23. Neuropsychologická problematika

Neuropsychologie (NP) Disciplína mezi neurologií a psychologií Původně subdisciplína v neurologii a psychologii, dnes už samostatný obor Kulišťák uvádí: Neuropsychologie řeší vztah mezi mozkem a chováním Míka: v NP je zájem prozkoumat, jak se mění zpracování a využití informací v závislosti na různém lokálním postižení nervového systému a jak lze případný deficit překonat Ptáme se, které mozkové procesy jsou postiženy a které uchovány, jaká je úroveň toho postižení, co způsobuje poruchu psychických funkcí a jak je rehabilitovat Jde především o poruchy kognitivních fcí, změny v emocionalitě a v sociálních vztazích 3 hlavní oblasti zájmu: 1. Obecná představa o činnosti mozku 2. Diagnostika 3. Rehabilitace a terapie Pak např. konkrétněji ještě pozornost, jazyk a řeč, paměť, emoce, vědomí, lateralita, rozdíly mezi ženským a mužským mozkem, stárnutí mozku Historie NP Rozmach přichází se světovými válkami, začíná se s: Anatomickým rozlišením korových struktur v mozku zvířat a lidí Lokací mozkových poškození – zkoumá se vliv na funkci (např. Brocka, Wernicke) Psychofyzikou – experimenty v oblasti myšlení, vnímání a paměti (Ebbinghaus, Fechner, Stern, Wundt) Před 2. světovou válkou a při ní: Diagnostika a léčba vojáků se zraněním hlavy z války Poté se již vytváří testové baterie a začínají výzkumy, např. Sperryho výzkum laterality a přerušení spojů hemisfér (Nobelova cena za medicínu) Na východě Lurija pracuje s neurochirurgickými pacienty: Následná diagnostika a rehabilitace Poruchy řeči, afázie Funkce frontálních laloků, vztah mozku a psychiky Vzniká jeho učebnice neuropsychologie V ČR Žák Luriji J. Míka Švancara a Švancarová – výzkumy organických poruch u dětí, neuropsychologická diagnostika dětí Diamant, Kulišťák, Preiss

Neuropsychologická diagnostika Když ještě neexistovaly zobrazovací techniky mozku (EEG, CT, MRI, fMRI, PET…), byla NP diagnostika topická, tzn. směřovala k určení místa mozkové léze Nyní se stala jedním z celé řady postupů k vysvětlení narušené činnosti mozku Ani nejlepší zobrazovací technika nám neprozradí, co poškození mozku způsobilo v psychice, jak se projevilo v chování a prožívání – zde nastupuje NP diagnostika 2 základní přístupy k NP diagnostice: Klinicko-kazuistický (Lurija) Kvalitativní, krátké, provádí klinik u lůžka pacienta, více neurologický přístup; specifické zkoušky, kde když pacient selže, má nejspíše nějakou neuropsychologickou poruchu (např. napodobení série pohybů jako „pěst, hrana, dlaň“) Psychometrický (Halstead, Reitan) Kvantitativní, dlouhé standardizované vyšetření v laboratoři; testy, které byly normovány na zdravých osobách Problém je, že bychom potřebovali testy vždy na jednu funkci, což nelze – i jednoduchý test lze rozdělit na více kognitivních funkcí NP vyšetření se skládá z: Neuropsychologické testy Anamnéza, výpovědi pacienta (případně osob v jeho okolí) Pozorování chování

Důležité zjišťovat i depresivitu a úzkostnost, může to hrát velkou roli ve výsledcích testování (např. v Motole dotazníky Beckova škála úzkosti a GDS – geriatrická škála deprese) deprese ve starším věku může být zaměňována kvůli svým projevům za demenci (tzv. pseudodemence) Především sledujeme kognitivní deficit Srovnáváme buď pomocí norem s průměrem populace NEBO s individuálním standardem vyšetřovaného Těžké je zjišťování premorbidní úrovně – používá se např. test NART (national adult reading test, schopnost číst přejatá slova) nebo Slovník z WAISe Screeningové metody: