9. Schizofrenie a příbuzné poruchy (diagnostická kritéria a terapie)

Přehled:

• Kategorie zahrnuje poruchy s psychotickými (tj. takovými, které hluboce narušují vztah člověka ke skutečnosti) příznaky. Ty jsou pro stanovení diagnózy nezbytné.
• Psychózy se sice mohou objevit jako doprovodný jev u jiných poruch – např. organických (demence s Lewyho tělísky – typické komplexní vizuální halucinace ), nebo poruch nálady (např. poruchy nálady s psychotickými příznaky).
• V MKN-10 jde o F20 – F29.
• Dle MKN-10 je sem řazena schizofrenie, schizotypální porucha, trvalé duševní poruchy s bludy, akutní a přechodné psychotické poruchy, indukovaná porucha s bludy, schizoafektivní poruchy („přes svou kontroverzní povahu“), jiné neorganické psychotické poruchy a nespecifikovaná neorganická psychóza (Smolík, 1996; Raboch, 2001; MKN-10, 2014).

Spíš pro zajímavost: Přestože je schizofrenie zkoumána už dlouho, téměř 150 let, zůstává stále nejasná – jedná se spíše o obecný klinický syndrom, který je definován na základě pacientových subjektivních zkušeností (= symptomech), ztrátou určitých funkcí a nejednotným průběhem. Přestože existují určité biologické markery (= podklady; například neurokognitivní dysfunkce, anatomické změny v mozku či různé neurochemické abnormality), žádný z nich nenaplnil senzitivitu ani specifitu očekávanou od diagnostické či screeningové metody. Existence specifického onemocnění mozku tvořícího podklad schizofrenie je tak možná jen hypotézou.

(Jablensky, 2010)

• S duševními nemocemi obecně, a zvláště se schizofrenními poruchami, se pojí velké stigma, které posiluje příznaky a škody, které schizofrenie působí. Zasahuje nejen pacienty, ale i jejich rodinné příslušníky. Není to ale nevyhnutelné – je možné, že si pacient se schizofrenií bude schopen udržet své schopnosti potřebné pro návrat do intelektuálně náročného povolání a může v něm být velmi úspěšný – např. John Nash (Hoschl, 2002).

Historie pojmu, historická diagnostická pojetí

• poprvé použit r. 1911 Eugenem Bleuerem

• od něj pochází i příznaky 4A – autismus, ambivalence, poruchy asociací (tj. formální poruchy myšlení), poruchy afektivity

• Emil Kraepelin ještě předtím (1896) zavedl pojem dementia praecox, „předčasná demence“; 1899 vymezil maniodepresivní onemocnění, později i okruh paranoia

• propojil několik dříve oddělených onemocnění (katatonie, paranoia, stihomam) „charakteristickým společným rysem“ → narušené společenské fungování

• Kurt Schneider (1957) navrhl:

• symptomy prvního řádu – jejich přítomnost svědčí o přítomnosti schizofrenie, pokud zároveň není přítomné organické onemocnění

• ozvučování, odnímání, vysílání, zveřejňování myšlenek, manipulace s myšlenkami…
• bludné přesvědčení, interpretace, prožitky ovlivňování (jakéhokoli charakteru), bludné vnímání
• stále diagnosticky významné příznaky schizofrenie dle MKN-10

• symptomy druhého řádu

• ostatní smyslové klamy, bludné nápady
• bezradnost, popletenost, rozlady, prožitky citového ochuzení

• T. J. Crow (1980) – pozitivní (= produktivní) a negativní (= deficitní) příznaky schizofrenie; jeho pojetí není v oficiální klasifikaci, ale ovlivňuje výzkum, zakládá ho na neurotransmiterové nerovnováze

• pozitivní příznaky – „nadměrné či zkreslené vyjádření normálních funkcí“

• psychotická dimenze: bludy, halucinace
• dezorganizační dimenze: dezorganizace řeči, kontroly chování

