou psychogenní příčiny hůře snášeny. Weiss na přednáškách v rámci dysfunkcí uvádí jak organické, tak psychogenní příčiny, a proto zde bude zmíněno oboje.

Erektilní dysfunkce

Podstata erektilních dysfunkcí spočívá v (a) nedostatečném, (b) nespolehlivém či (c) chybějícím ztopoření pohlavního údu muže. Jinými slovy se jedná o takový stav, který komplikuje či zcela znemožňuje uskutečnění pohlavního styku. Rozlišujeme primární a sekundární poruchu. První trvá od počátku sexuálního života, druhá znamená potíže až po období úspěšného sexuálního života. Erektilní poruchy přibývajCukroví s věkem. V 40 letech dle hojně citované Massachusettské studie trpí různými formami erektilní dysfunkce 22 % mužů, v 60 letech 40 % mužů, a v 70 letech až 50 % mužů.

Weiss rozlišuje tři základní stavy penisu:

1. Erigovaný penis (penis v erekci)
2. Penis v semierekci (něco mezi erigovaným a flacidním penisem)
3. Flacidní penis (penis zcela bez erekce)

Zajímavosti
Jak vlastně funguje erekce? Krev přiteče do kavenozních (topořivých) tělísek a Ebnerovy polštářky je uzavřou. Krev tedy v těchto místech zůstává; po vyvrcholení polštářky splasknou a krev odtéká. Průměrná délka takto erigovaného penisu je asi 12,55 cm celosvětově (odhad u českých studentů Ψ je 16 cm).

Příčiny erektilních dysfunkcí jsou v podstatě dvě:

1. Organické
2. Psychogenní

Při diagnostice příčiny nejčastěji záleží spíše na tom, kde pacient vyhledá pomoc jako první - doktor problém označí za organický, psychiatr za psychogenní.

Dle Zvěřiny lze diferenciální diagnózou do jisté míry dobře předpovědět o jaký druh dysfunkce se jedná. O organickou dysfunkci jde pokud je patrný (a) plíživý začátek dysfunkce (naproti spontánní erekci u psychogenních příčin), (b) porucha je stabilní (naproti nestabilní poruše u psychogenních příčiní), (c) porucha se projevuje u muže staršího 30 let. V obou případech pak může být patrna jak psychopatologie (d), tak i partnerský konflikt (e).

Ojediněle pak může nastat i náhlá erektilní dysfunkce z organické příčiny, a to u porušení míchy - při takovémto úrazu velmi rychle klesá rovněž kvalita semene, proto je dobré jej hned odebrat a uložit (po půl roce od úrazu už tyto spermie nemohou oplodňovat) → u nás se tím zabývá Táňa Šrámková.

Psychogenní příčiny stejně tak mohou být dobře odhadnuty dle přítomnosti ranní či noční tumescence. Pokud chceme zjistit, zda pacient má noční penilní tumescence, tak ho napojíme na falopletismograf, v REM fázi spánku se zdají sny a ty mohou vést k erekci. Může se rovněž udělat známkový test - penis se večer oblepí řadou spojených známek a jestli jsou ráno známky prasklé, tak se erekce dostavila. Stejně tak pokud je pro pacienta možné masturbovat, a nejde mu to pouze se ženou, jedná se jasně o psychogenní příčinu.

Somatické faktory erektilních dysfunkcí

• Anomálie pohlavních orgánů: Patří sem nedostatečně vyvinutý genitál, hypospadie (vrozený rozštěp močové trubice) či fimóza, tedy stav, kdy nelze předkožku přetáhnout přes glans penis.
• Zánětlivé onemocnění pohlavního orgánu: Může mít podobu mnoha formy zánětů, které zněmožňují či způsobují bolest při erekci, penetraci či ejakulaci - algopareunie a dyspareunie.
• Neurologické poruchy: Různé formy mozkových a míšních lézí v důsledku úrazů a autoimunitiních či nádorových onemocnění.
• Endokrinní poruchy: Příčinou poruchy může být nedostatečné zásobení androgeny (např. v důsledku hypogonadismus) a zvýšená hladina prolaktinu (hyperprolaktenie). U starších mužů po 65/70 letech se jedná o výrazný pokles (PADAM). Jasná souvislost mezi erekcí a hladinou plazmatického testosteronu však není spolehlivě prokázána. Zdá se, že androgeny a jejich hladina má velký vliv při utváření mozkových struktur a z nich vyplývajícího sexuálního chování, nemá však už takový vliv na udržení sexuálního chování v dospělosti.
• Vaskulární poruchy: Ucpání či zúžení cév (či jiné anomálie) může omezit přítok krve do kavenózních tělísek.
• Toxické vlivy a vliv léků: Chronický abuzus alkoholu vede k poruchám erekce. Nikotin snižuje přítok krve do penisu. Zneužívání heroinu vyvolává impotenci až u 50 % narkomanů. Některé druhy antidepresiv třetí generace mohou ovlivňovat sexuální apetenci, erekci i ejakulaci (pozitivně - opožděním i negativně), obecně je ale situace u antidepresiv nepřehlednější, neboť se těžko odhaduje, zda případné problémy způsobuje nemoc či vedlejší účinky léčby. Výrazný vliv pak mají např. benzodiazepiny, seropram, citalec, seroxat, pokud při antidepresivech je přítomna jen porucha erekce, dají se podávat léky na erekci.
• Diabetes mellitus: Cukrovka způsobuje impotenci až u 50 % diabetiků s tím, že k ní může dojít v jakémkoli věku.

