9. Schizofrenie a příbuzné poruchy (diagnostická kritéria a terapie): Porovnání verzí
m (Petr.Kosik přesunul stránku 9. Schizofrenie a příbuzné poruchy na 9. Schizofrenie a příbuzné poruchy (diagnostická kritéria a terapie)) |
|||
(Není zobrazeno 6 mezilehlých verzí od jednoho dalšího uživatele.) | |||
Řádek 7: | Řádek 7: | ||
:::<small>Spíš pro zajímavost: Přestože je schizofrenie zkoumána už dlouho, téměř 150 let, zůstává stále nejasná – jedná se spíše o obecný klinický syndrom, který je definován na základě pacientových subjektivních zkušeností (= symptomech), ztrátou určitých funkcí a nejednotným průběhem. Přestože existují určité biologické markery (= podklady; například neurokognitivní dysfunkce, anatomické změny v mozku či různé neurochemické abnormality), žádný z nich nenaplnil senzitivitu ani specifitu očekávanou od diagnostické či screeningové metody. Existence specifického onemocnění mozku tvořícího podklad schizofrenie je tak možná jen hypotézou. | :::<small>Spíš pro zajímavost: Přestože je schizofrenie zkoumána už dlouho, téměř 150 let, zůstává stále nejasná – jedná se spíše o obecný klinický syndrom, který je definován na základě pacientových subjektivních zkušeností (= symptomech), ztrátou určitých funkcí a nejednotným průběhem. Přestože existují určité biologické markery (= podklady; například neurokognitivní dysfunkce, anatomické změny v mozku či různé neurochemické abnormality), žádný z nich nenaplnil senzitivitu ani specifitu očekávanou od diagnostické či screeningové metody. Existence specifického onemocnění mozku tvořícího podklad schizofrenie je tak možná jen hypotézou. | ||
:::(Jablensky, 2010)</small> | :::(Jablensky, 2010)</small> | ||
+ | |||
* S duševními nemocemi obecně, a zvláště se schizofrenními poruchami, se pojí velké '''stigma''', které posiluje příznaky a škody, které schizofrenie působí. Zasahuje nejen pacienty, ale i jejich rodinné příslušníky. Není to ale nevyhnutelné – je možné, že si pacient se schizofrenií bude schopen udržet své schopnosti potřebné pro návrat do intelektuálně náročného povolání a může v něm být velmi úspěšný – např. John Nash (Hoschl, 2002). | * S duševními nemocemi obecně, a zvláště se schizofrenními poruchami, se pojí velké '''stigma''', které posiluje příznaky a škody, které schizofrenie působí. Zasahuje nejen pacienty, ale i jejich rodinné příslušníky. Není to ale nevyhnutelné – je možné, že si pacient se schizofrenií bude schopen udržet své schopnosti potřebné pro návrat do intelektuálně náročného povolání a může v něm být velmi úspěšný – např. John Nash (Hoschl, 2002). | ||
= Historie pojmu, historická diagnostická pojetí = | = Historie pojmu, historická diagnostická pojetí = | ||
− | * poprvé použit r. 1911 Eugenem | + | * poprvé použit r. 1911 '''Eugenem Bleulerem''' |
:* od něj pochází i '''příznaky 4A''' – '''autismus, ambivalence, poruchy asociací''' (tj. formální poruchy myšlení), '''poruchy afektivity''' | :* od něj pochází i '''příznaky 4A''' – '''autismus, ambivalence, poruchy asociací''' (tj. formální poruchy myšlení), '''poruchy afektivity''' | ||
− | * Emil Kraepelin ještě předtím (1896) zavedl pojem '''dementia praecox''', „předčasná demence“; 1899 vymezil maniodepresivní onemocnění, později i okruh paranoia | + | * '''Emil Kraepelin''' ještě předtím (1896) zavedl pojem '''dementia praecox''', „předčasná demence“; 1899 vymezil maniodepresivní onemocnění, později i okruh paranoia |
:* propojil několik dříve oddělených onemocnění (katatonie, paranoia, stihomam) „charakteristickým společným rysem“ → narušené společenské fungování | :* propojil několik dříve oddělených onemocnění (katatonie, paranoia, stihomam) „charakteristickým společným rysem“ → narušené společenské fungování | ||
− | * Kurt Schneider (1957) navrhl: | + | * '''Kurt Schneider''' (1957) navrhl: |
:* '''symptomy prvního řádu''' – jejich přítomnost svědčí o přítomnosti schizofrenie, pokud zároveň není přítomné organické onemocnění | :* '''symptomy prvního řádu''' – jejich přítomnost svědčí o přítomnosti schizofrenie, pokud zároveň není přítomné organické onemocnění | ||
::* ozvučování, odnímání, vysílání, zveřejňování myšlenek, manipulace s myšlenkami… | ::* ozvučování, odnímání, vysílání, zveřejňování myšlenek, manipulace s myšlenkami… | ||
Řádek 23: | Řádek 24: | ||
::* ostatní smyslové klamy, bludné nápady | ::* ostatní smyslové klamy, bludné nápady | ||
::* bezradnost, popletenost, rozlady, prožitky citového ochuzení | ::* bezradnost, popletenost, rozlady, prožitky citového ochuzení | ||
− | * T. J. Crow (1980) – pozitivní (= produktivní) a negativní (= deficitní) příznaky schizofrenie; jeho pojetí není v oficiální klasifikaci, ale ovlivňuje výzkum, zakládá ho na neurotransmiterové nerovnováze | + | * '''T. J. Crow''' (1980) – pozitivní (= produktivní) a negativní (= deficitní) příznaky schizofrenie; jeho pojetí není v oficiální klasifikaci, ale ovlivňuje výzkum, zakládá ho na neurotransmiterové nerovnováze |
:* '''pozitivní''' '''příznaky''' – „nadměrné či zkreslené vyjádření normálních funkcí“ | :* '''pozitivní''' '''příznaky''' – „nadměrné či zkreslené vyjádření normálních funkcí“ | ||
::* psychotická dimenze: '''bludy, halucinace''' | ::* psychotická dimenze: '''bludy, halucinace''' | ||
Řádek 34: | Řádek 35: | ||
:::* '''Typ II''' '''schizofrenie''' – převaha negativních, častěji snížení kognitivních schopností pacientů, rozšíření postranních mozkových chorob | :::* '''Typ II''' '''schizofrenie''' – převaha negativních, častěji snížení kognitivních schopností pacientů, rozšíření postranních mozkových chorob | ||
:: (Raboch, 2001) | :: (Raboch, 2001) | ||
− | * Na Crowovo pojetí navazují současné diagnostické škály – například asi nejznámější 30položková PANSS (Positive and | + | * Na Crowovo pojetí navazují '''současné diagnostické škály''' – například asi nejznámější 30položková '''PANSS''' (Positive and Negative Syndrom Scale) pro jednoduchou a rychlou diagnostiku pozitivních (7 položek – např. „bludy“), '''negativních''' (7 položek – např. „oploštělá emotivita“) a '''obecně psychopatologických''' (16 položek – např. „starosti o tělesný stav“) příznaků. Každá položka je hodnocena na škále od 1 (vůbec) do 7 (velmi) dle toho, v jaké míře se vyskytuje (Kay et al., 1987). |
− | |||
− | |||
= Klasifikace schizofrenie, schizotypálních poruch a poruch s bludy dle MKN-10 = | = Klasifikace schizofrenie, schizotypálních poruch a poruch s bludy dle MKN-10 = | ||
Řádek 43: | Řádek 42: | ||
== F20 – Schizofrenie == | == F20 – Schizofrenie == | ||
− | Je charakterizována podstatnou a typickou deformací myšlení a vnímání. | + | * Je charakterizována podstatnou a typickou '''deformací myšlení a vnímání'''. |
− | Vyskytují se: | + | * Vyskytují se: |
− | nepřiměřené či otupělé afekty | + | :* '''nepřiměřené''' či '''otupělé afekty''' |
− | jasné vědomí a kognice jsou zachovány | + | :* '''jasné vědomí''' a '''kognice''' jsou '''zachovány''', přestože se určité kognitivní defekty mohou v průběhu doby vyvinout |
− | k diagnóze musí být splněny hlavní pozitivní příznaky (základ pro schizofrenii): | + | :* k diagnóze musí být splněny '''hlavní pozitivní příznaky''' (základ pro schizofrenii): |
− | ozvučování myšlenek | + | ::* ozvučování myšlenek |
− | vkládání/odnímání/vysílání myšlenek | + | ::* vkládání/odnímání/vysílání myšlenek |
− | bludy – kontrolování, ovlivňování a ovládání | + | ::* bludy – kontrolování, ovlivňování a ovládání |
− | zvláštní myšlenky, činnosti nebo pocity | + | ::* zvláštní myšlenky, činnosti nebo pocity |
− | k tomu mohou být přiřazeny další příznaky: | + | :* k tomu mohou být přiřazeny '''další příznaky''': |
− | jakékoli halucinace, jiné bludy, katatonní chování (od stuporu až po neklidný stav) | + | ::* jakékoli halucinace, jiné bludy, katatonní chování (od stuporu až po neklidný stav) |
− | skupina negativních vedlejších symptomů (4A): | + | :* skupina '''negativních''' vedlejších symptomů ('''4A'''): |
− | apatie | + | ::* apatie |
− | abulie | + | ::* abulie |
− | anhedonie (neprožívání emocí) | + | ::* anhedonie (neprožívání emocí) |