• negativní příznaky – „oslabení či ztráta normálních funkcí“

• oploštělá emotivita, ztráta plynulosti a produktivity myšlení (alogie), abulie

(Smolík, 1996)

• dle převahy příznaků dělí Crow schizofrenii na typ I a typ II

• Typ I schizofrenie – převaha pozitivních, lépe reaguje na léčbu
• Typ II schizofrenie – převaha negativních, častěji snížení kognitivních schopností pacientů, rozšíření postranních mozkových chorob

(Raboch, 2001)

• Na Crowovo pojetí navazují současné diagnostické škály – například asi nejznámější 30položková PANSS (Positive and Negative Syndrom Scale) pro jednoduchou a rychlou diagnostiku pozitivních (7 položek – např. „bludy“), negativních (7 položek – např. „oploštělá emotivita“) a obecně psychopatologických (16 položek – např. „starosti o tělesný stav“) příznaků. Každá položka je hodnocena na škále od 1 (vůbec) do 7 (velmi) dle toho, v jaké míře se vyskytuje (Kay et al., 1987).

Klasifikace schizofrenie, schizotypálních poruch a poruch s bludy dle MKN-10

„Do tohoto oddílu byly seskupeny: schizofrenie jako nejdůležitější člen této skupiny‚ dále schizotypální porucha‚ poruchy s trvalými bludy a větší skupina akutních a přechodných psychotických poruch. Schizoafektivní poruchy zůstávají v této kapitole i přes svou kontroverzní povahu.“ (MKN-10, 2014).

F20 – Schizofrenie

Je charakterizována podstatnou a typickou deformací myšlení a vnímání. Vyskytují se: nepřiměřené či otupělé afekty jasné vědomí a kognice jsou zachovány (sic!, pozn. MB), přestože se určité kognitivní defekty mohou v průběhu doby vyvinout k diagnóze musí být splněny hlavní pozitivní příznaky (základ pro schizofrenii): ozvučování myšlenek vkládání/odnímání/vysílání myšlenek bludy – kontrolování, ovlivňování a ovládání zvláštní myšlenky, činnosti nebo pocity k tomu mohou být přiřazeny další příznaky: jakékoli halucinace, jiné bludy, katatonní chování (od stuporu až po neklidný stav) skupina negativních vedlejších symptomů (4A): apatie abulie anhedonie (neprožívání emocí) poruchy afektivity (poruchy emocí) někdy se anhedonie a poruchy afektivity spojuje v jedno a přidává se autismus ve smyslu stažení člověka do sebe průběh je buď trvalý či epizodický s narůstajícím či trvalým defektem či může být jedna nebo více atak s úplnou nebo neúplnou remisí (MKN-10, 2014) dělí se na premorbidní stadium (bez klinických projevů, nicméně mohou být přítomny latentní poškození kognitivních funkcí), prodromální stadium (projevující se příchodem i nespecifických příznaků), progredientní stadium (aktivní ataky se mohou střídat s ústupem příznaků) a stadium stabilizace (i s občasnými dekompenzacemi rezidua) tzv. pravidlo třetin (spíše tradované) 1/3 úplná úzdrava 1/3 ataky s reziduální psychopatologií 1/3 dlouhodobý, trvale progredující průběh je prokázána přítomnost zřetelných psychotických příznaků trvajících déle než 1 měsíc (Raboch, 2001)

epidemiologie

Postihuje cca 1 % populace, po celém světě poměrně rovnoměrné; mezi 10 nejzávažnějšími onemocněními; více než 21 milionů lidí na celém světě (WHO, 2016) většinou začíná mezi 15 až 35 lety, nejméně ½ případů již před 25. rokem; u mužů nadchází dříve existuje trend k familiárnímu výskytu (Raboch, 2001)

