10. Afektivní poruchy a poruchy nálady (diagnostická kritéria a terapie)

• U těchto poruch je základní vlastností porucha afektivity nebo nálady směrem k depresi (současně s úzkostí nebo bez ní) nebo k euforii. Tato změna nálady je obvykle doprovázena změnou v celkové aktivitě. Většina ostatních symptomů jsou buď sekundární k změnám nálady a aktivity‚ nebo mohou být snadno v tomto kontextu vysvětleny. Většina z těchto poruch má tendenci k recidivám. Začátek individuální fáze je často vyvolán stresovou událostí nebo situací.

• Symptomatologie – deprese i manie se netýká jen emotivity, změněné jsou i vitální funkce (spánek, chuť k jídlu, sexuální apetit) a kognitivní funkce (dynamická, formální a obsahová složka myšlení).

• Průběh – poruchy nálad se mohou objevit v každém věku. Cyklické psychotické deprese začínají nejčastěji po 30. roku, bipolární poruchy po 20. roku života. Trvání jednotlivých epizod je v rozmezí několika týdnů až měsíců, po kterých nastává úplné uzdravení (remise), asi u 20 % pacientů dochází k chronifikaci. Častá je komorbidita s úzkostnými poruchami a závislostí od psychotropních látek.

• Psychodiagnostika – pro psychodiagnostiku depresí platí, podobně jako pro další psychopatologické okruhy, zásada multidimenzionálnosti, víceúrovnosti a interpretace testových výsledků v kontextu anamnézy a struktury osobnosti. Při komplexní diagnostice deprese by jsme se neměli uspokojit jenom s klinickým dojmem a sebehodnocením pacienta dotazníkovou nebo škálovou metodou, ale využít i možnosti, které pro opis ochoření a dosahu pro osobnost pacienta ponoukají výkonové a projektivní metody.

• Medikace - u deprese se předepisují antidepresiva (při jedné epizodě minimálně 6 měsíců, u opakované celoživotně). Na manické stavy se používají antipsychotika. Na bipolární poruchu jsou to tymostabilizátory (např.: lithium) na stabilizaci těch výkyvů (celoživotní užívání); používají se i u schizoafektivní poruchy. Důležitá je psychoterapie a u těžkých depresí ještě elektrokompulze.

10.1 F30 Manická fáze

• Všechny položky tohoto oddílu by měly být užívány pouze pro jedinou epizodu. Hypomanické nebo manické fáze u osob‚ které měly již v minulosti jednu nebo více afektivních fází (depresivních‚ hypomanických‚ manických‚ smíšených) by měly být kódovány jako bipolární afektivní poruchy (F31.–).
• Patří sem: bipolární porucha‚ jediná manická fáze

. 0 Hypomanie

• Porucha je charakterizována přetrvávajícím mírným zvýšením nálady‚ zvýšenou energií a zvýšenou aktivitou. Jedinec se výrazně dobře cítí a má dobrou fyzickou i psychickou výkonnost. Je patrná zvýšená sociabilita‚ hovornost‚ přehnaná familiárnost‚ zvýšená sexuální energie a snížená potřeba spánku. Tyto příznaky jsou často přítomny‚ ale ne v takovém rozsahu‚ že by vedly k pracovním nebo sociálním problémům. Předrážděnost‚ domýšlivost a neomalené chování se může objevit místo obvyklé euforické sociability. Poruchy nálady a chování nejsou provázeny halucinacemi ani bludy.

. 1 Manie bez psychotických symptomů

• Nálada je nadměrně zvýšená vzhledem k pacientovým poměrům a pohybuje se od lehkovážné žoviálnosti až k téměř neovladatelnému vzrušení. Euforie je doprovázena zvýšenou energií‚ spějící k zvýšené aktivitě‚ rychlému toku řeči a snížené potřebě spánku. Jedinec těžko udrží pozornost‚ je často roztěkaný. Sebevědomí je často přehnané s grandiózními myšlenkami a přehnanou důvěrností. Ztráta normálních sociálních zábran ústí v chování‚ které je zbytečně riskantní‚ bezstarostné nebo nepřiměřené k okolnostem a vymyká se charakteru.