− | poruchy afektivity (poruchy emocí) | + | ::* poruchy afektivity (poruchy emocí) |
− | někdy se anhedonie a poruchy afektivity spojuje v jedno a přidává se autismus ve smyslu stažení člověka do sebe | + | :::* někdy se anhedonie a poruchy afektivity spojuje v jedno a přidává se '''autismus''' ve smyslu stažení člověka do sebe |
− | průběh je buď trvalý či epizodický s narůstajícím či trvalým defektem či může být jedna nebo více atak s úplnou nebo neúplnou remisí (MKN-10, 2014) | + | :* průběh je buď '''trvalý či epizodický''' s narůstajícím či trvalým defektem či může být jedna nebo více atak s úplnou nebo neúplnou remisí (MKN-10, 2014) |
− | dělí se na premorbidní stadium (bez klinických projevů, nicméně mohou být přítomny latentní poškození kognitivních funkcí), prodromální stadium (projevující se příchodem i nespecifických příznaků), progredientní stadium (aktivní ataky se mohou střídat s ústupem příznaků) a stadium stabilizace (i s občasnými dekompenzacemi rezidua) | + | :* dělí se na '''premorbidní stadium''' (bez klinických projevů, nicméně mohou být přítomny latentní poškození kognitivních funkcí), '''prodromální stadium''' (projevující se příchodem i nespecifických příznaků), '''progredientní stadium''' (aktivní ataky se mohou střídat s ústupem příznaků) a '''stadium stabilizace''' (i s občasnými dekompenzacemi rezidua) |
− | tzv. pravidlo třetin (spíše tradované) | + | :* tzv. '''pravidlo třetin''' (spíše tradované) |
− | 1/3 úplná úzdrava | + | ::* 1/3 úplná úzdrava |
− | 1/3 ataky s reziduální psychopatologií | + | ::* 1/3 ataky s reziduální psychopatologií |
− | 1/3 dlouhodobý, trvale progredující průběh | + | ::* 1/3 dlouhodobý, trvale progredující průběh |
− | je prokázána přítomnost zřetelných psychotických příznaků trvajících déle než 1 měsíc (Raboch, 2001) | + | :* je prokázána '''přítomnost zřetelných psychotických příznaků trvajících déle než 1 měsíc''' (Raboch, 2001) |
=== epidemiologie === | === epidemiologie === | ||
− | Postihuje cca 1 % populace, po celém světě poměrně rovnoměrné; mezi 10 nejzávažnějšími onemocněními; více než 21 milionů lidí na celém světě (WHO, 2016) | + | * Postihuje cca '''1 % populace''', po celém světě poměrně rovnoměrné; mezi 10 nejzávažnějšími onemocněními; více než 21 milionů lidí na celém světě (WHO, 2016) |
− | většinou začíná mezi 15 až 35 lety, nejméně ½ případů již před 25. rokem; u mužů nadchází dříve | + | :* většinou začíná '''mezi 15 až 35 lety''', nejméně ½ případů již před 25. rokem; u mužů nadchází dříve |
− | existuje trend k familiárnímu výskytu (Raboch, 2001) | + | :* existuje trend k familiárnímu výskytu (Raboch, 2001) |
=== léčba === | === léčba === | ||
− | začíná navázáním terapeutického vztahu, je to dlouhodobý proces s důrazem na různé modality v jednotlivých fázích procesu onemocnění a s ohledem na stav jednotlivce. | + | * začíná navázáním terapeutického vztahu, je to dlouhodobý proces s důrazem na různé modality v jednotlivých fázích procesu onemocnění a s ohledem na stav jednotlivce. |
− | hospitalizace – výhodná, snižuje zodpovědnost pacienta, chrání ho | + | :* '''hospitalizace''' – výhodná, snižuje zodpovědnost pacienta, chrání ho |
− | těžištěm léčby schizofrenie je stále farmakoterapie; opírá se o obecné principy psychofarmakologie a vychází z kvalitní diagnostiky | + | :* těžištěm léčby schizofrenie je stále '''farmakoterapie'''; opírá se o obecné principy psychofarmakologie a vychází z kvalitní diagnostiky |
− | pouze farmaka nestačí – je třeba doplňující vysvětlení, spolupráce s pacientem, kooperace; pokud pacient ví, co a jak, je pravděpodobnější, že bude spolupracovat | + | ::* '''pouze farmaka nestačí''' – je třeba doplňující vysvětlení, spolupráce s pacientem, kooperace; pokud pacient ví, co a jak, je pravděpodobnější, že bude spolupracovat |
− | po první atace by medikace užívá 3 roky; když se objeví 2. ataka -> medikace se užívá následných 5 let a odznova – buď je pacient vyléčen nebo 3. ataka a celoživotní medikace (Šivicová) | + | ::* po první atace by medikace užívá 3 roky; když se objeví 2. ataka -> medikace se užívá následných 5 let a odznova – buď je pacient vyléčen nebo 3. ataka a celoživotní medikace (Šivicová) |
− | psychoterapeutické intervence – vysoce individualizované a zacílené ke konkrétním stanoveným cílům; souhra | + | * '''psychoterapeutické intervence''' – vysoce individualizované a zacílené ke konkrétním stanoveným cílům; souhra |
− | farmakoterapie, za cílem odstranění psychotické tenze a kontroly doprovodných příznaků, | + | :* farmakoterapie, za cílem odstranění psychotické tenze a kontroly doprovodných příznaků, |
− | psychoedukace, zprostředkování porozumění o tom, co se s ním děje, že je lepší své prožitky sdělit, aby se s nimi dalo pracovat…; i v případě, že musí být fyzicky omezen, by měl vědět proč , důležitý i kontakt s rodinou nemocného (zhodnocení emoční expresivity v domácím prostředí…) → psychoedukace nemocného a rodiny je lepší, pokud působí souběžně | + | :* psychoedukace, zprostředkování porozumění o tom, co se s ním děje, že je lepší své prožitky sdělit, aby se s nimi dalo pracovat…; i v případě, že musí být fyzicky omezen, by měl vědět proč , důležitý i kontakt s rodinou nemocného (zhodnocení emoční expresivity v domácím prostředí…) → psychoedukace nemocného a rodiny je lepší, pokud působí souběžně |
− | práce s rodinou; edukace rodiny, poskytnutí podpory | + | ::* práce s rodinou; edukace rodiny, poskytnutí podpory |
− | pracovní terapie, zejm. aktivizace – zájmy a koníčky, pracovní návyky – není jen terapie zaměstnáním, cílem je udržet sebevědomí a perspektivu nemocného | + | :* pracovní terapie, zejm. aktivizace – zájmy a koníčky, pracovní návyky – není jen terapie zaměstnáním, cílem je udržet sebevědomí a perspektivu nemocného |
− | tréninky společenských situací, KBT – u pacientů se schizofrenií může vést k aktivnějším postojům a lepší toleranci psychotických příznaků, ohraničení nemoci a vlastních prožitků | + | :* tréninky společenských situací, KBT – ''u pacientů se schizofrenií může vést k aktivnějším postojům a lepší toleranci psychotických příznaků, ohraničení nemoci a vlastních prožitků'' |
− | metaanalýza Huxleyová et al. – rodinná terapie zacílená na snížení emoční expresivity posiluje účinnost farmakoterapie, dokáže snížit počet rehospitalizací a relapsů, pozitivně ovlivňuje symptomatologii | + | ::* metaanalýza Huxleyová et al. – '''rodinná terapie zacílená na snížení emoční expresivity''' posiluje účinnost farmakoterapie, dokáže snížit počet rehospitalizací a relapsů, pozitivně ovlivňuje symptomatologii |
− | nácvik sociálních dovedností – UCLA SILS (University of California Social and Independent Living Skills) – symptomatologické zlepšení, větší aktivita X neovlivnil relapsy ani kvalitu života | + | ::* '''nácvik sociálních dovedností''' – UCLA SILS (University of California Social and Independent Living Skills) – symptomatologické zlepšení, větší aktivita X neovlivnil relapsy ani kvalitu života |
− | jejich kombinace může být účinná, pozitivně působit | + | ::* jejich '''kombinace může být účinná, pozitivně působit''' |
− | jednotlivé terapie obecně nekonzistentní výsledky | + | ::* jednotlivé terapie obecně nekonzistentní výsledky |
− | individuální psychoterapie – nejsou signifikantní výsledky X osobní zprávy pacientů – někteří to vnímají dobře | + | ::* individuální psychoterapie – nejsou signifikantní výsledky X osobní zprávy pacientů – někteří to vnímají dobře |
− | psychoterapie může pomáhat udržet pod kontrolou ty projevy, které by mohly jinak vést ke spuštění psychózy | + | ::* psychoterapie může pomáhat udržet pod kontrolou ty projevy, které by mohly jinak vést ke spuštění psychózy |
− | (Hoschl, 2002) | + | * (Hoschl, 2002) |
=== prognóza === | === prognóza === | ||
− | vychází z anamnézy, zhodnocení individuálních rizik i ze zkušenosti diagnostika; nelze říci na 100 % („spíše heuristický postup“) | + | * vychází z anamnézy, zhodnocení individuálních rizik i ze zkušenosti diagnostika; nelze říci na 100 % („spíše heuristický postup“) |
