12. Úzkostné poruchy a OCD (diagnostická kritéria a terapie)

Mentální retardace MKN 10: F70 – F79 mentální retardace (duševní opoždění) stav zastaveného nebo neúplného duševního vývoje charakterizován narušením rozumových schopností, narušena je tedy úroveň inteligence, tj. poznávací, řečové, pohybové a sociální schopnosti mentální retardace je vrozená nebo vzniká v raném věku dítěte, maximálně však do stáří dvou let (Orel, 174, 2014) může se objevovat v kombinaci s jinou duševní nebo tělesnou poruchou, nebo bez ní, prevalence přidružujících se duševních poruch je však 3-4x častější než v běžné populace adaptační chování je narušeno vždy, v chráněném prostředí s dostupnou podporou však nemusí být u jedinců s lehkou mentální retardací nápadné Diagnostická vodítka k MR Pomalý nebo neúplný duševní vývoj, který způsobuje potíže s učením a problémy v sociálním přizpůsobení I přesto, že nelze inteligenci charakterizovat jednoduše, nýbrž na základě velkého počtu různých více či méně specifických dovedností a s ohledem na obecnou tendenci, aby se všechny dovednosti rozvíjely souměrně, u mentální retardace (dále jen MR) se mohou vyskytovat velké rozdíly v rozvoji právě těchto dovedností (v jedné oblasti může mentálně retardovaný vykazovat těžké narušení-např. v řeči, jinde mohou být mnohem dovednější-např. zrakově prostorové úkoly). Vyhodnocení intelektuální úrovně by se proto mělo vždy opírat o všechny dostupné informace, včetně klinických nálezů, adaptačního chování (s ohledem na kulturní zázemí jedince!) a výsledků psychometrických testů. Stupnice sociální zralosti a adaptace by měla být, pokud možno doplněna o rozhovor s rodičem, či pečující osobou, který je nejlépe seznámen s dovednostmi MR jedince v jeho každodenním životě. Uvedené IQ skóry v jednotlivých kategoriích jsou jen diagnostickým vodítkem, jednotlivé kategorie představují spíše umělé rozdělení komplexního kontinua a nemohou být definovány s absolutní přesností. (MKN, 2000, str. 216-217)

Diferenciální diagnostika: 1. Etiologie Příčinou vzniku MR je postižení CNS, které se rozvíjí na základě různých příčin. Genetická podmíněnost neboli chromozomální odchylky (např. trizomie 21.chromozomu známá jako Downův syndrom; trizomie 13. chromozomu, trizomie 18. chromozomu, trizomie gonozomů...). Metabolické poruchy (týkají se například poruch metabolismu aminokyselin, sacharidů, lipidů aj.). Heredogenerativní poruchy (např. Wilsonova choroba-hepatolentikulární degenerace). Teratogenní faktory mohou být fyzikální (např. ionizující záření, porodní poškození mechanickým stlačením hlavičky s následným krvácením do mozku, vlivem nedostatečného množství kyslíku), chemické (např. některé léky, alkohol a jiné drogy), biologické (např. virového či bakteriálního původu-typický je virus zarděnek). Postnatální poškození mozku (např. zánětlivá onemocnění, úrazy, otravy atd.), do této kategorie jsou zařazena pouze postižení vzniklá do 2 let věku dítěte. Sociokulturní vlivy (mohou nést podíl na lehčích formách MR). (Orel, 2014, str. 174-175; MKN; Vágnerová, 2008, str. 290-292) Kategorie MR F70 Lehká mentální retardace Ačkoliv si lehce MR osvojují mluvu opožděně, dosáhnou většinou schopnosti užívat řeč účelně v každodenním životě, dokáží udržovat konverzaci. Nezávislí dokáží být v osobní péči (jídlo, osobní hygiena, oblékání, ovládání močového měchýře a střev…) a také v praktických a domácích dovednostech, i když je zde vývoj oproti normě pomalejší. Specifické problémy se obvykle projevují při teoretické práci ve škole, velmi účinná je výchova a vzdělávání zaměřené na rozvoj jejich dovedností a kompenzaci nedostatků Většinu lehce MR jedinců lze zaměstnat prací, která vyžaduje především praktické dovednosti (oproti teoretickým), také nekvalifikované či méně kvalifikovaná manuální práce V sociokulturním kontextu nemusí mírný stupeň MR působit žádný problém, ten však může vzniknout tehdy, je-li MR jedinec také značně nezralý emočně a sociálně. Lehká MR se prokazuje v rozmezí IQ 69-50. Přidružené chorobné stavy, jako jsou například autismus, epilepsie, poruchy chování nebo tělesné postižení, lze nalézt v rozmanitých proporcích. (MKN) Objevuje se zvýšená sugestibilita a snížená kritičnost, je proto vhodný určitý dohled, který zamezí případnému zneužívání (Orel, 2014, str. 174).