. 2 Manie s psychotickými symptomy

• Ke klinickému obrazu popsanému pod F30.1 se přidají bludy (obvykle megalomanické) nebo halucinace (obvykle hlasy‚ které hovoří přímo k pacientovi). Vzrušenost‚ nadměrná motorická aktivita a trysk myšlenek mohou být natolik extrémní‚ že subject není schopen normální komunikace.
• Manie s:

• . psychotickými symptomy odpovídajícími náladě
• . psychotickými symptomy neodpovídajícími náladě

• Manický stupor

. 8 Jiné manické faze

. 9 Manická fáze NS

• Manie NS

10.2 F31 Bipolární afektivní porucha

• Porucha je charakterizovaná dvěma nebo více fázemi‚ při nichž je nálada a úroveň aktivity pacienta významně narušena. Tato porucha tkví v tom‚ že za určitých okolností je patrná zvýšená nálada‚ energie a aktivita (hypomanie anebo manie)‚ jindy zhoršení nálady a snížení aktivity a energie (deprese). Pacient trpící pouze opakovanými atakami manie nebo hypomanie‚ se zařazuje jako bipolární.

• Patří sem: maniodepresivní:

• . onemocnění
• . psychóza
• . reakce

• Nepatří sem:

• . bipolární porucha‚ jediná manická fáze (F30.–)
• . cyklothymie (F34.0)

. 0 Bipolární afektivní porucha‚ současná fáze je hypomanická

• Pacient je v přítomnosti hypomanický a měl alespoň ještě jednu afektivní fázi v minulosti (hypomanickou‚ manickou‚ depresivní nebo smíšenou).

  . 1 Bipolární afektivní porucha‚ současná fáze manická bez psychotických symptomů

• Nemocný je v současnosti manický‚ bez psychotických symptomů (jako v F30.1) a měl alespoň jednu další afektivní fázi (hypomanickou‚ manickou‚ depresivní nebo smíšenou) v minulosti.

. 2 Bipolární afektivní porucha‚ současná fáze manická s psychotickými symptomy

• Nemocný je v současnosti manický s psychotickými symptom (jako v F30.2) a měl v minulosti ještě jinou afektivní fázi (hypomanickou‚ manickou‚ depresivní‚ smíšenou).

. 3 Bipolární afektivní porucha‚ současná fáze lehká nebo střední deprese

• Nemocný je v současné době v depresi‚ jako u depresivní epizody lehkého nebo středního stupně (F32.0 nebo F32.1) a měl v minulosti alespoň jednu dobře dokumentovanou hodnověrnou afektivní fázi hypomanickou, manickou, depresivní nebo smíšenou.

. 4 Bipolární afektivní porucha‚ současná fáze těžké deprese bez psychotických symptomů

• Nemocný je v současné době depresivní‚ jako u těžké depresivní fáze bez psychotických symptomů (F32.2) a měl v minulosti alespoň jednu hodnověrnou afektivní fázi manie‚ hypomanie nebo smíšenou.

. 5 Bipolární afektivní porucha‚ současná fáze těžká deprese s psychotickými symptomy

• Nemocný je v současné době depresivní jako u těžké depresivní epizody s psychotickými symptomy (F32.3) a měl v minulosti alespoň jednu hodnověrnou afektivní fázi hypomanickou‚ manickou nebo smíšenou.

. 6 Bipolární afektivní porucha‚ současná fáze smíšená

• Nemocný měl v minulosti alespoň jednu hodnověrnou fázi hypomanické‚ manické‚ depresivní nebo smíšené afektivní poruchy a v současné době má smíšenou poruchu nebo rychlou změnu manických a depresivních symptomů.

• Nepatří sem: jediná smíšená afektivní fáze (F38.0)

. 7 Bipolární afektivní porucha‚ v současné době v remisi

• Pacient měl v minulosti alespoň jednu dobře dokumentovanou hypomanickou‚ manickou nebo depresivní příhodu a alespoň ještě jednu další fázi depresivní‚ manickou‚ hypomanickou nebo smíšenou‚ ale v současné době nemá žádnou významnou poruchu chování a rovněž ji neměl v posledních několika měsících. Období remise při profylaktické léčbě by měly být kódovány touto kategorií.