− | obecně – pacienti s výraznou dynamikou změn reagují na terapii rychleji a alespoň zpočátku lépe, než nemocní s plíživým vývojem onemocnění (Hoschl, 2002). | + | * '''obecně''' – pacienti s výraznou dynamikou změn reagují na terapii rychleji a alespoň zpočátku lépe, než nemocní s plíživým vývojem onemocnění (Hoschl, 2002). |
− | obecně pozitivní: vdaná/ženatý, vyšší věk začátku, náboženství | + | * obecně pozitivní: vdaná/ženatý, vyšší věk začátku, náboženství |
=== diferenciální diagnostika: === | === diferenciální diagnostika: === | ||
− | zároveň nejsou přítomny rozsáhlé depresivní či manické symptomy, pokud není zřejmé, že schizofrenie předcházela afektivní poruše | + | :* zároveň '''nejsou přítomny rozsáhlé depresivní či manické symptomy''', pokud není zřejmé, že schizofrenie předcházela afektivní poruše |
− | zároveň nejsou známky onemocnění mozku (→ F06.2), stavů intoxikace či odnětí drogy (→ F10-19; s x.5 na čtvrtém místě) | + | :* zároveň '''nejsou známky onemocnění mozku''' (→ F06.2), '''stavů intoxikace''' či '''odnětí drogy''' (→ F10-19; s x.5 na čtvrtém místě)(MKN-10, 2014). |
− | (MKN-10, 2014) | + | :* třeba odlišit i od bipolární afektivní poruchy (těžké, když přítomna expanzivní zloba) |
− | třeba odlišit i od bipolární afektivní poruchy (těžké, když přítomna expanzivní zloba) | + | :* emočně nestabilní porucha hraničního typu (projevy nedostatku hranic, abulie, anhedonie, sklon k abúzu v adolescenci) může připomínat počátek schizofrenního onemocnění |
− | emočně nestabilní porucha hraničního typu (projevy nedostatku hranic, abulie, anhedonie, sklon k abúzu v adolescenci) může připomínat počátek schizofrenního onemocnění | ||
== Typy schizofrenie (F20) dle MKN-10 (2014) == | == Typy schizofrenie (F20) dle MKN-10 (2014) == | ||
− | F20.0 – Paranoidní schizofrenie | + | |
− | relativně trvalé, často perzekuční bludy (i velikášské, mohou silně zasahovat myšlení nemocného, mají na něj organizující vliv; Raboch, 2001) | + | === F20.0 – Paranoidní schizofrenie === |
− | sluchové halucinace, poruchy vnímání | + | :* relativně '''trvalé''', často perzekuční '''bludy''' (i velikášské, mohou silně zasahovat myšlení nemocného, mají na něj organizující vliv; Raboch, 2001) |
− | nejsou přítomny či jsou málo vyjádřené afektivní poruchy, poruchy vůle, poruchy řeči, katatonní symptomy | + | :* '''sluchové halucinace, poruchy vnímání''' |
+ | :* nejsou přítomny či jsou málo vyjádřené afektivní poruchy, poruchy vůle, poruchy řeči, katatonní symptomy | ||
=== F20.1 – Hebefrenní schizofrenie („dezorganizovaný typ“; Raboch, 2001) === | === F20.1 – Hebefrenní schizofrenie („dezorganizovaný typ“; Raboch, 2001) === | ||
− | především afektivní změny, nepřiměřená a plochá nálada | + | :* především '''afektivní změny, nepřiměřená a plochá nálada''' |
− | bludy a halucinace jsou částečné a prchavé | + | :* bludy a halucinace jsou částečné a prchavé |
− | nezodpovědné, nepředvídatelné chování („klackovité“), manýrismus – vrtkavé, necílené, nepředvídatelné chování (Raboch, 2001) | + | :* '''nezodpovědné, nepředvídatelné chování''' („klackovité“), manýrismus – vrtkavé, necílené, nepředvídatelné chování (Raboch, 2001) |
− | dezorganizované myšlení, inkoherentní řeč (plané filozofování, nápadné oblékání | + | :* dezorganizované myšlení, inkoherentní řeč (plané filozofování, nápadné oblékání |
− | „v popředí onemocnění jsou zkarikované, přehnané projevy nedospělosti“ (Raboch, 2001) | + | ::* „v popředí onemocnění jsou zkarikované, přehnané projevy nedospělosti“ (Raboch, 2001) |
− | tendence k sociální izolaci (může působit jako horší puberta; typicky začíná v mladém věku) | + | :* '''tendence k sociální izolaci''' (může působit jako horší puberta; typicky začíná v mladém věku) |
=== F20.2 Katatonní schizofrenie === | === F20.2 Katatonní schizofrenie === | ||
− | v popředí jsou poruchy psychomotorické (projevující se jako nadměrná vzrušenost, neklid až hyperkineze či naopak chorobným útlumem motoriky, povelovým automatismem, negativismem či napodobováním → katatonní stupor) | + | :* '''v popředí jsou poruchy psychomotorické''' (projevující se jako nadměrná vzrušenost, neklid až hyperkineze či naopak chorobným útlumem motoriky, povelovým automatismem, negativismem či napodobováním → katatonní stupor) |
− | objevují se nástavy/flexibilitas cerea – zůstávají v poloze, do které byli uvedeni (Raboch, 2001); také jako katalepsie (strnulost končetin, necitlivost k bolesti) | + | :* objevují se nástavy/flexibilitas cerea – zůstávají v poloze, do které byli uvedeni (Raboch, 2001); také jako katalepsie (strnulost končetin, necitlivost k bolesti) |
− | epizody náhlého vzrušení mohou být kombinovány s oneiroidními stavy a živými scénickými halucinacemi | + | :* epizody náhlého vzrušení mohou být kombinovány s oneiroidními stavy a živými scénickými halucinacemi |
=== F20.3 Nediferencovaná schizofrenie === | === F20.3 Nediferencovaná schizofrenie === | ||
− | + | * „''Psychotické stavy‚ které splňují všeobecná diagnostická kritéria pro schizofrenii‚ ale jež nelze zařadit do žádného z podtypů v F20.0 – F20.2 nebo takové‚ které mají příznaky více než jednoho z nich‚ bez výrazné převahy nějakého zvláštního souboru diagnostických charakteristik.''“ (MKN-10, 2014) | |
=== F20.4 Postschizofrenní deprese === | === F20.4 Postschizofrenní deprese === | ||
− | příčinnou bývá většinou uvědomění si prožitku, schizofrenici si na to pamatují (žádná ztráta paměti, akčoli pro to nemají vysvětlení), ten návrat do „života“ pro ně nebývá jednoduchý | + | :* příčinnou bývá většinou uvědomění si prožitku, schizofrenici si na to pamatují (žádná ztráta paměti, akčoli pro to nemají vysvětlení), ten návrat do „života“ pro ně nebývá jednoduchý |
− | jako dozvuk nemoci zůstává depresivní stav; stále jsou přítomny některé symptomy (X reziduální, X afektivní porucha – v případě, že již nejsou žádné depresivní symptomy) | + | :* jako dozvuk nemoci zůstává depresivní stav; stále jsou přítomny některé symptomy (X reziduální, X afektivní porucha – v případě, že již nejsou žádné depresivní symptomy) |
− | zvýšené riziko sebevraždy | + | :* zvýšené riziko sebevraždy |
=== F20.5 Reziduální schizofrenie === | === F20.5 Reziduální schizofrenie === | ||
− | chronické stádium, jasná progrese z časného do pozdního stadia | + | :* chronické stádium, jasná progrese z časného do pozdního stadia |
− | dlouhodobá přítomnost negativních symptomů (nikoli nutně ireverzibilních) – např. psychomotorické zpomalení, kognitivní deficit, otupělost afektů, chudá řeč, špatná neverbální komunikace, snížená péče o vlastní osobu (poškození ADL, Activities of Daily Living) | + | :* dlouhodobá přítomnost negativních symptomů (nikoli nutně ireverzibilních) – např. psychomotorické zpomalení, kognitivní deficit, otupělost afektů, chudá řeč, špatná neverbální komunikace, snížená péče o vlastní osobu (poškození ADL, Activities of Daily Living) |
=== F20.6 Schizophrenia simplex === | === F20.6 Schizophrenia simplex === | ||
− | pozvolný, ale progresivní vývoj podivností v chování | + | :* pozvolný, ale progresivní vývoj podivností v chování |
− | neschopnost zařadit se do společnosti, úpadek celkového projevu | + | :* neschopnost zařadit se do společnosti, úpadek celkového projevu |
− | charakteristické negativní rysy bez zřejmých psychotických příznaků | + | :* charakteristické negativní rysy bez zřejmých psychotických příznaků |
=== F20.8 Jiná schizofrenie === | === F20.8 Jiná schizofrenie === | ||
=== F20.9 Schizofrenie NS === | === F20.9 Schizofrenie NS === | ||
+ | |||
== F21 – Schizotypální (schizotypní) porucha == | == F21 – Schizotypální (schizotypní) porucha == | ||
− | Je přítomno výstřední chování, poruchy myšlení a afektu (podobné schizofrenii, ale určité charakteristické symptomy schizofrenie se nevyskytnou v žádném stádiu) → intenzita jejich působení na psychiku je menší; „poruchy myšlení bez bludů“. Má cca 3% prevalenci, více u mužů; u malé části pacientů se může rozvinout i psychóza. | + | * Je přítomno '''výstřední chování''', poruchy myšlení a afektu (podobné schizofrenii, ale '''určité charakteristické symptomy schizofrenie se nevyskytnou v žádném stádiu''') → intenzita jejich působení na psychiku je menší; „poruchy myšlení bez bludů“. Má cca 3% prevalenci, '''více u mužů'''; u malé části pacientů se může rozvinout i psychóza. |
