Neurotické, stresové; disociativní a somatoformní poruchy

Neurotické (úzkostné) poruchy

• poruchy, jejichž hlavním projevem je úzkost (panika, fobie, psychosomatické poruchy, obsese, kompulze)

Úzkost

• nepříjemný prožitek/pocit, který má bohatý vegetativní doprovod
• může to vést až k vyčerpání, únavě organismu
• má individuální charakter → každý ji prožívá v jiných situacích s jiným projevem
  
  
  

• 3 typy úzkostných stavů:

• spontánní úzkost - vyvíjí se nečekaně (paniky), bez nějakého podnětu
• situační úzkost - reagují na nějaké okolnosti, lze ji předvídat (fobie)
• anticipační úzkosti - specifická úzkost, která se vyvíjí na podkladě myšlenky/myšlenkových procesů (představí si něco, že se stane a dostane úzkost)

• je třeba odlišovat úzkost od strachu; strach je projevem na rozpoznatelné nebezpečí, týká se pouze období toho nebezpečí, strach je adekvátní k život ohrožující situaci
  
  

• úzkosti mají 2 složky:

• na úrovni psychické = pocit ohrožení, problémy s koncentrací, je nadmíru excitovaný, zvyšuje se (bdělost, pocit sevření apod.)
• vegetativní/somatická složka = pocity horka nebo zimy, návaly do hlavy, hučení v uších, knedlík v krku, bušení srdce, klepání rukou, nucení na močení v oblasti podbřišku, nemůže polknout, stažený žaludek, slabé nohy → jsou pro toho člověka mnohem horší, protože jsou to projevy velmi silné
  

• fyziologický proces: při úzkosti se aktivuje adrenalin, který způsobuje přesun krve na periferii, zvýšení pulsu, rychlejší dýchání, pocení (kvůli krvi na periferii, která zvýší teplo), změna prokrvení a tlak krve na vertebrální cévy způsobí tlak a hučení v uších a rozostřené vidění → pak člověk zjistí, že se nic neděje → sníží se adrenalin a noradrenalin → děje se opak – krev z periferie jde do vnitřních orgánů a pocit tepla se mění na pocit chladu, zůstává pocení, aktivuje se prokrvením žaludek a střeva, tlak v žaludku, nucení močení, defekaci, sníží se tepová frekvence a dech
• zrychlené povrchové dýchání (hyperventilace) způsobí špatné rozložení plynů v organismu a nastává hypoxie, na to je citlivý mozek, který si to pečlivě hlídá → pocit na omdlení, slabosti, rozmlženého vidění → někteří omdlí (ale okamžitě potom začnou dýchat normálně a probudí se)
• většina lidí, kteří mají úzkostné poruchy, přijdou za doktory, že mají vegetativní problém
  
  

• příčiny úzkostí (etiologie): různé pojetí podle terapeutických škol

• biologické (dochází k rozkladu neurotransmiterů noradrenalinu, serotoninu, dopaminu)
• teorie učení (úzkost je naučená, přenesená z chování rodičů na děti)
• analytické (potlačení přání a proniknutí těchto přání do podvědomí) apod.

• terapie úzkosti: obecně se opírá hlavně o psychoterapii (KBT), protože léky působí jen krátkodobě; důležitý je aha-zážitek, když se pacientům vysvětlí proč je jim tak špatně, je to často půlka léčby

Fobické úzkostné poruchy

• stavy úzkostí v určitých situacích
• léčba: KBT - postupná desenzibilizace (postupné vystavování zátěžové situace)
• je několik typů fobií, důležité jsou dvě – agorafobie a sociální fobie

