Vyšetření a dokumentace

dokumentace:

1. chorobopis (část dokumentace, která obsahuje veškerý popis pacienta, vše okolo něj, co bychom měli vědět)
2. dekurz (momentální, nynější záznam z jednoho/toho dne)

Anamnéza

• Anamnéza je základem vyšetření, základním dokumentem.
• Jde o soubor údajů o prodělaných nemocech pacienta (osobní anamnéza), rodičů a sourozenců (rodinná anamnéza), o subjektivních potížích a sociálních a ekologických podmínkách nemocného.

Rodinná anamnéza

• jedná se o rodinu v přímé linii
• jaké má příbuzné, zda žijí, na co zemřeli
• zeptat se, zda je v rodinně duševní porucha (ale ne neurologická), alkoholismus, toxikománie, sebevražda
• zjistit, jak ta rodina fungovala → jaké byly vztahy, jakou měl roli v rodině, vztahy mezi rodiči, sourozenecké konstelace

Osobní anamnéza

• mapuji toho člověka už od dětství (včetně porodu a jeho potíží)
• somatické záležitosti (ptát se na neuroinfekce, febrilní křeče a epileptické křeče, infekce typu borelióza, endokrinní poruchy, dále se ptát na diety, které držel kvůli nějakému onemocnění)
• psychomotorický vývoj (kdy začal chodit, kdy nastoupil do školy, zda navštěvoval logopedii)
• psychosexuální vývoj (věk prvního pohlavního styku, problémy se sexuálním vývojem, sexuální fantazie)
• u ♀ se ptát na gynekologické potíže (věk první menstruace, premenstruační tenze, počet porodů/potratů)
• u ♂ zda prošli základní vojenskou službu, když ne, tak z jakého důvodů
• abúzus = zneužívání látek; primárně se ptáme na pití kávy (kolik, jak často, kdy naposled), cigarety (i od kolika let, jak hodně), alkohol (jak často, jak hodně, nebrat slovo příležitostně – pro každého je to něco jiného, co pije, zda byl opilý do němoty a měl okno, ženy zapírají víc než muži, doptat se kolik
• z toho představuje víno, pivo, tvrdý alkohol, pokud je z někoho cítit alkohol a tvrdí, že vypil jedno pivo, tak znásobit 2-3x), drogy (marihuana a taneční drogy jsou do jisté míry normální)
• anamnéza i ve smyslu, jak ten člověk sám sebe hodnotil, jak se sám vidí
• zeptat se, zda má řidičský průkaz, zbrojní pas, zda vlastní zbraň, zda byl trestně stíhaný (pokud zjistíme, že držení těchto věcí klientem je rizikové, informujeme psychiatra, lékaře)
• pacienti nemají nárok na dokumentaci, jen na sterilní anamnézu

Sociální anamnéza

• patří pod osobní anamnézu
• doptat se na školní docházku (co studoval, jak dlouho) a na práci (ne na firmu, ale na oblast působení)
• jestli se na něco léčí na psychiatrii (zda pobýval na psychiatrii, zda je v péči psychiatra, jak dlouho, proč)
• nynější onemocnění – proč přichází, jaké má potíže, na co si stěžuje; zjistíme, co bylo na počátku těch problému, co to udržuje v tomto stavu
• když pacient přijde, nejdřív se doptám na nynější onemocnění (neptám se ho hned na co zemřela jeho matka)
• posléze můžeme přejít k dalším oblastem anamnézy
• pokud zjistíme, že trpí sebevražednými myšlenkami, ptát se ho na ně při každém sezení, dokud si nejsme jisti, že tyto myšlenky u něj pominuly

Status praesens psychicus - SPP

• součást psychiatrického vyšetření/anamnézy
• krátké zhodnocení nynějšího psychického stavu (abychom věděli, v jakém psychickém stavu tehdy pacient byl)

hodnotí se:

• vědomí - které je u normálního člověka vigilní
• dále kontakt člověka
• orientace časem (kolik je, co je za den), místem (odkud jsem, kde bydlím), osobou (kdo jsem) a situací(tady a teď)
• vnímání – zda měl, neměl halucinace, ml by být bez psychotických fenoménů
• myšlení – zda je adekvátní, souvislé, zda tam byly latence (mezery), přeskakoval, zda tam byla patologie ve smyslu bludů a obsesí
• odpovědi – zda byly adekvátní a v přiměřeném obsahu
• řeč – zda byla přiměřené, přiléhavá, zda poruchy abstrakce
• emotivita – zda je přiměřená, živá a přiléhavá
• nálada (fórie) – normální, abnormální (normoforie = bylo to v pořádku)
• osobnost – zda je osobnostně orientován, zda psychopatické rysy
• paměť – dát mu jednoduché otázky (kdo byl první prezident, vysvětlit přísloví,…); bez mnestických poruch = paměť je v pořádku
• psychomotorika
• mnosognozie – náhled na tu situaci, zda o sobě ví, že má problém
• (non)compliance – zda je/není spolupracující
• sebevražedné myšlenky – nemusí být, ale píšou to (např.: suicidální myšlenky bez tendence k realizaci)

Status praesens somaticus - SPS

• nemusí být
• týká se jeho zdravotního/tělesného stavu (něco jako u té anamnézy)

Prima vista

• Náš první dojem. Jak aktuálně hodnotíme člověka dle našeho úsudku.
• Každý psycholog, který dělá vyšetření, to udělá

Součástí hodnocení by mělo být:

• Vzezření – zda je přiměřený jeho zevnějšek (zvláštnosti, zdobnost, chudost,…), hodnotím, jak je oblečen, úprava vlasů, zda je oholen, zanedbaný chrup, zápach z úst (lat. foetor ex ore), zápach alkoholu (lat. foetor ex alkoholicus), facies alkoholica (obličej alkoholika), okousané/upravené nehty nebo žluté od cigaret, nápadné tetování, casus socialis (sociální případ – bezdomovci,…); zaznamenat to, jak ho vidíme (vše o tom)
• Postoj – jestli je komunikativní, jestli se neodvrací, oční kontakt, postoj k vyšetření
• Mimika a gestikulace – hypomimie (zpomalená mimika především v tváři), chudá, bohatá mimika
• Řeč – plynulost, tempo, latence, chudost
• Soustředění – jestli udrží se mnou tok rozhovoru, zda se soustředí na to, co se děje a nerozptyluje se

Škály

• společné pro psychiatrii i psychologii (využívají je oba obory)
• všechny možné orientace: psychoticismus, úzkostnost, depresivita,...
• pouze psychologie se týkají psychologické testy