− | Objevují se: | + | * Objevují se: |
− | chladné a nepřiměřené afekty; anhedonie | + | :* chladné a nepřiměřené afekty; anhedonie |
− | podivínské chování, nápadné chování | + | :* podivínské chování, nápadné chování |
− | izolace od společnosti | + | :* izolace od společnosti |
− | paranoidní či bizarní nápady, nikoli ale pravé bludy | + | :* paranoidní či bizarní nápady, nikoli ale pravé bludy |
− | vtíravé ruminace (ulpívavé myšlenky, obsese) | + | :* vtíravé ruminace (ulpívavé myšlenky, obsese) |
− | poruchy myšlení a vnímání – vágní a plané myšlení | + | :* poruchy myšlení a vnímání – vágní a plané myšlení |
− | občasné přechodné jakoby psychotické ataky s intenzivními iluzemi, sluchovými halucinacemi a bludům podobnými myšlenkami bez zevní provokace | + | :* občasné přechodné jakoby psychotické ataky s intenzivními iluzemi, sluchovými halucinacemi a bludům podobnými myšlenkami bez zevní provokace |
− | Není přesný začátek; vývoj a průběh je podobný poruchám osobnosti. | + | * Není přesný začátek; '''vývoj a průběh je podobný poruchám osobnosti'''. |
− | Diferenciální dg → Aspergerův syndrom (F84.5); schizofrenie a schizofrenní poruchy (F20.x), poruchy osobnosti (vyhýbavá/schizoidní, narcistická, hraniční; F60.x); přetrvávající změny osobnosti (F62.x); reziduální stav po užívání psychoaktivní látky (F1x.x); (Smolík, 1996, Raboch, 2001). | + | * '''Diferenciální dg''' → Aspergerův syndrom (F84.5); schizofrenie a schizofrenní poruchy (F20.x), poruchy osobnosti (vyhýbavá/schizoidní, narcistická, hraniční; F60.x); přetrvávající změny osobnosti (F62.x); reziduální stav po užívání psychoaktivní látky (F1x.x); (Smolík, 1996, Raboch, 2001). |
== F22 – Poruchy s trvalými bludy (Trvalá porucha s bludy) == | == F22 – Poruchy s trvalými bludy (Trvalá porucha s bludy) == | ||
− | Jedinou a nejvýraznější klinickou charakteristikou jsou dlouhotrvající dobře systematizované bludy – alespoň několik měsíců (jinak F23), které nelze zařadit organicky, schizofrenně či v návaznosti na změnu afektivity. Bludy jsou jedinou či nejnápadnější klinickou jednotkou. Onemocnění bylo dříve označováno jako paranoia (Šivicová, přednášky 2015). Je charakterizováno jedním nebo více dobře formovanými bludy: | + | * Jedinou a nejvýraznější klinickou charakteristikou jsou '''dlouhotrvající dobře systematizované bludy''' – alespoň několik měsíců (jinak F23), které nelze zařadit organicky, schizofrenně či v návaznosti na změnu afektivity. Bludy jsou jedinou či nejnápadnější klinickou jednotkou. Onemocnění bylo dříve označováno jako '''paranoia''' (Šivicová, přednášky 2015). Je charakterizováno '''jedním nebo více dobře formovanými bludy''': |
− | perzekuční, inventorní, erotomanické, megalomanické, emulační, hypochondrické, kverulantské (zvláště časté – bylo ublíženo, domáhá se nápravy) | + | :* perzekuční, inventorní, erotomanické, megalomanické, emulační, hypochondrické, kverulantské (zvláště časté – bylo ublíženo, domáhá se nápravy) |
− | Onemocnění může zcela ovládnout život člověka a působit mu nepříjemnosti (X léčba spočívá spíše v tom, že se dosáhne toho, že to člověku už nevadí, ne že blud zmizí; Šivicová – přednášky, 2015). Není zde však formální porucha myšlení, člověk je schopen fungování, má přiměřenou emotivitu, integrovanou osobnost. Začátek většinou ve středním věku nebo později, výjimečně dříve (tehdy se často jedná o blud o poruše tělesného schématu). Většinou nejsou přítomny jasné a trvalé sluchové halucinace ani typicky schizofrenní symptomy. | + | * Onemocnění může zcela ovládnout život člověka a působit mu nepříjemnosti (X léčba spočívá spíše v tom, že se dosáhne toho, že to člověku už nevadí, ne že blud zmizí; Šivicová – přednášky, 2015). '''Není zde však formální porucha myšlení''', člověk je schopen fungování, má přiměřenou emotivitu, integrovanou osobnost. Začátek většinou ve středním věku nebo později, výjimečně dříve (tehdy se často jedná o blud o poruše tělesného schématu). Většinou nejsou přítomny jasné a trvalé sluchové halucinace ani typicky schizofrenní symptomy. |
− | x.0 – porucha s bludy; x.8 – ostatní poruchy s bludy | + | * x.0 – porucha s bludy; x.8 – ostatní poruchy s bludy |
== F23 – Akutní a přechodné psychotické poruchy == | == F23 – Akutní a přechodné psychotické poruchy == | ||
− | Charakterizováno náhlým výskytem psychotických | + | * Charakterizováno '''náhlým výskytem psychotických symptomů'''‚ jako bludy‚ halucinace a jiné poruchy vnímání a prudkými poruchami běžného chování, které jsou variabilní a '''měnlivé i ze dne na den, dokonce během hodin'''. Má velmi '''heterogenní klinický obraz''' – může se vyskytnout v podstatě cokoli (Šivicová, přednášky 2015). |
− | Akutní a přechodné psychotické poruchy mohou být také pouze projevem počáteční fáze schizofrenie (Hoschl, 2002); Šivicová (přednášky 2015) doporučuje při diagnóze schizofrenie opatrnost – velmi stigmatizující, nedávat hned; diagnózu lze v průběhu měnit. | + | * Akutní a přechodné psychotické poruchy mohou být také pouze projevem počáteční fáze schizofrenie (Hoschl, 2002); Šivicová (přednášky 2015) doporučuje při diagnóze schizofrenie opatrnost – velmi stigmatizující, nedávat hned; diagnózu lze v průběhu měnit. |
− | „Crescendový vývoj patologického klinického obrazu“ během dvou týdnů a méně; kompletní úzdrava většinou do několika měsíců (i týdnů a dní); nebo vývoj a změna klasifikace nemoci (Raboch, 2001). | + | * „Crescendový vývoj patologického klinického obrazu“ během dvou týdnů a méně; kompletní úzdrava většinou do několika měsíců (i týdnů a dní); nebo vývoj a změna klasifikace nemoci (Raboch, 2001). |
− | Může se družit se stresem (určité osobnostní založení – Šivicová, přednášky 2015) předcházejícím onemocnění (o 1-2 týdny); bez organického podkladu, často popletenost, zmatenost, ale není trvalá dezorientace místem, časem a osobou. | + | * Může se družit se '''stresem''' (určité osobnostní založení – Šivicová, přednášky 2015) předcházejícím onemocnění (o 1-2 týdny); '''bez organického podkladu''', často popletenost, zmatenost, ale není trvalá dezorientace místem, časem a osobou. |
− | F23.0 Akutní polymorfní psychotická porucha bez schizofrenních symptomů | + | |
− | jsou zjevné halucinace, bludy, poruchy vnímání | + | === F23.0 Akutní polymorfní psychotická porucha bez schizofrenních symptomů === |
− | časté emoční bouře doprovázené intenzivními pocity štěstí, extáze či úzkosti a podrážděnosti | + | :* jsou zjevné halucinace, bludy, poruchy vnímání |
− | pro klinický obraz je charakteristická mnohotvárnost a nestálost | + | :* časté '''emoční bouře''' doprovázené intenzivními pocity štěstí, extáze či úzkosti a podrážděnosti |
− | neobjevují se ale symptomy schizofrenie | + | ::* pro klinický obraz je charakteristická mnohotvárnost a nestálost |
− | F23.1 Akutní polymorfní psychotická porucha se symptomy schizofrenie | + | ::* neobjevují se ale symptomy schizofrenie |
− | jako F23.0, ale se symptomy schizofrenie | + | |
− | F23.2 Akutní psychotická porucha podobná schizofrenii (Akutní schizomorfní psychotická porucha) | + | * F23.1 Akutní polymorfní psychotická porucha se symptomy schizofrenie |
− | symptomy jsou stabilní a opravňují k diagnóze F20, ale trvají méně než jeden | + | :* jako F23.0, ale se symptomy schizofrenie |
− | nejsou přítomny polymorfní nestabilní vlastnosti, jako výše | + | |
− | F23.3 Jiné akutní psychotické poruchy převážně s bludy | + | * F23.2 Akutní psychotická porucha podobná schizofrenii (Akutní schizomorfní psychotická porucha) |
− | akutní psychotické poruchy, kde jsou relativně stabilní bludy a halucinace, ale neopravňují k dg. F20 | + | :* symptomy jsou stabilní a opravňují k diagnóze F20, ale '''trvají méně než jeden měsíc'''¨ |
− | F23.8 Jiné akutní a přechodné psychotické poruchy | + | :* nejsou přítomny polymorfní nestabilní vlastnosti, jako výše |
− | + | ||