Agorafobie

• strach z prostor, které by pro člověka mohly být ohrožující (např.: je tam moc lidí, ublíží mi, nedostane se přes ně pomoc, když omdlím; je to moc velký prostor, nikdo si nevšimne, že je mi špatně; výtah – malý prostor, do kterého se nedostane pomoc apod.)
• častým projevem je strach z cestování v MHD, mnoho lidí (nejvíce) má problém s metrem, pak s autobusem (protože má dlouhé zastávky), pak tramvaje (agorafobici nemají rádi nové tramvaje, protože mají pístové dveře, které jdou špatně manuálně otevřít na rozdíl od těch starých, harmonikových dveří)
• agorafobie se může rozšiřovat/zobecňovat až ve finále je pro ně jediným bezpečným prostorem domov, odmítají odejít z domu (sílí to v čase)
• člověk si uvědomuje nesmyslnost svého chování, přehnanost svých reakcí, ale není schopen to racionálně/vědomě zvládnout
• může to začít po vlastní zkušenosti, ale také po přenesené zkušenosti (on sám omdlel v metru, nebo někoho tam viděl omdlít…) a na to nasedá anticipační úzkost (co bych dělal kdyby, jak bych se zachoval kdyby,…), na základě této úzkosti se začne člověk pozorovat (jak se cítím, jak mi je, …) → člověk se začne nakonec něčemu vyhýbat, pak něčemu dalšímu, a stále se zužuje prostor jejich fungování
• typickým projevem je tedy prostředí (podobný projev má panika, ale ta není vázána na prostředí, může vzniknout i doma u televize)
• průběh: odvíjí se od toho, kdy přijde pro odbornou pomoc, v jakém je stavu/stádiu, jak je nastaven na psychoterapii (zda ji přijímá/odmítá)
• prognóza je dobrá - dá se říct, že je to vyléčitelné, že jsou lidé schopni normálně fungovat

Sociální fobie

• strach, že se dostane do situace, kterou nebude moci sám zvládnout, strach z vlastního chování a jeho následků, strach z toho, že bude středem pozornosti, strach ze ztrapnění, ponížení, znemožnění
• nejčastěji strach ze středu pozornosti (všichni se na mě budou dívat, když budu jíst, když vstoupím do místnosti, když se napiji apod.)
• člověk má pocit, že zčervená, naskáčou mu červené fleky na obličeji, že se mu bude třást hlas, ruce, že se mu bude chtít zvracet, že začne koktat, že nezačne mluvit, že se mu bude chtít na záchod
• těmto situacím se samozřejmě pečlivě vyhýbají, přizpůsobí si tomu život a často ani nikdy k terapeutovi nedojde
• může to být i v rámci setkání s jedním člověkem, mnohdy se to týká jednoho konkrétního člověka (např.: nadřízeného)
• opět to může navazovat na prožitou či viděnou situaci, často se to začne rozvíjet u dětí po zkušenostech ze školy (např.: když ho učitel kárá před třídou, nebo když koktají), nebo u lidí, kteří řídí porady, přednášejí apod.)
• zatímco agorafobie se týká obecných prostor, sociální fobie se týká konkrétní situace ve smyslu souvztažnosti s lidmi

Jiné úzkostné poruchy

Panická porucha

• extrémní projev úzkosti, která nemá vyvolávající příčinu (nesouvisí s žádnou okolností, situací, ani objektem)
• objevuje se epizodicky a nelze ji předvídat
• objevuje se náhle, trvá většinou minuty, a tak, jak náhle přijde, tak i náhle odejde
• nikdy nesouvisí s námahou, s život ohrožující situací nebo nějakým nebezpečím
• diferenciální diagnostika: nesouvisí s žádnou situací (→ vymyká se od sociální fobie), s žádným objektem (→ vymyká se od specifických fobií), s žádnou námahou (→ vymyká se od somatických problémů)
• člověk sedí v klidu u televize, kouká a najednou, z ničeho nic dostane paniku
• může se objevovat sama za sebe (trpí pouze panickými atakami v různých situacích) nebo může navazovat na agorafobii (pak se diagnostikuje agorafobie s panickou atakou) → v podstatě jsou 3 různé diagnózy

• panikář, který si ty paniky spojí s různými situacemi a vyvine si agorafobii (s panickými atakami, máto vztažené na jakoukoli bezdůvodnou situaci)
• agorafobik (je vztažen od začátku jen na ten prostor)
• něco mezi tím, kdy se to oboje spojí dohromady

• zhruba třetina lidí, kteří trpí panikou, ji má spojenou s agorafobií
• prognóza je dobrá

Generalizovaná úzkostná poruchy

• generalizovaná úzkost → na všechno, na všechny, pořád a od malička (od mala je to dítě více úzkostné, labilnější, plačtivější, má více problém s trémou ve škole)
• tito lidé často říkají, že mají „strach ze strachu“, bojí se, že se budou bát
• je to celoživotní problém, který má různou proměnou – pocení, sevření, tenzi, napětí, obavy, pocení rukou - příznaky mají (v ne tak extrémní, ale v jakési míře) pořád
• je to spíše genetické (porucha neurotransmiterů), ale i procesem učení (při úzkostné výchově) – ten člověk má jakýsi hendikep od malička
• je to chronické (zatímco panika je nárazová)