. 8 Jiné bipolární afektivní poruchy

• Bipolární porucha
• Periodické manické fáze NS

. 9 Bipolární afektivní porucha NS

10.3 F32 Depresivní fáze

• Typická fáze‚ která bude níže popsána‚ může probíhat v lehké‚ střední nebo těžké formě. Nemocný má zhoršenou náladu‚ sníženou energii a aktivitu. Je narušen smysl pro zábavu‚ osobní zájmy a schopnost koncentrace. Po minimální námaze se objevuje únava. Je narušen spánek a je zhoršená chuť k jídlu. Sebehodnocení a sebedůvěra jsou zhoršeny‚ pocity viny a beznaděje jsou přítomny i u lehkých případů. Zhoršená nálada se v časovém průběhu příliš nemění‚ nereaguje na okolní změny. Může být provázena tzv. „somatickými” symptomy‚ jako je ztráta zájmů a pocitů uspokojení. Ranní probouzení je o několik hodin dříve před obvyklou hodinou. Deprese se horší nejvíce ráno. Je zřetelná psychomotorická retardace a agitovanost. Je ztráta chuti k jídlu‚ hubnutí a ztráta libida. Podle počtu a tíže příznaků je možno fázi hodnotit jako mírnou‚ střední nebo těžkou.

• Patří sem: jediná fáze:

• . depresivní reakce
• . psychogenní deprese
• . reaktivní deprese

• Nepatří sem: poruchy z přizpůsobení (F43.2)

• periodická depresivní porucha (F33.–)
• pokud je sdružena s poruchami chování podle F91.– (F92.0)

. 0 Lehká depresivní fáze

• Obvykle jsou přítomny alespoň dva až tři shora zmíněné příznaky. Nemocný je obvykle z toho deprimován‚ ale většinou je schopen se účastnit běžných denních aktivit.

. 1 Středně těžká depresivní fáze

• Obvykle jsou přítomny čtyři a více shora zmíněné příznaky. Pacient má větší obtíže s běžnou denní činností.

. 2 Těžká depresivní fáze bez psychotických příznaků Fáze deprese s řadou vyjádřených příznaků‚ které pacienta skličují‚ typická je ztráta sebehodnocení a pocit beznaděje a viny. Suicidální myšlenky a pokusy jsou časté a většinou jsou přítomny i „somatické” příznaky.

• Agitovaná deprese
• Velká deprese
• Životní deprese (vitální)

• jedna epizoda bez psychotických symptomů

. 3 Těžká depresivní fáze s psychotickými příznaky

• Fáze deprese podle popisu F32.2 shora‚ ale současně s halucinacemi‚ bludy‚ psychomotorickou retardací nebo stuporem‚které jsou tak těžké‚ že pravidelné obvyklé sociální aktivity nejsou možné; život je ohrožen možnou sebevraždou‚ žízněním nebo hladověním. Halucinace a bludy mohou‚ ale nemusí odpovídat náladě.

• Jediná fáze:

• . velké deprese s psychotickými symptomy
• . psychogenní depresivní psychózy
• . psychotické deprese

• reaktivní depresivní psychózy

. 8 Jiné depresivní fáze

• Atypická deprese
• Jediná fáze „maskované” deprese NS

. 9 Depresivní fáze NS

• Deprese NS
• Depresivní porucha NS

10.4 F33 Periodická depresivní porucha

• Porucha je charakterizovaná opakovanými fázemi deprese‚ jak je popsáno v depresivní fázi (F32.–)‚ aniž jsou v anamnéze samostatné fáze zvýšené nálady a energie (manie). Mohou být však přítomny krátké fáze lehkého zvýšení nálady a zvýšené aktivity (hypomanie)‚ které se dostavují bezprostředně po depresivní fázi‚ někdy vyvolané antidepresivní léčbou. Těžší formy periodické depresivní poruchy (F33.2 a F33.3) mají mnoho společného s dřívější koncepcí maniodepresivity‚ melancholie‚ vitální deprese a endogenní deprese. První fáze se může objevit v jakémkoli věku od dětství do stáří‚ začátek je bud' náhlý nebo pozvolný‚ trvání se pohybuje od několika týdnů až mnoha měsíců. Riziko‚ že pacient s periodickou depresivní poruchou bude mít take fázi manie‚ nikdy nevymizí úplně‚ avšak většinou tomu tak není. Pokud se však vyskytne tato manická fáze‚ pak by se měla diagnóza změnit na bipolární afektivní poruchu (F31.–).

• Patří sem: periodické fáze:

• . depresivní reakce
• . psychogenní deprese
• . reaktivní deprese
• . sezónní depresivní porucha

• Nepatří sem: periodické krátké depresivní fáze (F38.1)

. 0 Periodická depresivní porucha‚ současná fáze je lehká

• Porucha je charakterizovaná opakovanými fázemi deprese‚ současná fáze je lehká‚ jako v F32.0 a bez anamnézy manie.