Rychlé, orientační MMSE (Mini-mental state examination) – test v prezentaci od Nikolaie (link na konci) Nejrozšířenější a nejpoužívanější Zkoumá: orientaci, pozornost, paměť, fatické funkce, vizuokonstruktivní schopnosti Cut-off 24 – tzn. takové nebo menší skóre značí kognitivní poruchu MMSE je rovněž součástí Addenbrookského kognitivního testu (ACE-R) – ten se hojně využívá ke globálnímu screeningovému zhodnocení kognitivních fcí MoCA (Montreal cognitive assessment) Obtížnější než MMSE a obsahuje i domény, které u MMSE nejsou 7-minutový test Trvá 20-30 minut ☺ Komplexní (obecné) NP baterie: Skládají se z testů na různé kognitivní funkce Jednotlivé kognitivní domény: Paměť Pozornost (a pracovní paměť) Exekutivní funkce Vizuokonstruktivní schopnosti Fatické funkce V baterii oddělené testy na tyto jednotlivé fce, ale i podtest na paměť může měřit např. poruchu pozornosti atd. K používaným metodám: Známé především dvě baterie – Halsteadova-Reitanova neuropsychologická baterie (HRNB) a Luria-Nebraska Neuropsychological Battery (LNNB) hojně užívaná je Neuropsychologická baterie PCP autorů Preiss, Rodriguez a spol. pro klinické vyšetření základních kognitivních fcí Neuropsychologická baterie kognitivního centra FN Motol Např. (většinou lze ukázky testů najít na netu): MMSE jako screening Digit Span – opakování čísel nejdříve popředu, pak pozadu (pozornost a pracovní paměť) Digit symbols – dopisování symbolů k číslům (psychomotorické tempo) TMT, Test cesty – spojování čísel na papíře; verze B má i písmena – člověk musí střídat čísla s písmeny, takže 1-A-2-B-3-C atd. (psychomotorické tempo, u B verze set-shifting – schopnost přepínat mezi úkoly, pozornost, exekutivní fce – strategie) Stroop – na čas se říkají barvy bodů, pak barvy různých slov, nakonec barvy slov „červená“, „zelená“, „modrá“, „žlutá“ (set-shifting, inhibice) Test NKP a Kategorická fluence – buď je 1 minuta na to říci co nejvíce slov od nějakého písmene (NKP) nebo 1 minuta na slova z nějaké kategorie (třeba zvířata nebo zelenina) (fatické funkce i exekutivní funkce) Podobnosti – subtest z Wechslera, co mají společného 2 slova (např. pomeranč a banán) (exekutivní fce, konceptualizace) BNT, Boston naming test – pojmenování obrázků (fatické funkce, sémantická paměť) Logická paměť – čte se příběh, kolik informací si člověk zapamatuje hned po přečtení a po 20 minutách (epizodická paměť) AVLT, Auditory Verbal Learning Test – čte se seznam 15 slov, kolik si jich člověk zapamatuje hned po přečtení; dělá se to za sebou 5x stále se stejnými slovy, sleduje se křivka učení; vkládá se i „matoucí“ druhý seznam, po kterém si má člověk vzpomenout zas na slova z prvního seznamu; poté opět oddálené vybavení (epizodická paměť, křivka učení, oddálené vybavení) 16 slov – také test na paměť, navíc se zde rozlišuje spontánní vybavení a vybavení s nápovědou, což je užitečné pro diferenciální diagnostiku alzheimerovy nemoci (zde totiž postižení hippokampu, pacient si informaci ani neuloží, proto mu ani nápověda nepomůže k vybavení – není co vybavit) (epizodická paměť, vybavení s nápovědou) BVMT, The Brief Visuospatial Memory Test – na 10 vteřin se ukáže stránka s 6 jednoduchými obrázky, poté se zakryje a pacient kreslí (nonverbální paměť, vizuokonstrukce) ROCF, Rey–Osterrieth complex figure – složitý obrázek, nejdříve se kreslí podle předlohy, sleduje se strategie kreslení; poté zpaměti po 3 minutách (nonverbální paměť, vizuokonstrukce, strategie) Test hodin – pacient má nakreslit hodiny, poté