Obsedantně kompulzivní porucha (OCD)

• složena ze dvou částí:

• A) obsedantní myšlenky
• myšlenky, které člověk vnímá jako sobě vlastní (nejde např. o hlasy, vnuknutí), a které se opakovaně, stereotypně vtírají do procesu myšlení, nabourávají jeho myšlení, odvádějí pozornost, nemůže se jich zbavit; tyto myšlenky nejsou vždy tomu člověku příjemné, pokud by se jim chtěl bránit, dostává se do úzkosti, tenze, neklidu, do celkové psychické i fyzické nepohody
• B) kompulzivní činy (rituály)
• stereotypní aktivity, které nejsou účelové (nic tomu člověku nepřinášejí, nemají význam pro řešení úkolu, nejsou užitečné), ale pro toho člověka snižují to napětí, tenzi

• tyto dvě kategorie nemusí být dohromady (může mít jen ty myšlenky, nebo jen rituály na snížení neznámé úzkosti), ale pořád bude diagnostikována OCD
• ať už se pokusí vzdorovat těm myšlenkám, nebo nedělat ty rituály, vždy to přinese nepříjemný pocit
• dělení OCD

• a) myči a čištiči
• obava z toho, že je všude špína, že se nakazím, že vše kolem je zaneřáděné bakteriemi → myje sám sebe i okolí, přísně dodržuje hygienu
• je to založeno na obavách z nějaké nemoci, nebo z přenosu infekce
• v nějaké formě to děláme všichni, ale patologie to je, když je to přehnané (např.: si myje zuby 10x denně a čištění trvá vždy 15 min)
• b) kontroloři
• kontrola všeho - zamknutých dveří, zavřených oken či lednice, zamknutí auta (vrátí se třeba od metra, aby zkontroloval, zda zavřel okno, a to i přesto, že přijde pozdě do práce)
• omezuje to jeho normální fungování, především nějaké časové limity (někam přijít v čas, stihnout letadlo apod.), protože ty rituály zabírají velmi mnoho času
• c) nepřiléhavé aktivity
• jsou to aktivity, které nepřísluší postavení, příslušnosti toho člověka a má problémy s jeho zvládáním
• člověk, který chce vykřiknout sprosté slovo v kostele, strach matky, že ublíží svému dítěti ostrým předmětem (vše tedy schovává, a obaluje, aby to nebylo ostré, bojí se ukrojit chleba apod.)

• objevuje se už v mladém věku, často od dětství, do 15 let, a pak se objevuje v 2.-3. deceniu
• začátek bývá nenápadný, ale pak se to zhoršuje
• příčinou jsou genetické vlivy (úzkostní rodiče, afektivní porucha v rodině) nebo je to vyvoláno patologii v rodině (úzkostná matka, která pořád říká: umyj si ruce, nemáš špinavé ruce, už sis vyčistil zuby apod.)
• průběh: OCD je chronická, s menšími či většími výkyvy, ten člověk se s tím musí naučit žít
• prognóza: záleží, v jakém stádiu si člověk přijde pro pomoc, jak je komponována jeho osobnost (jestli je už primárně úzkostný, nebo jinak zdravý)
• léčba: psychoterapie, u těžkých OCD antidepresiva (aby se stabilizovala hladina afektivity), u opravdu nejtěžších případů (ten člověk nedělá nic jiného, než se zabývá těmi myšlenkami) je indikována elektrošoková léčba
• diferenciální diagnostika:

• fobie: je dána na konkrétní situaci, věci
• panika: je bezdůvodná úzkost a je to jen o té úzkosti, není tam problém s rituály, je to zaměřeno na sebe (omdlím…)
• generalizovaná úzkostná porucha: tam je úzkost pořád a na vše, úzkost je chronická, u OCD se úzkost točí kolem nějaké činnosti
• puntičkářství, pečlivost: nenarušuje to jejich sociální fungování, zkontrolují si, co potřebují, ale jinak dělají vše, jak mají
• dětský vývojový proces: představivost a imaginace – kdyby to bylo OCD, více by se to blížilo dospělejšímu projevu, ne fantazii (nepůjdu do sklepa, je tam čert → když je to fantazie, dá se mu to vysvětlit, u OCD by vznikl nějaký rituál doprovázející návštěvu sklepa)

