Vyšetření a dokumentace

dokumentace:

1. chorobopis (část dokumentace, která obsahuje veškerý popis pacienta, vše okolo něj, co bychom měli vědět)
2. dekurz (momentální, nynější záznam z jednoho/toho dne)

Anamnéza

• anamnéza je základem vyšetření

Rodinná anamnéza

jedná se o rodinu v přímé linii jaké má příbuzné, zda žijí, na co zemřeli zeptat se, zda je v rodinně duševní porucha (ale ne neurologická), alkoholismus, toxikománie, sebevražda zjistit, jak ta rodina fungovala → jaké byly vztahy, jakou měl roli v rodině, vztahy mezi rodiči, sourozenecké konstelace

Osobní anamnéza

• mapuji toho člověka už od dětství (včetně porodu a jeho potíží)
• somatické záležitosti (ptát se na neuroinfekce, febrilní křeče a epileptické křeče, infekce typu borelióza, endokrinní poruchy, dále se ptát na diety, které držel kvůli nějakému onemocnění)
• psychomotorický vývoj (kdy začal chodit, kdy nastoupil do školy, zda navštěvoval logopedii)
• psychosexuální vývoj (věk prvního pohlavního styku, problémy se sexuálním vývojem, sexuální fantazie)
• u ♀ se ptát na gynekologické potíže (věk první menstruace, premenstruační tenze, počet porodů/potratů)
• u ♂ zda prošli základní vojenskou službu, když ne, tak z jakého důvodů
• abúzus = zneužívání látek; primárně se ptáme na pití kávy (kolik, jak často, kdy naposled), cigarety (i od kolika let, jak hodně), alkohol (jak často, jak hodně, nebrat slovo příležitostně – pro každého je to něco jiného, co pije, zda byl opilý do němoty a měl okno, ženy zapírají víc než muži, doptat se kolik
• z toho představuje víno, pivo, tvrdý alkohol, pokud je z někoho cítit alkohol a tvrdí, že vypil jedno pivo, tak znásobit 2-3x), drogy (marihuana a taneční drogy jsou do jisté míry normální)
• anamnéza i ve smyslu, jak ten člověk sám sebe hodnotil, jak se sám vidí
• zeptat se, zda má řidičský průkaz, zbrojní pas, zda vlastní zbraň, zda byl trestně stíhaný (pokud zjistíme, že držení těchto věcí klientem je rizikové, informujeme psychiatra, lékaře)
• pacienti nemají nárok na dokumentaci, jen na sterilní anamnézu

Sociální anamnéza

• patří pod osobní anamnézu
• doptat se na školní docházku (co studoval, jak dlouho) a na práci (ne na firmu, ale na oblast působení)
• jestli se na něco léčí na psychiatrii (zda pobýval na psychiatrii, zda je v péči psychiatra, jak dlouho, proč)
• nynější onemocnění – proč přichází, jaké má potíže, na co si stěžuje; zjistíme, co bylo na počátku těch problému, co to udržuje v tomto stavu
• když pacient přijde, nejdřív se doptám na nynější onemocnění (neptám se ho hned na co zemřela jeho matka)
• posléze můžeme přejít k dalším oblastem anamnézy
• pokud zjistíme, že trpí sebevražednými myšlenkami, ptát se ho na ně při každém sezení, dokud si nejsme jisti, že tyto myšlenky u něj pominuly