léčba

začíná navázáním terapeutického vztahu, je to dlouhodobý proces s důrazem na různé modality v jednotlivých fázích procesu onemocnění a s ohledem na stav jednotlivce. hospitalizace – výhodná, snižuje zodpovědnost pacienta, chrání ho těžištěm léčby schizofrenie je stále farmakoterapie; opírá se o obecné principy psychofarmakologie a vychází z kvalitní diagnostiky pouze farmaka nestačí – je třeba doplňující vysvětlení, spolupráce s pacientem, kooperace; pokud pacient ví, co a jak, je pravděpodobnější, že bude spolupracovat po první atace by medikace užívá 3 roky; když se objeví 2. ataka -> medikace se užívá následných 5 let a odznova – buď je pacient vyléčen nebo 3. ataka a celoživotní medikace (Šivicová) psychoterapeutické intervence – vysoce individualizované a zacílené ke konkrétním stanoveným cílům; souhra farmakoterapie, za cílem odstranění psychotické tenze a kontroly doprovodných příznaků, psychoedukace, zprostředkování porozumění o tom, co se s ním děje, že je lepší své prožitky sdělit, aby se s nimi dalo pracovat…; i v případě, že musí být fyzicky omezen, by měl vědět proč , důležitý i kontakt s rodinou nemocného (zhodnocení emoční expresivity v domácím prostředí…) → psychoedukace nemocného a rodiny je lepší, pokud působí souběžně práce s rodinou; edukace rodiny, poskytnutí podpory pracovní terapie, zejm. aktivizace – zájmy a koníčky, pracovní návyky – není jen terapie zaměstnáním, cílem je udržet sebevědomí a perspektivu nemocného tréninky společenských situací, KBT – u pacientů se schizofrenií může vést k aktivnějším postojům a lepší toleranci psychotických příznaků, ohraničení nemoci a vlastních prožitků metaanalýza Huxleyová et al. – rodinná terapie zacílená na snížení emoční expresivity posiluje účinnost farmakoterapie, dokáže snížit počet rehospitalizací a relapsů, pozitivně ovlivňuje symptomatologii nácvik sociálních dovedností – UCLA SILS (University of California Social and Independent Living Skills) – symptomatologické zlepšení, větší aktivita X neovlivnil relapsy ani kvalitu života jejich kombinace může být účinná, pozitivně působit jednotlivé terapie obecně nekonzistentní výsledky individuální psychoterapie – nejsou signifikantní výsledky X osobní zprávy pacientů – někteří to vnímají dobře psychoterapie může pomáhat udržet pod kontrolou ty projevy, které by mohly jinak vést ke spuštění psychózy (Hoschl, 2002)

prognóza

vychází z anamnézy, zhodnocení individuálních rizik i ze zkušenosti diagnostika; nelze říci na 100 % („spíše heuristický postup“) obecně – pacienti s výraznou dynamikou změn reagují na terapii rychleji a alespoň zpočátku lépe, než nemocní s plíživým vývojem onemocnění (Hoschl, 2002). obecně pozitivní: vdaná/ženatý, vyšší věk začátku, náboženství

diferenciální diagnostika:

zároveň nejsou přítomny rozsáhlé depresivní či manické symptomy, pokud není zřejmé, že schizofrenie předcházela afektivní poruše zároveň nejsou známky onemocnění mozku (→ F06.2), stavů intoxikace či odnětí drogy (→ F10-19; s x.5 na čtvrtém místě) (MKN-10, 2014) třeba odlišit i od bipolární afektivní poruchy (těžké, když přítomna expanzivní zloba) emočně nestabilní porucha hraničního typu (projevy nedostatku hranic, abulie, anhedonie, sklon k abúzu v adolescenci) může připomínat počátek schizofrenního onemocnění

Typy schizofrenie (F20) dle MKN-10 (2014)

F20.0 – Paranoidní schizofrenie relativně trvalé, často perzekuční bludy (i velikášské, mohou silně zasahovat myšlení nemocného, mají na něj organizující vliv; Raboch, 2001) sluchové halucinace, poruchy vnímání nejsou přítomny či jsou málo vyjádřené afektivní poruchy, poruchy vůle, poruchy řeči, katatonní symptomy