Stresové poruchy

Reakce na stres/závažnou životní situaci a poruchy přizpůsobení

• jsou 2 reakce na stres

1. Bezprostřední/akutní

• vzniká do hodiny, bezprostředně po tom podnětu, začnou se rozvíjet stresové příznaky - do jednoho až dvou dnů vymizí
• člověka to inhibuje, ale jak to pomalu začne odeznívat, tak začne racionálně chápat, vyhodnotí tu situaci
• je to individuální záležitost, záleží na frustrační toleranci, na osobnosti toho člověka, na míře zátěže, na kondici člověka v té době, na predispozičních faktorech, adaptačních schopnostech

2.Posttraumatická stresová porucha (PTSP)

• člověk je vystaven stresové situaci, která může být krátkodobá i dlouhodobá - nemusí ta situace být nějak extrémně nebezpečná ani katastrofická
• způsobí to silné rozrušení toho člověka (fyzické i psychické) a ten člověk znovu a opakovaně prožívá tu situaci, neodbytně se vracejí ty prožitky, objevují se živé vzpomínky, úzkost, která tu situaci doprovázela se znovu, objevuje v situaci, která tu původní situaci připomíná (člověk se může chovat neadekvátně, protože se začne vyhýbat tomu, co tu situaci připomíná), může mít nepříjemné živé sny (noční můry)
• znovuprožívání zasahuje do normálního života, protože ten člověk je podrážděný, má problémy s koncentrací, objevuje se zvýšená pohotovost, přehnané úlekové rekce, můžou se objevovat pocity hněvu, vzteku, agresivity
• nastává po traumatu, ne akutně (do hodiny), ale až v průběhu dní, nebo se může objevit až 6 měsíců po traumatu
• může se stát, že se těm situacím vyhýbá, ale sám pro sebe si to racionalizuje
• řeší se to převážně psychoterapií
• pokud někomu někdo umře, tak 6 týdnů je normální fyziologický zármutek (je plačtivý, nic se mu nechce, je úzkostnější apod.), stabilizace tohoto stavu trvá do tří měsíců, pak už by měl být v normě → nejedná se o PTSP
• rozchody a rozvody jsou velmi individuální, ale nejedná se o PTSP
• netýká se to ani vlivu těchto událostí na děti (když se rodiče rozejdou, někdo umře), dítěti 6 let starému se má vysvětlit, že někdo umřel a takto staré dítě zvládne i pohřeb

• stresové příznaky jsou:

• vegetativní příznaky: bušení srdce, zvýšený pulz, pocení, chvění, třes, sucho v ústech
• psychické příznaky: závratě, neklid, mdloby, točení hlavy, strach ze ztráty kontroly, pocity zešílení, pocity derealizace, depersonalizace
• nespecifické pocity: pocit prázdna v hlavě, strach z úzkosti, neadekvátní či přehnané reakce

Disociační porucha

• dříve se jí říkalo konverzní porucha
• průběh: chybí úplná nebo částečná integrace (spojení) mezi traumatem/situací a vzpomínkami na tu minulost/situaci, vědomí vlastní identity (zařazení sebe sama, jak v tom traumatu/v té minulosti vystupuji já), aktuálními pocity (to co teď, bezprostředně cítím) a kontrolou tělesných pocitů/podnětů (ovládání pohybů, ovládání vlastního těla)
• člověk se nějak chová, nějak se projevuje, ale nespojuje dohromady to, že byl vystaven nějakému traumatu a vzpomínkám na to trauma a tím, proč se cítí teď a tady tak, jak se cítí, jak to fyzicky prožívá a jakou on sám v tom všem sehrál roli
• vždy navazuje na nějakou traumatickou událost, je tam jasná spojovací osa mezi traumatem a začátkem příznaků
• velmi často narušeno sociální fungování, především oblast vztahů
• nikdy u nich člověk není somaticky nemocný, to, že je tam nějaký fyzický pocit neznamená, že je ten člověk fyzicky nemocný, to chování je vždy na podkladě psychické poruchy
• velmi často se náhle objeví a náhle skončí, někdy i bez odborné pomoci (jsou jednorázové), někdy však (ty dlouhodobé případy), když jsou dlouhodobě neřešené, mohou chronifikovat
• začátkem je nepříjemná, traumatická situace (často války, katastrofy, mučení)
• projevy:

• a) disociační (konverzní) amnézie
• má ostrůvkovitou, částečnou nebo úplnou amnézii na nějakou událost, amnézie je natolik rozsáhlá nebo dlouhodobá, že se nemůže jednat o zapomnětlivost nebo demenci; ta amnézie může se stahovat jen na nějaké události, jen na určité kategorie informací, může být lokalizována časově (např.: od té události po určitou dobu v přítomnosti) → jde o jakési vytěsnění toho zážitku, ale na psychogenní rovině se to stále objevuje, stále to toho člověka ovlivňuje)
• b) disociační fuga
• jedná se o klasickou fugu → člověk podnikne nějakou cestu během své běžné aktivity, jde o spojení amnézie s cestováním, místo kam cestuje, je pro něj symbolem bezpečí, pohody
• fuga - při cestování udělá něco, co by neměl udělat (např. každý den vstane, jede do práce a u nádraží má přestoupit na nějakou tramvaj, aby do té práce dojel, ale on místo toho jde a koupí si lístek na vlak do Kladna a jede do Kladna; a v Kladně se probere → udělal něco neadekvátního k tomu, co měl, ale chová se při tom normálně, nenápadně; až se tam z toho probere, tak nebude vědět, proč je v Kladně a na celou tu dobu bude mít amnézii)
• nastává třeba při dlouhodobém psychickém napětí
• c) disociační stupor
• výrazně sníží pohyb, řeč, reakce na světlo, hluk, stojí, nehýbe se, nereaguje, ale zachová dýchání, do jisté míry zachová oční pohyby (to je to, jak člověk neuteče z nebezpečí a zůstane tam stát)
• d) disociační porucha motoriky
• úplná nebo částečná porucha motoriky (i řeči), ta porucha motoriky ale neodpovídá neurologickým projevům (např. má ztrátu motoriky od lokte dolů, od zápěstí dolů → což z hlediska vedení nervů nejde), úplná porucha pohybů, porucha volních pohybů, neschopnost použít řeč, různé obrny apod., ale po neurologické stránce je ten člověk ale úplně zdravý
• e) disociační křeče
• připomínají epilepsii, ale epileptik padne tam, kam padne, disociační křeč přijde, když je ten člověk ve společnosti, když je v centru zájmu, padá tak, že pod sebe dává ruce → neublíží si, při tom pádu, nikdy se při křečích nepomočí, nepokálí, nepokouše, nedojde ke ztrátě vědomí jako u epilepsie
• f) disociační poruchy senzorických funkcí a citlivosti/senzitivity
• jde o různé výpadky smyslových funkcí, výpadky bolestivých podnětů, a opět to neodpovídá somatickému poškození (např.: tvrdí, že vidí jako v rouře, že nevidí okolo, nebo že necítí od lokte dolů → není to možné, neodpovídá to základním neurologickým projevům); může nastat disociační hluchota, kdy ten člověk neslyší jen některé věci, nějaké informace, ale když mu řeknu, pojď se najíst, tak přijde
• člověk z toho, že si nic nepamatuje, nemá žádný sekundární zisk, jedná se o ochranu vlastní osoby před bolestivým prožitkem
• cítí se špatně, má strach, úzkosti, projevy nepohody, tenze, ale neví proč (vůbec to nespojuje s tou situací → chybí integrace vědomí, vnímání, prožitků, paměti)
• g) trans a stavy posedlosti
• člověk tvrdí, že do něj vstoupil duch, nějaká síla, energie, že je uhranutý jinou osobou
• má zúžené nebo selektivní vnímání reality a to je doprovázeno omezením projevu pohybu, řeči, postoje, chování
• potřeba odlišovat folklórní, náboženské, kulturní obřady
• h) jiné disociační poruchy
• řadí se sem mnohočetná porucha osobnosti - existence dvou a více osobností při absenci informací o té osobností druhé nebo předchozí

Somatizační/somatoformní poruchy

• trvají velice dlouho, minimální délka trvání by měla být dva roky – většinou nejdřív podstoupí velké množství zdravotnických vyšetření
• člověk si stěžuje na nejrůznější systémy, které jsou však ucelené (při vyšetření se ale nic nenajde):