Psychogenní faktory erektilních dysfunkcí

• První pohlavní styk: Rozpor mezi vnímanou vrcholnou sexuální kapacitou a nezkušeností v sexuálních projevech mladých mužů. Giese a Schmidt uvádí (1968), že erektilní selhání u prvního pokusu o soulož mělo 41 % VŠ studentů v SRN.
• Reakce partnerky: Hlavně jednostranné zdůrazňování falické komponenty v párové sexuální interakci, ztotožňování sexu s penisem v pochvě, chování „všechno nebo nic“, odmítání nekoitálních aktivit, které by mohly erektilní dysfunkci překonat. Jsou to často muži, kteří mají erekci, ale přejde je to jen, když má dojít ke koitálnímu styku.
• Anticipační úzkost: Anticipace neúspěchu spouští bludný kruh strachu ze selhání a selhání tento strach prohlubuje.
• Zaměření na výkon: Uvědomění si povinnosti řádně vykonat soulož, snaha vyvolat erekci vůlí současně s obavou, že se to nemusí podařit (hlavně u extramatrimoniálních styků, tj. mimomanželských), čím je vyšší motivace, tím je větší možnost selhání.
• Mýtus perfektní souhry: Křečovité usilování o oboustranné sexuální uspokojení, sexuální styk jako zkouška, muži se obávají, že s nimi žena nebude spokojená, ženy se bojí, že zůstanou neuspokojeny.
• Sebepozorování: Tendence některých mužů vnímat se při pohlavním aktu v roli diváka - sebepozorování a přílišná sebekontrola ruší spontánní prožívání sexuálního vzrušení.
• Negativní pocity související se sexualitou: Většinou souvisí s antisexuální výchovou, tabuizování sexu ve výchově vede k přesvědčení, že sex je něco nepřístojného, špinavého, špatného či nebezpečného.
• Monotonie: Opakování sexuálního styku stejným způsobem a se stejnou partnerkou, habituace podněty, které dříve působily silně, ztrácejí na účinnosti.
• Narušená interpersonální komunikace: Neschopnost partnerů sdělit si navzájem své sexuální potřeby, svá očekávání.
• Psychická sexuální traumata: Sexuální zneužití v dětství, následná nejistota v oblasti sexuální orientace a sexuální identity.
• Homoerotická orientace nebo parafilie: Věkově přiměřená žena nebo vzájemné souhlasné něžné milování není preferovanou formou sexuálního kontaktu.
• Patologické psychické stavy: Nejčastěji ty, které způsobují celkovou pasivitu a sníženou reaktivitu organizmu - hlavně deprese, únava při počínajícím somatickém onemocnění, při přepracovanosti.

Stejně jako Hannibal skončil u Říma, i ejakulace může skončit ante portas.

Předčasná ejakulace

Neboli také překotná ejakulace nebo také ejaculatio praecox (MKN-10; F52.4) obecně zahrnuje širokou škálu pohlavních styků, které mají krátké tvrání - mnoho z nich však nelze jednoduše označit za sexuální dysfunkci.

Dá se říci, že předčasnou ejakulací muž trpí v případě, že nedokáže oddálit ejakulaci na dobu dostatečnou k uspokojení z pohlavního styku, nebo pokud tomu dojde do 15 vteřin od začátku soulože.

Řešením předčasné ejakulace může být bližší spolupráce partnerů - častější a pravidelnější pohlavní styky. Stejně tak lze využít terapeutický způsob v moderní době vyvinutý Mastersem a Johnsonovu, tzv. squeezing techniku, při níž je v několika měsících partnerům "zakázáno" uskutečňovat koitální styk, zatímco jsou jiné sexuální aktivity umožněny. Před ejakulací muž či partnerka stiskne (až bolestivě) žalud, aby byla ejakulace oddálena. Účinné jsou však i lokální anestetika, které obsahují např. mezokain.