F20.1 – Hebefrenní schizofrenie („dezorganizovaný typ“; Raboch, 2001)

především afektivní změny, nepřiměřená a plochá nálada bludy a halucinace jsou částečné a prchavé nezodpovědné, nepředvídatelné chování („klackovité“), manýrismus – vrtkavé, necílené, nepředvídatelné chování (Raboch, 2001) dezorganizované myšlení, inkoherentní řeč (plané filozofování, nápadné oblékání „v popředí onemocnění jsou zkarikované, přehnané projevy nedospělosti“ (Raboch, 2001) tendence k sociální izolaci (může působit jako horší puberta; typicky začíná v mladém věku)

F20.2 Katatonní schizofrenie

v popředí jsou poruchy psychomotorické (projevující se jako nadměrná vzrušenost, neklid až hyperkineze či naopak chorobným útlumem motoriky, povelovým automatismem, negativismem či napodobováním → katatonní stupor) objevují se nástavy/flexibilitas cerea – zůstávají v poloze, do které byli uvedeni (Raboch, 2001); také jako katalepsie (strnulost končetin, necitlivost k bolesti) epizody náhlého vzrušení mohou být kombinovány s oneiroidními stavy a živými scénickými halucinacemi

F20.3 Nediferencovaná schizofrenie

„Psychotické stavy‚ které splňují všeobecná diagnostická kritéria pro schizofrenii‚ ale jež nelze zařadit do žádného z podtypů v F20.0 – F20.2 nebo takové‚ které mají příznaky více než jednoho z nich‚ bez výrazné převahy nějakého zvláštního souboru diagnostických charakteristik.“ (MKN-10, 2014)

F20.4 Postschizofrenní deprese

příčinnou bývá většinou uvědomění si prožitku, schizofrenici si na to pamatují (žádná ztráta paměti, akčoli pro to nemají vysvětlení), ten návrat do „života“ pro ně nebývá jednoduchý jako dozvuk nemoci zůstává depresivní stav; stále jsou přítomny některé symptomy (X reziduální, X afektivní porucha – v případě, že již nejsou žádné depresivní symptomy) zvýšené riziko sebevraždy

F20.5 Reziduální schizofrenie

chronické stádium, jasná progrese z časného do pozdního stadia dlouhodobá přítomnost negativních symptomů (nikoli nutně ireverzibilních) – např. psychomotorické zpomalení, kognitivní deficit, otupělost afektů, chudá řeč, špatná neverbální komunikace, snížená péče o vlastní osobu (poškození ADL, Activities of Daily Living)

F20.6 Schizophrenia simplex

pozvolný, ale progresivní vývoj podivností v chování neschopnost zařadit se do společnosti, úpadek celkového projevu charakteristické negativní rysy bez zřejmých psychotických příznaků

F21 – Schizotypální (schizotypní) porucha

Je přítomno výstřední chování, poruchy myšlení a afektu (podobné schizofrenii, ale určité charakteristické symptomy schizofrenie se nevyskytnou v žádném stádiu) → intenzita jejich působení na psychiku je menší; „poruchy myšlení bez bludů“. Má cca 3% prevalenci, více u mužů; u malé části pacientů se může rozvinout i psychóza. Objevují se: chladné a nepřiměřené afekty; anhedonie podivínské chování, nápadné chování izolace od společnosti paranoidní či bizarní nápady, nikoli ale pravé bludy vtíravé ruminace (ulpívavé myšlenky, obsese) poruchy myšlení a vnímání – vágní a plané myšlení občasné přechodné jakoby psychotické ataky s intenzivními iluzemi, sluchovými halucinacemi a bludům podobnými myšlenkami bez zevní provokace Není přesný začátek; vývoj a průběh je podobný poruchám osobnosti. Diferenciální dg → Aspergerův syndrom (F84.5); schizofrenie a schizofrenní poruchy (F20.x), poruchy osobnosti (vyhýbavá/schizoidní, narcistická, hraniční; F60.x); přetrvávající změny osobnosti (F62.x); reziduální stav po užívání psychoaktivní látky (F1x.x); (Smolík, 1996, Raboch, 2001).