F71 Středně těžká mentální retardace U jedinců se středně těžkou MR se pomalu rozvíjí chápání i užívání řeči, jejich konečné schopnosti v těchto oblastech jsou omezené Podobně se pak opožděně vyvíjí schopnost starat se sám o sebe a zručnost, někteří jedinci tak potřebují dohled po celý svůj život. Ačkoliv jsou omezené i pokroky ve škole, osvojí si někteří jedinci se středně těžkou MR základy čtení, psaní i počítání, proto jsou vhodné vzdělávací programy, které mohou poskytnout postiženým příležitost k rozvíjení svého potenciálu. V dospělosti jsou obvykle tito jedinci schopni vykonávat jednoduchou manuální práci, jestli jsou úkoly dobře strukturovány a je zajištěn odborný dohled. Zpravidla bývají plně mobilní a fyzicky aktivní, většina středně těžce MR pak prokazuje vývoj schopností v navazování kontaktu, v komunikaci s druhými a mohou se podílet na jednoduchých sociálních aktivitách. I přesto je zřídka možný úplně samostatný život. Středně těžká MR se prokazuje v rozmezí IQ 49-35. V této skupině jsou pak patrné značné rozdíly ve schopnostech. U většiny středně těžce MR lze zjistit organickou etiologii. U podstatné části pacientů je přítomen dětský autismus nebo jiné pervazivní vývojové poruchy, ty pak velmi ovlivňují celkový klinický obraz i způsob, jak s postiženým jednat. Vyskytují se také epilepsie, neurologické a tělesné handicapy. Někdy je možno zjistit jiná psychiatrická onemocnění, avšak vzhledem k omezené verbální schopnosti pacienta je diagnóza obtížná a často závisí především na informacích od rodiny či pečujících. (MKN) U mnohých se ke střední MR přidružují také neurologická a jiná onemocnění. Ekonomická a sociální opora je nezbytná. (Orel, 2014, str. 174) F72 Těžká mentální retardace Tato kategorie je v mnohém podobná kategorii předchozí, pokud jde o klinický obraz, přítomnost organické etiologie a přidružených stavů. Snížená úroveň schopností je však v této skupině mnohem výraznější, většina jedinců z této kategorie trpí značným stupněm poruchy motoriky nebo jinými přidruženými defekty, které prokazují přítomnost poškození či chybného vývoje CNS. Těžká MR se prokazuje v rozmezí IQ 34-20. (MKN) Osoby s těžkou MR vyžadují většinou stálý dohled a speciální péči, mohou ale žít i ve svých rodinách. (Orel, 2014, str. 174) F73 Hluboká mentální retardace Vzhledem k IQ pod 20 jsou jedinci s hlubokou MR těžce omezeni ve své schopnosti porozumět požadavkům nebo instrukcím svého okolí a nejsou tak schopni jim vyhovět. Většina hluboce MR bývá imobilní nebo jsou tito jedinci výrazně omezeni v pohybu. Bývají inkontinentní a při lepší prognóze jsou schopni pouze velmi rudimentální neverbální komunikace. Mají nepatrnou nebo žádnou schopnost pečovat o své základní potřeby, vyžadují tak stálou péči. U těchto jedinců lze dosáhnout nejzákladnějších jednoduchých zrakově prostorových dovedností v třídění a srovnávání. Ve většině případů lze zjistit organickou etiologii, běžné jsou pak neurologické nebo jiné tělesné nedostatky postihující hybnost, epilepsie, poškození zraku, sluchu atd. obzvláště časté, a to především u mobilních jedinců s hlubokou MR, jsou nejtěžší formy pervazivních vývojových poruch, zvláště pak atypický autismus. (MKN) Pobyt ve vlastních rodinách bývá velice náročný. Tělesná postižení vesměs vyžadují pobyt v sociálních zařízeních se zdravotnickou péčí. (Orel, 2014, str. 174) F78 jiná mentální retardace Měla by být použita pouze tehdy, je-li stanovení stupně intelektové retardace pomocí obvyklých metod zvláště nesnadné i nemožné pro přidružené senzorické či somatické poškození (např. u jedinců nevidomých, hluchoněmých, u jedinců s těžkými poruchami chování aj.) F79 nespecifikovaná mentální retardace MR je prokázaná, ale není dostatek informací, aby bylo možno jedince zařadit do konkrétní kategorie. (MKN)