zanést nějaký čas (vizuokonstrukce, paměť) Pozornost a exekutivní fce se odráží ve všech testech i v celém testování Neuropsychologická rehabilitace Kulišťák: V širším pojetí funkční adaptace člověka s mozkovým poškozením na běžné denní činnosti (sebeobsluha, náplň volného času, výkon povolání a další) V užším pojetí kognitivní re-trénink (nácvik vyšších psychických fcí) – systematické úsilí o zlepšení mozkových deficitů Využívá se plasticity mozku (schopnost mozku měnit svou strukturu pod vlivem opakovaných podnětů a zkušenosti) Dvě pojetí: 1. Restorativní model – trénink přímo poškozené funkce (např. díky počítačovým rehabilitačním programům) 2. Kompenzační model – snaha poškozenou funkci obejít (zavedení poznámkového bloku při poruchách paměti)

Organické duševní poruchy podle MKN 10 U těchto poruch existuje mozkové onemocnění, poranění mozku nebo jiné poškození vedoucí k mozkové dysfunkci F00 – demence u Alzheimerovy nemoci Degenerativní onemocnění mozku, neznáme etiologii U většiny lidí začíná v hipokampu, proto první postižená paměť Pak se přidává porucha orientace a pozornosti (změny se šíří do frontálního a parietálního laloku) Poté postiženy fce fatické (anomie) a vizuokonstruktivní Vždycky dominuje postižení paměti – první zasažena novopaměť Dysexekutivní syndrom – postižení exekutivních fcí (hlavně pozornost) Anosognosie – nemocný si neuvědomuje svou nemoc Pak i bludy, inverze cyklu den a noc F01 – vaskulární demence Následek mozkových infarktů Velmi heterogenní skupina demencí, záleží, která místa jsou postižena Většinou malé infarkty, jejichž vliv se kumuluje – multiinfarktová demence Začátek je postupný a pomalejší Typická je fluktuace (jeden den výborní, druhý den špatní – u myšlení, paměti i chůze) Případně např. jeden velký infarkt, který zasáhne najednou velkou část mozku Může být: výrazné psychomotorické zpomalení, vizuokonstruktivní dysfunkce, porucha paměti frontálního typu, dysexekutivní syndrom, často emoční labilita, spastický pláč, apatie Mohou mít halucinace i bludy F02 – demence u jiných nemocí Demence s jinou příčinou než AN nebo vaskulární Např. U Pickovy choroby U Creutzfeldt-Jakobovy nemoci U Huntingtonovy nemoci U Parkinsonovy nemoci Frontotemporální lobární degenerace (není samostatně v MKN) Častá degenerativní demence Začátek ve frontálním a temporálním laloku (tzn. exekutivní funkce, chování, fatické poruchy) Postupné zhoršování Častá změna interpersonálních vztahů, emoční oploštění Porucha chování „odbrždění“ – chybí kontrola nad chováním, hyperoralita, utilizační chování (chce používat a zkoušet věci kolem sebe) Perseverativní a stereotypní chování Poruchy pozornosti Poruchy řeči Echolálie, perseverace, někdy až mutismus Existují 3 hlavní formy – 1 behaviorální forma a 2 řečové: Frontotemporální demence – FTD (porucha chování) Primární progresivní afázie Broccova afázie – rozumí řečenému, ale nedokáže správně mluvit Pacient může mít několik let postižené jen Broccovo centrum, pak se to začne šířit na zbytek frontálního laloku Sémantická demence Wernickeho afázie – nerozumí řeči, ale sám mluví lépe Ztrácí znalosti o vnějším světě Ztráta sémantických fcí Zdroje a literatura: Kulišťák, P. (2011). Neuropsychologie (2., aktualiz. a přeprac. vyd.). Praha: Portál. Grawe, K. (2007). Neuropsychoterapie: nové přístupy k terapii na základě poznatků neurovědy (Vyd. 1.). Praha: Portál. Přednášky MUDr. Vyhnálka a Mgr. Nikolaie http://www.neuro.lf1.cuni.cz/docs/predatest_kurz/TN_neuropsychologie_2012.pdf