− | F23.9 Akutní a přechodné nespecifikované psychotické poruchy | + | * F23.3 Jiné akutní psychotické poruchy převážně s bludy |
+ | :* akutní psychotické poruchy, kde jsou relativně stabilní bludy a halucinace, ale neopravňují k dg. F20 | ||
+ | |||
+ | * F23.8 Jiné akutní a přechodné psychotické poruchy | ||
+ | * „''Jakákoliv jiná specifikovaná akutní psychotická porucha‚ pro níž není zřejmá žádná organická příčina‚ a která neopravňuje k zařazení do F23.0 – F23.3''“ (MKN-10, 2014). | ||
+ | |||
+ | * F23.9 Akutní a přechodné nespecifikované psychotické poruchy | ||
== F24 – Indukovaná porucha s bludy == | == F24 – Indukovaná porucha s bludy == | ||
− | Je porucha s bludy, kterou trpí dvě nebo více osob v těsné emoční vazbě (sestry, matka a syn, manželé, členové sekty…). Označována také jako folie à deux. Za hlavní příčinu je považována vzájemná závislost partnerů sloužící k ochraně vztahu; častěji postihuje ženy, je ale poměrně vzácná. Podlehnou jí spíše submisivní jedinci, na dominantním partnerovi závislí. Pouze jedna z osob však trpí pravou psychotickou poruchou; bludy u druhé osoby jsou indukovány a obvykle zmizí, když jsou obě osoby od sebe odděleny. U „submisivního příjemce“ psychózy bývá prognóza poměrně dobrá, při odloučení psychotická symptomatika spontánně mizí (Smolík, 1996). | + | * Je porucha s bludy, kterou trpí '''dvě nebo více osob v těsné emoční vazbě''' (sestry, matka a syn, manželé, členové sekty…). Označována také jako folie à deux. Za hlavní příčinu je považována '''vzájemná závislost partnerů''' sloužící k ochraně vztahu; častěji postihuje ženy, je ale poměrně vzácná. Podlehnou jí spíše submisivní jedinci, na dominantním partnerovi závislí. Pouze jedna z osob však trpí pravou psychotickou poruchou; bludy u druhé osoby jsou indukovány a '''obvykle zmizí, když jsou obě osoby od sebe odděleny'''. U „submisivního příjemce“ psychózy bývá prognóza poměrně dobrá, při odloučení psychotická symptomatika spontánně mizí (Smolík, 1996). |
== F25 – Schizoafektivní poruchy == | == F25 – Schizoafektivní poruchy == | ||
− | Jedná se o poměrně časté onemocnění epizodického charakteru. Vedle bludů, které se svým obsahem neslučují s náladou (s podivným, bizarním obsahem) a vedle paranoidních bludů je pro symptomatologii schizoafektivní poruchy bývá typická přítomnost chorobně skleslé či zvýšené nálady. Žádné z těchto příznaků nejsou však dominantní; nelze tedy diagnostikovat pouze schizofrenii či afektivní poruchu . | + | * Jedná se o poměrně časté onemocnění '''epizodického charakteru'''. Vedle bludů, '''které se svým obsahem neslučují s náladou''' (s podivným, bizarním obsahem) a vedle paranoidních bludů je pro symptomatologii schizoafektivní poruchy bývá typická přítomnost chorobně skleslé či zvýšené nálady. '''Žádné z těchto příznaků nejsou však dominantní'''; nelze tedy diagnostikovat pouze schizofrenii či afektivní poruchu . |
− | S F25 se mohou pojit i další příznaky: | + | * S F25 se mohou pojit i další příznaky: |
− | poruchy vědomí – zmatenost, neklidné delirium či oneiroidní stav (snu podobný psychotický prožitek s výrazným afektivním doprovodem a halucinatorně-bludnou symptomatologií); | + | :* '''poruchy vědomí''' – zmatenost, neklidné delirium či oneiroidní stav (snu podobný psychotický prožitek s výrazným afektivním doprovodem a halucinatorně-bludnou symptomatologií); |
− | další příznaky pojící se s poruchou afektivity | + | :* další příznaky pojící se s poruchou afektivity |
− | manická fáze – expanzivní chování, zvýšené sebevědomí, nekritičnost, podrážděnost, velikášské bludy | + | ::* manická fáze – expanzivní chování, zvýšené sebevědomí, nekritičnost, podrážděnost, velikášské bludy |
− | depresivní fáze – útlum chování, autoakuzační bludy, halucinace, bezradnost, suicidiální myšlenky… | + | ::* depresivní fáze – útlum chování, autoakuzační bludy, halucinace, bezradnost, suicidiální myšlenky… |
− | !vždy je ale nutná přítomnost i příznaků typických pro schizofrenii obecně! | + | * !vždy je ale nutná přítomnost i příznaků typických pro schizofrenii obecně! |
− | (Hoschl, 2002) | + | * (Hoschl, 2002) |
− | Klasifikace rozlišuje: | + | |
− | F25.0 manický typ; užíváno pro dg. jedné poruchy i pro recidivující, kde většina epizod je schizoafektivní manického typu, | + | * Klasifikace rozlišuje: |
− | F25.1 depresivní typ; používáno jak pro jednu epizodu‚ tak pro recidivující chorobu‚ kde je většina epizod schizoafektivních‚ depresivního typu, | + | :* '''F25.0 manický typ'''; užíváno pro dg. jedné poruchy i pro recidivující, kde většina epizod je schizoafektivní manického typu, |
− | F25.2 smíšený typ. | + | :* '''F25.1 depresivní typ'''; používáno jak pro jednu epizodu‚ tak pro recidivující chorobu‚ kde je většina epizod schizoafektivních‚ depresivního typu, |
− | Věk začátku onemocnění a stupeň úzdravy jsou na pomezí mezi pacienty s poruchou afektu a pacienty se schizofrenií; periodicita onemocnění bývá zachována a mezi jednotlivými epizodami jsou pacienti obvykle „v pořádku“ (Smolík, 1996). | + | :* '''F25.2 smíšený typ'''. |
− | Léčba obsahuje kombinaci léčby psychózy a poruch nálady, užívají se často antipsychotika v kombinaci s antidepresivy. Při hluboké poruše nálady se užívá EKT (elektrokonvulzivní terapie) a thymoprofylaktika pro stabilizaci nálady (Hoschl, 2002). | + | * Věk začátku onemocnění a stupeň úzdravy jsou na pomezí mezi pacienty s poruchou afektu a pacienty se schizofrenií; periodicita onemocnění bývá zachována a mezi jednotlivými epizodami jsou pacienti obvykle „v pořádku“ (Smolík, 1996). |
− | Diferenciální diagnostika – „čistá“ schizofrenie (F20.x); „čistá“ afektivní porucha (F30.x); při náhlém začátku onemocnění (do 48 hodin) spíše diagnóza akutní a přechodní psychotické poruchy (F23.x); (Smolík, 1996). | + | * '''Léčba''' obsahuje kombinaci léčby psychózy a poruch nálady, užívají se často antipsychotika v kombinaci s antidepresivy. Při hluboké poruše nálady se užívá EKT (elektrokonvulzivní terapie) a thymoprofylaktika pro stabilizaci nálady (Hoschl, 2002). |
+ | * '''Diferenciální diagnostika''' – „čistá“ schizofrenie (F20.x); „čistá“ afektivní porucha (F30.x); při náhlém začátku onemocnění (do 48 hodin) spíše diagnóza akutní a přechodní psychotické poruchy (F23.x); (Smolík, 1996). | ||
== F28 – Jiné neorg. psychotické poruchy; F29 – Neurčené neorg. psychózy == | == F28 – Jiné neorg. psychotické poruchy; F29 – Neurčené neorg. psychózy == | ||
− | Skupina poruch nesplňujících kritéria pro schizofrenii, psychotické typy poruch nálady a dalších vyjmenovaných onemocnění, ale vyskytuje se kombinace příznaků, která neodpovídá žádné z předcházejících kategorií – např. bludy jiné než typicky schizofrenní, či F20.x společně s katatonií. | + | * Skupina poruch nesplňujících kritéria pro schizofrenii, psychotické typy poruch nálady a dalších vyjmenovaných onemocnění, ale vyskytuje se '''kombinace příznaků, která neodpovídá žádné z předcházejících kategorií – např. bludy jiné než typicky schizofrenní, či F20.x společně s katatonií.''' |
Aktuální verze z 26. 9. 2018, 16:43
Obsah
- 1 Přehled:
- 2 Historie pojmu, historická diagnostická pojetí
- 3 Klasifikace schizofrenie, schizotypálních poruch a poruch s bludy dle MKN-10
- 3.1 F20 – Schizofrenie
- 3.2 Typy schizofrenie (F20) dle MKN-10 (2014)
- 3.2.1 F20.0 – Paranoidní schizofrenie
- 3.2.2 F20.1 – Hebefrenní schizofrenie („dezorganizovaný typ“; Raboch, 2001)
- 3.2.3 F20.2 Katatonní schizofrenie
- 3.2.4 F20.3 Nediferencovaná schizofrenie
- 3.2.5 F20.4 Postschizofrenní deprese
- 3.2.6 F20.5 Reziduální schizofrenie
- 3.2.7 F20.6 Schizophrenia simplex
- 3.2.8 F20.8 Jiná schizofrenie
- 3.2.9 F20.9 Schizofrenie NS
- 3.3 F21 – Schizotypální (schizotypní) porucha
- 3.4 F22 – Poruchy s trvalými bludy (Trvalá porucha s bludy)
- 3.5 F23 – Akutní a přechodné psychotické poruchy
- 3.6 F24 – Indukovaná porucha s bludy
- 3.7 F25 – Schizoafektivní poruchy
- 3.8 F28 – Jiné neorg. psychotické poruchy; F29 – Neurčené neorg. psychózy
- 4 Literatura
Přehled:
- Kategorie zahrnuje poruchy s psychotickými (tj. takovými, které hluboce narušují vztah člověka ke skutečnosti) příznaky. Ty jsou pro stanovení diagnózy nezbytné.