Subjektivní potíže U dětí Opoždění obecného vývoje (chůze, řeč, nácvik čistoty). Školní obtíže, problémy v kontaktu s ostatními dětmi vyvolané sníženou schopností učení. Problémové chování. U adolescentů Potíže v kontaktu s vrstevníky. Nevhodné sexuální chování. U dospělých Problémy se zvládáním běžných úkonů denní činnosti (vaření, úklid aj.) Problematický normální vývoj (potíže při hledání práce aj.) (MKN-Duševní poruchy a poruchy chování, 2001, str. 60)

Výše uvedené subjektivní potíže se týkají především lehkého stupně mentální retardace.

Profesní, partnerská a rodičovská role MR Pracovní role Pracovní aktivita a pravidelný denní režim, jsou-li zvoleny vhodně, stimulují a udržují mnohé kompetence MR. Je třeba, aby pracovní činnost odpovídala možnostem a schopnostem MR. Pro tyto účely dobře slouží chráněné dílny, kde je možné přizpůsobit pracovní náplň i tempo práce. Pracoviště plní i pro MR místo potřebného sociálního kontaktu. Partnerská a rodičovská role Potřeba partnerství se nevytváří vždy, MR může být zcela saturován vztahem s blízkými členy rodiny. Někdy není ani příležitost k navázání kontaktu s potencionálním partnerem, který by měl podobnou mentální úroveň, a tudíž i obdobné potřeby. Mnohé vztahy partnerského druhu zahrnují jen občasné společenské aktivity, obecně lze říci, že partnerský vztah přináší MR užitečnou novou zkušenost, může jej nadále rozvíjet a přispět k dosažení větší samostatnosti. V partnerském životě MR je vhodná sociální podpora, rodičovství bývá doprovázeno regulací ze strany okolí, která slouží k podpoře, pomoci při plnění rodičovských požadavků a obsahuje určitý dohled nad zodpovědností, která z rodičovské role vyplývá. (Vágnerová, 2008, str. 311-313) Péče a léčba MR Speciálněpedagogická pomoc, škola Téma, které je v poslední době velice diskutované, je začleňování MR jedinců do běžných škol. Dle stupně postižení lze zařadit MR do speciálních škol, které jsou více přizpůsobené možnostem a potřebám MR dětí, integrace do běžné školy je také možná, i když poněkud náročnější. Vždy je důležité zvážit míru zátěže, která plyne ze začlenění jedince do běžné školy. I MR si může uvědomovat svou odlišnost, která jej může stresovat. Kontakt s vrstevníky, kteří jsou na podobné vývojové úrovni, mu umožňuje získat zkušenost symetrického sociálního postavení a uspokojení z dosažení výkonu, srovnatelného s výsledky ostatních členů skupiny. Pomoc poskytují nejen speciálněpedagogická centra, ale také denní stacionáře, speciální školy a instituce (např. ústav sociální péče). Jejich hlavním úkolem je podpora dosažitelného vzdělání MR. Ústavní péče Je vhodná pro závažnější formy MR . Ústavy sociální péče jsou organizovány různým způsobem. Denní stacionáře slouží jako doplněk rodinné péče. Psychoterapie Má nejčastěji charakter KBT, jejímž cílem je především eliminace nežádoucích projevů v chování a v rozvoji potřebných dovedností nebo návyků. Důležitá může být i práce s rodinou, užitečné jsou i svépomocné skupiny. Socioterapie pomáhá při začleňování MR jedinců do společnosti a poskytuje pomoc jeho rodině. Tato podpora může mít také charakter sociálních dávek, pomoci osobního asistenta, či dopravy do denního stacionáře atd. (Vágnerová, 2008, str. 308, 314-315) Dále je vhodná rovněž preterapie. (www.terapie.zdrave.cz)

Literatura Orel, M. a kol. Psychopatologie, Grada Publishing 2014, Praha, ISBN 978-80-247-3737-9 MKN-10, Duševní poruchy v primární péče, vodítka pro diagnostiku a léčbu, Psychiatrické centrum Praha 2001, ISBN 80-85121-09-3, ISBN 80-86471-13-6 MKN-10, Duševní poruchy a poruchy chování, popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka, Psychiatrické centrum Praha 2000, ISBN 80-85121-44-1 Vágnerová, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. Portál 2008, Praha, ISBN 978-80-7367-414-4 https://terapie.zdrave.cz/jake-je-uplatneni-preterapie/