• kardiovaskulární systém (stěžují si na bolesti na hrudi, tlaky na hrudníku, bušení srdce, studené či teplé ruce → je to zaměřeno na obtíže spojené s tím systémem, ti lidé si mohou myslet, že mají infarkt, angínu pektoris…)
• gastrointestinální systém (stěžují si na tlaky na žaludku, říhání, brkání, pálení, pocit na zvracení, pocit refluxu jídla zpátky do ústní dutiny, nafouknuté břicho, průjem, zácpy atd.)
• urogenitální systém (stěžují si na problémy s močením, pálení, tlaky v oblasti podbřišku, časté nucení na močení, svědění, výtoky)
• kožní a bolestivé příznaky (pocity mravenčení, brnění, flekatosti kůže, že mají pupínky, nespecifické pocity těžkosti v končetinách nebo v kloubech, pocity necitlivosti nebo přecitlivění)

• většinou si ztěžuje pouze na jeden ten systém, málokdy se ty systémy kombinují, mohou ale třeba mezi sebou přecházet
• příznaky tam být opravdu mohou, ale ten člověk to prezentuje tak, že „mám fleky na kůži, to mám rakovinu kůže“
• princip: člověk ze začátku zcela odmítá přijmout, že by se nejednalo o somatický problém, že je fyzicky zdravý
• jde o psychický projev/manifestaci úzkosti, psychické nepohody, toho, co na sobě ten člověk pozoruje (fyzický projev psychické nepohody)
• příčiny - velmi často dědičnost (tj. že v rodině byla porucha afektivity, úzkosti, poruchy nálady), často také lidé z nižšího socioekonomického zázemí
• hovoří se i o tom, že to souvisí s nějakým hněvem na okolí, který ten člověk ale směřuje na sebe (často ti lidé mají jakoby vysoké sebehodnocení v konfrontaci k tomu socioekonomickému postavení v jakém jsou)
• někdy je porucha v souvislosti s patologickým fungováním rodiny, ve smyslu, že děti byly konfrontovány s onemocněním svých rodičů a jakoby přejímají jejich návyky, projevy
• průběh: chronický, začíná pomalu (postupně progredující stav), plíživě, jsou tam menší či větší výkyvy v projevech (někdy se ty projevy objevují více a ten člověk více potřebuje pozornosti, někdy skoro vůbec), tyto výkyvy záleží na momentální kondici toho člověka (jestli má funkční vztah, rodinu, chodí do zaměstnání, nebo je vystaven nějaké stresové záležitosti)
• prognóza: vzhledem k tomu, že je to chronické, je prognóza nejistá, je těžké toho člověka pouze terapeuticky přesvědčit, že je to jen jeho subjektivní psychický problém

Somatizační porucha

• člověk si stěžuje na symptomy (bolí ho břicho, pálí na hrudi)
• somatizuje (není skutečně nemocný)

Hypochondrická porucha

• člověk si nestěžuje na symptomy, přichází s jasnou diagnózou (místo pálí mě na hrudi – mám infarkt); přináší jeden až dva jasné diagnostické závěry
• není zde žádný somatický podklad – veškerá vyšetření jsou v normě – člověk tomu nevěří, vyžaduje každý zákroky, vyšetření apod.
• příčina: úzkostné stavy, problémy v sociálních vazbách, vliv dědičnosti, sklony k daným poruchám
• průběh: chronický stav, občas lepší a horší období
• někdy stavy autoagrese – občas jsou si schopni ublížit ve výsledku (v domnění, že mají problémy s klouby, setrvají v jisté poloze, přivodí si atrofii)
• nemá z toho sekundární zisk, nepřejí si „být nemocní“
• na rozdíl od kancerofobika (má strach, že dostane rakovinu), hypochondr tvrdí, že například rakovinu už má
• typičtější pro ženy
• léčba: terapeutické působení

Vegetativní somatoformní porucha

• vychází z projevů vegetativního systému
• vegetativní projevy, 4 druhy:kardiovaskulární - zčervenání, bušení srdce, gastrointestinální – tlaky v břiše, pocit nepřiměřeného pohybu střev, nausea, urogenitální – nutkání na močení, tlaky z podbřišku, respirační – hypoventilace, neschopnost se nadechnout
• chronický průběh, nemají sekundární zisk