- Psychózy se sice mohou objevit jako doprovodný jev u jiných poruch – např. organických (demence s Lewyho tělísky – typické komplexní vizuální halucinace ), nebo poruch nálady (např. poruchy nálady s psychotickými příznaky).
- V MKN-10 jde o F20 – F29.
- Dle MKN-10 je sem řazena schizofrenie, schizotypální porucha, trvalé duševní poruchy s bludy, akutní a přechodné psychotické poruchy, indukovaná porucha s bludy, schizoafektivní poruchy („přes svou kontroverzní povahu“), jiné neorganické psychotické poruchy a nespecifikovaná neorganická psychóza (Smolík, 1996; Raboch, 2001; MKN-10, 2014).
- Spíš pro zajímavost: Přestože je schizofrenie zkoumána už dlouho, téměř 150 let, zůstává stále nejasná – jedná se spíše o obecný klinický syndrom, který je definován na základě pacientových subjektivních zkušeností (= symptomech), ztrátou určitých funkcí a nejednotným průběhem. Přestože existují určité biologické markery (= podklady; například neurokognitivní dysfunkce, anatomické změny v mozku či různé neurochemické abnormality), žádný z nich nenaplnil senzitivitu ani specifitu očekávanou od diagnostické či screeningové metody. Existence specifického onemocnění mozku tvořícího podklad schizofrenie je tak možná jen hypotézou.
- (Jablensky, 2010)
- S duševními nemocemi obecně, a zvláště se schizofrenními poruchami, se pojí velké stigma, které posiluje příznaky a škody, které schizofrenie působí. Zasahuje nejen pacienty, ale i jejich rodinné příslušníky. Není to ale nevyhnutelné – je možné, že si pacient se schizofrenií bude schopen udržet své schopnosti potřebné pro návrat do intelektuálně náročného povolání a může v něm být velmi úspěšný – např. John Nash (Hoschl, 2002).
Historie pojmu, historická diagnostická pojetí
- poprvé použit r. 1911 Eugenem Bleulerem
- od něj pochází i příznaky 4A – autismus, ambivalence, poruchy asociací (tj. formální poruchy myšlení), poruchy afektivity
- Emil Kraepelin ještě předtím (1896) zavedl pojem dementia praecox, „předčasná demence“; 1899 vymezil maniodepresivní onemocnění, později i okruh paranoia
- propojil několik dříve oddělených onemocnění (katatonie, paranoia, stihomam) „charakteristickým společným rysem“ → narušené společenské fungování
- Kurt Schneider (1957) navrhl:
- symptomy prvního řádu – jejich přítomnost svědčí o přítomnosti schizofrenie, pokud zároveň není přítomné organické onemocnění
- ozvučování, odnímání, vysílání, zveřejňování myšlenek, manipulace s myšlenkami…
- bludné přesvědčení, interpretace, prožitky ovlivňování (jakéhokoli charakteru), bludné vnímání
- stále diagnosticky významné příznaky schizofrenie dle MKN-10
- symptomy druhého řádu
- ostatní smyslové klamy, bludné nápady
- bezradnost, popletenost, rozlady, prožitky citového ochuzení
- T. J. Crow (1980) – pozitivní (= produktivní) a negativní (= deficitní) příznaky schizofrenie; jeho pojetí není v oficiální klasifikaci, ale ovlivňuje výzkum, zakládá ho na neurotransmiterové nerovnováze
- pozitivní příznaky – „nadměrné či zkreslené vyjádření normálních funkcí“
- psychotická dimenze: bludy, halucinace
- dezorganizační dimenze: dezorganizace řeči, kontroly chování
- negativní příznaky – „oslabení či ztráta normálních funkcí“
- oploštělá emotivita, ztráta plynulosti a produktivity myšlení (alogie), abulie
- (Smolík, 1996)
- dle převahy příznaků dělí Crow schizofrenii na typ I a typ II
- Typ I schizofrenie – převaha pozitivních, lépe reaguje na léčbu
- Typ II schizofrenie – převaha negativních, častěji snížení kognitivních schopností pacientů, rozšíření postranních mozkových chorob
- (Raboch, 2001)
- Na Crowovo pojetí navazují současné diagnostické škály – například asi nejznámější 30položková PANSS (Positive and Negative Syndrom Scale) pro jednoduchou a rychlou diagnostiku pozitivních (7 položek – např. „bludy“), negativních (7 položek – např. „oploštělá emotivita“) a obecně psychopatologických (16 položek – např. „starosti o tělesný stav“) příznaků. Každá položka je hodnocena na škále od 1 (vůbec) do 7 (velmi) dle toho, v jaké míře se vyskytuje (Kay et al., 1987).
Klasifikace schizofrenie, schizotypálních poruch a poruch s bludy dle MKN-10
„Do tohoto oddílu byly seskupeny: schizofrenie jako nejdůležitější člen této skupiny‚ dále schizotypální porucha‚ poruchy s trvalými bludy a větší skupina akutních a přechodných psychotických poruch. Schizoafektivní poruchy zůstávají v této kapitole i přes svou kontroverzní povahu.“ (MKN-10, 2014).
F20 – Schizofrenie
- Je charakterizována podstatnou a typickou deformací myšlení a vnímání.
- Vyskytují se:
- nepřiměřené či otupělé afekty
- jasné vědomí a kognice jsou zachovány, přestože se určité kognitivní defekty mohou v průběhu doby vyvinout
- k diagnóze musí být splněny hlavní pozitivní příznaky (základ pro schizofrenii):
- ozvučování myšlenek
- vkládání/odnímání/vysílání myšlenek
- bludy – kontrolování, ovlivňování a ovládání
- zvláštní myšlenky, činnosti nebo pocity
- k tomu mohou být přiřazeny další příznaky:
- jakékoli halucinace, jiné bludy, katatonní chování (od stuporu až po neklidný stav)
- skupina negativních vedlejších symptomů (4A):
- apatie
- abulie
- anhedonie (neprožívání emocí)
- poruchy afektivity (poruchy emocí)
- někdy se anhedonie a poruchy afektivity spojuje v jedno a přidává se autismus ve smyslu stažení člověka do sebe
- průběh je buď trvalý či epizodický s narůstajícím či trvalým defektem či může být jedna nebo více atak s úplnou nebo neúplnou remisí (MKN-10, 2014)
- dělí se na premorbidní stadium (bez klinických projevů, nicméně mohou být přítomny latentní poškození kognitivních funkcí), prodromální stadium (projevující se příchodem i nespecifických příznaků), progredientní stadium (aktivní ataky se mohou střídat s ústupem příznaků) a stadium stabilizace (i s občasnými dekompenzacemi rezidua)
- tzv. pravidlo třetin (spíše tradované)
- 1/3 úplná úzdrava
- 1/3 ataky s reziduální psychopatologií
- 1/3 dlouhodobý, trvale progredující průběh
- je prokázána přítomnost zřetelných psychotických příznaků trvajících déle než 1 měsíc (Raboch, 2001)
epidemiologie
- Postihuje cca 1 % populace, po celém světě poměrně rovnoměrné; mezi 10 nejzávažnějšími onemocněními; více než 21 milionů lidí na celém světě (WHO, 2016)
- většinou začíná mezi 15 až 35 lety, nejméně ½ případů již před 25. rokem; u mužů nadchází dříve
- existuje trend k familiárnímu výskytu (Raboch, 2001)
léčba
- začíná navázáním terapeutického vztahu, je to dlouhodobý proces s důrazem na různé modality v jednotlivých fázích procesu onemocnění a s ohledem na stav jednotlivce.