Retardovaná/chybějící ejakulace

V případě retardované ejakulace je pro mužovu ejakulaci nutná dlouhá a intenzivní stimulace. K orgasmu u nich může docházet až po několika desítkách minut či i více než hodině. Za negativní stav označujeme takový, který pacientovi přináší negativní prožitky. Pokud je o konstituční dyfunkci, řešení spočívá zejména ve využití intenzivně pracujících erotických pomůcek a dráždění. Příčina však může spočívat rovněž v nizší sexuální vzrušivosti - terapeutický postup je v takovýchto případech odlišný.

Stejně tak může dojít k úplnému vymizení ejakulace - k tzv. suchému orgasmu. To může mít různé důvody. Může se jednat např. o retrográdní ejakulaci, kdy emise a expulze semenní tekutiny probíhá normálním způsobem, ale odchází do močového měchýře v důsledku oslabení zevního svěrače měchýře. Důvodem jsou vegetativní neuropatie - např. cukrovka. V druhém případě může dojít k "pravé" chybějící ejakulaci - nedojde k emisi. To může být zapříčiněno farmakologickou blokádou - účinky hypotenziv a psychofarmak. Častokrát je tedy řešením vysazení medikace.

Poruchy mužské sexuální apetence

U mužů jsou poruchy sexuální apetenci (u žen se jedná o nejčastější poruchu se kterou navštěvují terapeuta) poměrně vzácné. Primárně se tato porucha vyskytuje v případě hypogonadismu se sníženou produkcí androgenů. Sekundárně se jedná o spíše psychogenní vlivy. Příkladem může být (larvovaná) deprese, anebo může jít stejně tak o reakci na neúspěšnost v pohlavním životě. Stejně tak tělesné onemocnění či stres může způsobit vysokou hladinu prolaktinu, jenž právě snižuje mužskou sexuální apetenci. V jiných případech může být stejně tak snížená sexuální apetence relativní, a může být spíše způsobena skrytými deviantními zájmy.

Anorgasmie, frigidita a sexuální averze

Anorgasmie je v MKN-10 značena jako "dysfunkční orgasmus". Pokud trpí anorgasmií muž, není schopen dosáhnout orgasmu při pohlavním styku, ani při nekoitální stimulaci či masturbaci. K výronu semene tak dochází pouze při noční poluci. Řešením je nácviková terapie, je však nutno odlišit anorgasmii pravou od anorgasmie, která je přítomna pouze v případě koitálního styku.

Anorgasmie v případě ženy závisí na mnohem více faktorech než orgasmus u mužů. Nejméně 8 % žen zůstává bez orgasmu až do konce svých dní. Třetina žen pak má orgasmus jen někdy, za určitých podmínek. Farmakoterapie je u anorgasmie ženy obecně málo účinná, proto se nejvhodnějším řešením jeví nácvik. Jde o cviky soustředěné na zadržování penisu v pochvě a obecné posílení svalstva v těchto místech. Mimo to je častokrát terapeuty zdůrazňováno, anebo by přinejmenším mělo být - že představa obvyklosti koitálního orgasmu je mylná a že sex neznamená pouze penis v pochvě.

Naproti anorgasmii znamená frigidita pociťovanou nízkou sexuální vzrušivost (Nedostatečné prožívání sexuální slasti v MKN-10). Původ této poruchy spočívá v obecné absenci základní sexuální emoce způsobující pohlavní vzrušení. Praktickým problémem frigidity je zejména nedostatečné uvolnění pochvy a suchost poševní sliznice. Terapeutickým řešením je párová terapie zaměřená na zdůraznění sexuálních snů a fantazií se zdůrazněním prožívání sexuality jako pozitivní partnerské hodnoty. Častokrát však frigidita může být způsobena konfliktním vztahem ženy vůči partnerovi. Důvodem však může být i deprese (larvovaná), řešení tak může spočívat i ve správné medikaci. Dočasná sexuální averze může stejně tak souviset s premenstruální tenzí, gynekologickými operacemi, anebo různými záněty.

Vaginismus

Jedná se o ženskou sexuální dysfunkci, která je cahrakterizovaná silným stažením poševního vchodu. Stav je mimovolní, dilatace bolestivá. Ke stahům pochvy se mohou přidat rovněž odmítavé reakce na pokusy o imisi i jakékoli doteky na genitálu. Vaginismus je častou příčinou nekonzumovaného manželství a řešením je párový sexuologický/terapeutický nácvik a dilatace prsty či užití menších vaginálních vibrátorů. Stejně tak je možné využít lokální anestetikum.