. 1 Periodická depresivní porucha‚ současná fáze je středně těžká

• Porucha je charakterizovaná opakovanými fázemi deprese‚ současná fáze je středně těžká‚ jako v F32.1 a bez anamnézy manie.

. 2 Periodická depresivní porucha‚ současná fáze je těžká‚ ale bez psychotických symptomů

• Porucha je charakterizovaná opakovanými fázemi deprese‚ současná fáze je těžká‚ ale bez psychotických příznaků‚ jako v F32.2‚ a bez anamnézy manie.
• Endogenní deprese bez psychotických symptomů
• Periodická velká deprese bez psychotických příznaků
• Maniodepresivní psychóza‚ depresivní typ bez psychotických příznaků
• Periodická vitální deprese bez psychotických příznaků

. 3 Periodická depresivní porucha‚ současná fáze je těžká s psychotickými příznaky

• Porucha je charakterizovaná opakovanými fázemi deprese‚ současná fáze je těžká s psychotickými příznaky‚ jako v F32.3 a bez anamnézy manie.
• Endogenní deprese s psychotickými symptomy
• Maniodepresivní psychóza‚ depresivní typ s psychotickými příznaky

• Periodická těžká fáze:

• . velké deprese s psychotickými příznaky
• . psychogenní depresivní psychózy
• . psychotické deprese
• . reaktivní depresivní psychózy

. 4 Periodická depresivní porucha‚ v současné době v remisi

• Pacient měl v minulosti dvě nebo více depresivních fází‚ jak je popsáno v F33.0–F33.3‚ ale v současné době nemá depresivní příznaky a tento stav se udržuje více měsíců.

. 8 Jiné periodické depresivní poruchy

. 9 Periodická depresivní porucha NS

• Monopolární deprese NS

10.5 F34 Perzistentní afektivní poruchy (poruchy nálady)

• Perzistující a obyčejně kolísající poruchy nálady‚ u nichž většina jednotlivých fází není dostatečně těžkých‚ aby mohly být popsány jako hypomanické nebo lehce depresivní fáze. Protože trvají mnoho let a často po většinu života dospělého pacienta‚ způsobují mu mnoho problémů. V některých případech periodické nebo jediná manická nebo depresivní fáze může nasedat na trvalou afektivní poruchu.

. 0 Cyklothymie

• Perzistentní nestabilita nálady včetně početných období deprese nebo lehké manie‚ avšak žádná není natolik těžká nebo dlouhá‚ aby opravňovala k diagnóze bipolární afektivní poruchy (F31.–) nebo periodické depresivní poruchy (F33.–). Tato porucha je často přítomná u příbuzných pacientů s bipolární afektivní poruchou. U některých jedinců s cyklothymií se může nakonec vyvinout bipolární afektivní porucha.

• Afektivní poruchy osobnosti
• Cykloidní osobnost
• Cyklothymní osobnost

. 1 Dysthymie

• Chronické zhoršení nálady‚ trvající alespoň několik let‚ které ale není natolik těžké nebo jednotlivé periody nejsou dostatečně dlouhé‚ aby opravňovaly k diagnóze těžké‚ středně těžké nebo lehké formy periodické depresivní poruchy (F33.–).

• Depresivní:

• . neuróza
• . porucha osobnosti

• Neurotická deprese
• Perzistující anxiózní deprese

• Nepatří sem: anxiózní deprese (lehká nebo nepřetrvávající) (F41.2)

. 8 Jiné perzistentní afektivní poruchy (poruchy nálady)

. 9 Perzistentní afektivní porucha (porucha nálady) NS

10.6 F38 Jiné afektivní poruchy (poruchy nálady)

• Jakákoliv jiná porucha nálady‚ která neopravňuje k zařazení do F30–F34‚ protože není dostatečné tíže nebo trvání.

. 0 Jiné jednotlivé afektivní poruchy (poruchy nálady)

. 1 Jiné periodické afektivní poruchy (poruchy nálady)

• Periodická krátká depresivní fáze

. 8 Jiné určené afektivní poruchy (poruchy nálady)

10.7 F39 Neurčená afektivní porucha (porucha nálady)

• Afektivní psychóza NS

Zdroje:

• Přednášky ze Speciální psychopatologie
• Heretik, A., Heretik, A., jr. a kol. (2007). Klinická psychológia. Nové Zámky: Psychoprof, spol. s.r.o.
• WHO (2013). MKN–10: Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů, desátá revize, aktualizované vydání k 1.1.2013. Dostupné na: http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html