- hospitalizace – výhodná, snižuje zodpovědnost pacienta, chrání ho
- těžištěm léčby schizofrenie je stále farmakoterapie; opírá se o obecné principy psychofarmakologie a vychází z kvalitní diagnostiky
- pouze farmaka nestačí – je třeba doplňující vysvětlení, spolupráce s pacientem, kooperace; pokud pacient ví, co a jak, je pravděpodobnější, že bude spolupracovat
- po první atace by medikace užívá 3 roky; když se objeví 2. ataka -> medikace se užívá následných 5 let a odznova – buď je pacient vyléčen nebo 3. ataka a celoživotní medikace (Šivicová)
- psychoterapeutické intervence – vysoce individualizované a zacílené ke konkrétním stanoveným cílům; souhra
- farmakoterapie, za cílem odstranění psychotické tenze a kontroly doprovodných příznaků,
- psychoedukace, zprostředkování porozumění o tom, co se s ním děje, že je lepší své prožitky sdělit, aby se s nimi dalo pracovat…; i v případě, že musí být fyzicky omezen, by měl vědět proč , důležitý i kontakt s rodinou nemocného (zhodnocení emoční expresivity v domácím prostředí…) → psychoedukace nemocného a rodiny je lepší, pokud působí souběžně
- práce s rodinou; edukace rodiny, poskytnutí podpory
- pracovní terapie, zejm. aktivizace – zájmy a koníčky, pracovní návyky – není jen terapie zaměstnáním, cílem je udržet sebevědomí a perspektivu nemocného
- tréninky společenských situací, KBT – u pacientů se schizofrenií může vést k aktivnějším postojům a lepší toleranci psychotických příznaků, ohraničení nemoci a vlastních prožitků
- metaanalýza Huxleyová et al. – rodinná terapie zacílená na snížení emoční expresivity posiluje účinnost farmakoterapie, dokáže snížit počet rehospitalizací a relapsů, pozitivně ovlivňuje symptomatologii
- nácvik sociálních dovedností – UCLA SILS (University of California Social and Independent Living Skills) – symptomatologické zlepšení, větší aktivita X neovlivnil relapsy ani kvalitu života
- jejich kombinace může být účinná, pozitivně působit
- jednotlivé terapie obecně nekonzistentní výsledky
- individuální psychoterapie – nejsou signifikantní výsledky X osobní zprávy pacientů – někteří to vnímají dobře
- psychoterapie může pomáhat udržet pod kontrolou ty projevy, které by mohly jinak vést ke spuštění psychózy
- (Hoschl, 2002)
prognóza
- vychází z anamnézy, zhodnocení individuálních rizik i ze zkušenosti diagnostika; nelze říci na 100 % („spíše heuristický postup“)
- obecně – pacienti s výraznou dynamikou změn reagují na terapii rychleji a alespoň zpočátku lépe, než nemocní s plíživým vývojem onemocnění (Hoschl, 2002).
- obecně pozitivní: vdaná/ženatý, vyšší věk začátku, náboženství
diferenciální diagnostika:
- zároveň nejsou přítomny rozsáhlé depresivní či manické symptomy, pokud není zřejmé, že schizofrenie předcházela afektivní poruše
- zároveň nejsou známky onemocnění mozku (→ F06.2), stavů intoxikace či odnětí drogy (→ F10-19; s x.5 na čtvrtém místě)(MKN-10, 2014).
- třeba odlišit i od bipolární afektivní poruchy (těžké, když přítomna expanzivní zloba)
- emočně nestabilní porucha hraničního typu (projevy nedostatku hranic, abulie, anhedonie, sklon k abúzu v adolescenci) může připomínat počátek schizofrenního onemocnění
Typy schizofrenie (F20) dle MKN-10 (2014)
F20.0 – Paranoidní schizofrenie
- relativně trvalé, často perzekuční bludy (i velikášské, mohou silně zasahovat myšlení nemocného, mají na něj organizující vliv; Raboch, 2001)
- sluchové halucinace, poruchy vnímání
- nejsou přítomny či jsou málo vyjádřené afektivní poruchy, poruchy vůle, poruchy řeči, katatonní symptomy
F20.1 – Hebefrenní schizofrenie („dezorganizovaný typ“; Raboch, 2001)
- především afektivní změny, nepřiměřená a plochá nálada
- bludy a halucinace jsou částečné a prchavé
- nezodpovědné, nepředvídatelné chování („klackovité“), manýrismus – vrtkavé, necílené, nepředvídatelné chování (Raboch, 2001)
- dezorganizované myšlení, inkoherentní řeč (plané filozofování, nápadné oblékání
- „v popředí onemocnění jsou zkarikované, přehnané projevy nedospělosti“ (Raboch, 2001)
- tendence k sociální izolaci (může působit jako horší puberta; typicky začíná v mladém věku)
F20.2 Katatonní schizofrenie
- v popředí jsou poruchy psychomotorické (projevující se jako nadměrná vzrušenost, neklid až hyperkineze či naopak chorobným útlumem motoriky, povelovým automatismem, negativismem či napodobováním → katatonní stupor)
- objevují se nástavy/flexibilitas cerea – zůstávají v poloze, do které byli uvedeni (Raboch, 2001); také jako katalepsie (strnulost končetin, necitlivost k bolesti)
- epizody náhlého vzrušení mohou být kombinovány s oneiroidními stavy a živými scénickými halucinacemi
F20.3 Nediferencovaná schizofrenie
- „Psychotické stavy‚ které splňují všeobecná diagnostická kritéria pro schizofrenii‚ ale jež nelze zařadit do žádného z podtypů v F20.0 – F20.2 nebo takové‚ které mají příznaky více než jednoho z nich‚ bez výrazné převahy nějakého zvláštního souboru diagnostických charakteristik.“ (MKN-10, 2014)
F20.4 Postschizofrenní deprese
- příčinnou bývá většinou uvědomění si prožitku, schizofrenici si na to pamatují (žádná ztráta paměti, akčoli pro to nemají vysvětlení), ten návrat do „života“ pro ně nebývá jednoduchý
- jako dozvuk nemoci zůstává depresivní stav; stále jsou přítomny některé symptomy (X reziduální, X afektivní porucha – v případě, že již nejsou žádné depresivní symptomy)
- zvýšené riziko sebevraždy
F20.5 Reziduální schizofrenie
- chronické stádium, jasná progrese z časného do pozdního stadia
- dlouhodobá přítomnost negativních symptomů (nikoli nutně ireverzibilních) – např. psychomotorické zpomalení, kognitivní deficit, otupělost afektů, chudá řeč, špatná neverbální komunikace, snížená péče o vlastní osobu (poškození ADL, Activities of Daily Living)
F20.6 Schizophrenia simplex
- pozvolný, ale progresivní vývoj podivností v chování
- neschopnost zařadit se do společnosti, úpadek celkového projevu
- charakteristické negativní rysy bez zřejmých psychotických příznaků
F20.8 Jiná schizofrenie
F20.9 Schizofrenie NS
F21 – Schizotypální (schizotypní) porucha
- Je přítomno výstřední chování, poruchy myšlení a afektu (podobné schizofrenii, ale určité charakteristické symptomy schizofrenie se nevyskytnou v žádném stádiu) → intenzita jejich působení na psychiku je menší; „poruchy myšlení bez bludů“. Má cca 3% prevalenci, více u mužů; u malé části pacientů se může rozvinout i psychóza.
- Objevují se:
- chladné a nepřiměřené afekty; anhedonie
- podivínské chování, nápadné chování
- izolace od společnosti
- paranoidní či bizarní nápady, nikoli ale pravé bludy
- vtíravé ruminace (ulpívavé myšlenky, obsese)
- poruchy myšlení a vnímání – vágní a plané myšlení
- občasné přechodné jakoby psychotické ataky s intenzivními iluzemi, sluchovými halucinacemi a bludům podobnými myšlenkami bez zevní provokace
- Není přesný začátek; vývoj a průběh je podobný poruchám osobnosti.
- Diferenciální dg → Aspergerův syndrom (F84.5); schizofrenie a schizofrenní poruchy (F20.x), poruchy osobnosti (vyhýbavá/schizoidní, narcistická, hraniční; F60.x); přetrvávající změny osobnosti (F62.x); reziduální stav po užívání psychoaktivní látky (F1x.x); (Smolík, 1996, Raboch, 2001).
F22 – Poruchy s trvalými bludy (Trvalá porucha s bludy)
- Jedinou a nejvýraznější klinickou charakteristikou jsou dlouhotrvající dobře systematizované bludy – alespoň několik měsíců (jinak F23), které nelze zařadit organicky, schizofrenně či v návaznosti na změnu afektivity. Bludy jsou jedinou či nejnápadnější klinickou jednotkou. Onemocnění bylo dříve označováno jako paranoia (Šivicová, přednášky 2015). Je charakterizováno jedním nebo více dobře formovanými bludy:
- perzekuční, inventorní, erotomanické, megalomanické, emulační, hypochondrické, kverulantské (zvláště časté – bylo ublíženo, domáhá se nápravy)
- Onemocnění může zcela ovládnout život člověka a působit mu nepříjemnosti (X léčba spočívá spíše v tom, že se dosáhne toho, že to člověku už nevadí, ne že blud zmizí; Šivicová – přednášky, 2015). Není zde však formální porucha myšlení, člověk je schopen fungování, má přiměřenou emotivitu, integrovanou osobnost. Začátek většinou ve středním věku nebo později, výjimečně dříve (tehdy se často jedná o blud o poruše tělesného schématu). Většinou nejsou přítomny jasné a trvalé sluchové halucinace ani typicky schizofrenní symptomy.
- x.0 – porucha s bludy; x.8 – ostatní poruchy s bludy
F23 – Akutní a přechodné psychotické poruchy
- Charakterizováno náhlým výskytem psychotických symptomů‚ jako bludy‚ halucinace a jiné poruchy vnímání a prudkými poruchami běžného chování, které jsou variabilní a měnlivé i ze dne na den, dokonce během hodin. Má velmi heterogenní klinický obraz – může se vyskytnout v podstatě cokoli (Šivicová, přednášky 2015).
- Akutní a přechodné psychotické poruchy mohou být také pouze projevem počáteční fáze schizofrenie (Hoschl, 2002); Šivicová (přednášky 2015) doporučuje při diagnóze schizofrenie opatrnost – velmi stigmatizující, nedávat hned; diagnózu lze v průběhu měnit.
- „Crescendový vývoj patologického klinického obrazu“ během dvou týdnů a méně; kompletní úzdrava většinou do několika měsíců (i týdnů a dní); nebo vývoj a změna klasifikace nemoci (Raboch, 2001).
- Může se družit se stresem (určité osobnostní založení – Šivicová, přednášky 2015) předcházejícím onemocnění (o 1-2 týdny); bez organického podkladu, často popletenost, zmatenost, ale není trvalá dezorientace místem, časem a osobou.
F23.0 Akutní polymorfní psychotická porucha bez schizofrenních symptomů
- jsou zjevné halucinace, bludy, poruchy vnímání
- časté emoční bouře doprovázené intenzivními pocity štěstí, extáze či úzkosti a podrážděnosti
- pro klinický obraz je charakteristická mnohotvárnost a nestálost
- neobjevují se ale symptomy schizofrenie
- F23.1 Akutní polymorfní psychotická porucha se symptomy schizofrenie
- jako F23.0, ale se symptomy schizofrenie
- F23.2 Akutní psychotická porucha podobná schizofrenii (Akutní schizomorfní psychotická porucha)
- symptomy jsou stabilní a opravňují k diagnóze F20, ale trvají méně než jeden měsíc¨
- nejsou přítomny polymorfní nestabilní vlastnosti, jako výše
- F23.3 Jiné akutní psychotické poruchy převážně s bludy
- akutní psychotické poruchy, kde jsou relativně stabilní bludy a halucinace, ale neopravňují k dg. F20
- F23.8 Jiné akutní a přechodné psychotické poruchy
- „Jakákoliv jiná specifikovaná akutní psychotická porucha‚ pro níž není zřejmá žádná organická příčina‚ a která neopravňuje k zařazení do F23.0 – F23.3“ (MKN-10, 2014).
- F23.9 Akutní a přechodné nespecifikované psychotické poruchy
F24 – Indukovaná porucha s bludy
- Je porucha s bludy, kterou trpí dvě nebo více osob v těsné emoční vazbě (sestry, matka a syn, manželé, členové sekty…). Označována také jako folie à deux. Za hlavní příčinu je považována vzájemná závislost partnerů sloužící k ochraně vztahu; častěji postihuje ženy, je ale poměrně vzácná. Podlehnou jí spíše submisivní jedinci, na dominantním partnerovi závislí. Pouze jedna z osob však trpí pravou psychotickou poruchou; bludy u druhé osoby jsou indukovány a obvykle zmizí, když jsou obě osoby od sebe odděleny. U „submisivního příjemce“ psychózy bývá prognóza poměrně dobrá, při odloučení psychotická symptomatika spontánně mizí (Smolík, 1996).
F25 – Schizoafektivní poruchy
- Jedná se o poměrně časté onemocnění epizodického charakteru. Vedle bludů, které se svým obsahem neslučují s náladou (s podivným, bizarním obsahem) a vedle paranoidních bludů je pro symptomatologii schizoafektivní poruchy bývá typická přítomnost chorobně skleslé či zvýšené nálady. Žádné z těchto příznaků nejsou však dominantní; nelze tedy diagnostikovat pouze schizofrenii či afektivní poruchu .
- S F25 se mohou pojit i další příznaky:
- poruchy vědomí – zmatenost, neklidné delirium či oneiroidní stav (snu podobný psychotický prožitek s výrazným afektivním doprovodem a halucinatorně-bludnou symptomatologií);
- další příznaky pojící se s poruchou afektivity
- manická fáze – expanzivní chování, zvýšené sebevědomí, nekritičnost, podrážděnost, velikášské bludy
- depresivní fáze – útlum chování, autoakuzační bludy, halucinace, bezradnost, suicidiální myšlenky…
- !vždy je ale nutná přítomnost i příznaků typických pro schizofrenii obecně!
- (Hoschl, 2002)
- Klasifikace rozlišuje:
- F25.0 manický typ; užíváno pro dg. jedné poruchy i pro recidivující, kde většina epizod je schizoafektivní manického typu,
- F25.1 depresivní typ; používáno jak pro jednu epizodu‚ tak pro recidivující chorobu‚ kde je většina epizod schizoafektivních‚ depresivního typu,
- F25.2 smíšený typ.
- Věk začátku onemocnění a stupeň úzdravy jsou na pomezí mezi pacienty s poruchou afektu a pacienty se schizofrenií; periodicita onemocnění bývá zachována a mezi jednotlivými epizodami jsou pacienti obvykle „v pořádku“ (Smolík, 1996).
- Léčba obsahuje kombinaci léčby psychózy a poruch nálady, užívají se často antipsychotika v kombinaci s antidepresivy. Při hluboké poruše nálady se užívá EKT (elektrokonvulzivní terapie) a thymoprofylaktika pro stabilizaci nálady (Hoschl, 2002).
- Diferenciální diagnostika – „čistá“ schizofrenie (F20.x); „čistá“ afektivní porucha (F30.x); při náhlém začátku onemocnění (do 48 hodin) spíše diagnóza akutní a přechodní psychotické poruchy (F23.x); (Smolík, 1996).
F28 – Jiné neorg. psychotické poruchy; F29 – Neurčené neorg. psychózy
- Skupina poruch nesplňujících kritéria pro schizofrenii, psychotické typy poruch nálady a dalších vyjmenovaných onemocnění, ale vyskytuje se kombinace příznaků, která neodpovídá žádné z předcházejících kategorií – např. bludy jiné než typicky schizofrenní, či F20.x společně s katatonií.
Literatura
- Crow, T. J. (1980). Positive and negative schizophrenic symptoms and the role of dopamine. The British journal of psychiatry, 137(4), 383-386.
- Jablensky, A. (2010). The diagnostic concept of schizophrenia: its history, evolution, and future prospects. Dialogues Clin Neurosci, 12(3), 271-287.
- Hoschl, C., Libiger, J., & Švestka, J. (2002). Psychiatrie. Tigis.
- Kay, S. R., Flszbein, A., & Opfer, L. A. (1987). The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 13(2), 261.
- Raboch, J., Zvolský, P. et al., (2001). Psychiatrie. Praha: Galén.
- Smolík, P., (1996). Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdorf.
- WHO (2014, April). Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů MKN-10. Verze 1.4.2014. Retrieved from: http://www.uzis.cz/system/files/mkn-tabelarni-cast_1-4-2014.pdf
- WHO (2016, April). Schizophrenia. Retrieved from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs397/en/