F22 – Poruchy s trvalými bludy (Trvalá porucha s bludy)

Jedinou a nejvýraznější klinickou charakteristikou jsou dlouhotrvající dobře systematizované bludy – alespoň několik měsíců (jinak F23), které nelze zařadit organicky, schizofrenně či v návaznosti na změnu afektivity. Bludy jsou jedinou či nejnápadnější klinickou jednotkou. Onemocnění bylo dříve označováno jako paranoia (Šivicová, přednášky 2015). Je charakterizováno jedním nebo více dobře formovanými bludy: perzekuční, inventorní, erotomanické, megalomanické, emulační, hypochondrické, kverulantské (zvláště časté – bylo ublíženo, domáhá se nápravy) Onemocnění může zcela ovládnout život člověka a působit mu nepříjemnosti (X léčba spočívá spíše v tom, že se dosáhne toho, že to člověku už nevadí, ne že blud zmizí; Šivicová – přednášky, 2015). Není zde však formální porucha myšlení, člověk je schopen fungování, má přiměřenou emotivitu, integrovanou osobnost. Začátek většinou ve středním věku nebo později, výjimečně dříve (tehdy se často jedná o blud o poruše tělesného schématu). Většinou nejsou přítomny jasné a trvalé sluchové halucinace ani typicky schizofrenní symptomy. x.0 – porucha s bludy; x.8 – ostatní poruchy s bludy

F23 – Akutní a přechodné psychotické poruchy

Charakterizováno náhlým výskytem psychotických symptomů‚ jako bludy‚ halucinace a jiné poruchy vnímání a prudkými poruchami běžného chování, které jsou variabilní a měnlivé i ze dne na den, dokonce během hodin. Má velmi heterogenní klinický obraz – může se vyskytnout v podstatě cokoli (Šivicová, přednášky 2015). Akutní a přechodné psychotické poruchy mohou být také pouze projevem počáteční fáze schizofrenie (Hoschl, 2002); Šivicová (přednášky 2015) doporučuje při diagnóze schizofrenie opatrnost – velmi stigmatizující, nedávat hned; diagnózu lze v průběhu měnit. „Crescendový vývoj patologického klinického obrazu“ během dvou týdnů a méně; kompletní úzdrava většinou do několika měsíců (i týdnů a dní); nebo vývoj a změna klasifikace nemoci (Raboch, 2001). Může se družit se stresem (určité osobnostní založení – Šivicová, přednášky 2015) předcházejícím onemocnění (o 1-2 týdny); bez organického podkladu, často popletenost, zmatenost, ale není trvalá dezorientace místem, časem a osobou. F23.0 Akutní polymorfní psychotická porucha bez schizofrenních symptomů jsou zjevné halucinace, bludy, poruchy vnímání časté emoční bouře doprovázené intenzivními pocity štěstí, extáze či úzkosti a podrážděnosti pro klinický obraz je charakteristická mnohotvárnost a nestálost neobjevují se ale symptomy schizofrenie F23.1 Akutní polymorfní psychotická porucha se symptomy schizofrenie jako F23.0, ale se symptomy schizofrenie F23.2 Akutní psychotická porucha podobná schizofrenii (Akutní schizomorfní psychotická porucha) symptomy jsou stabilní a opravňují k diagnóze F20, ale trvají méně než jeden měsíc¨ nejsou přítomny polymorfní nestabilní vlastnosti, jako výše F23.3 Jiné akutní psychotické poruchy převážně s bludy akutní psychotické poruchy, kde jsou relativně stabilní bludy a halucinace, ale neopravňují k dg. F20 F23.8 Jiné akutní a přechodné psychotické poruchy „Jakákoliv jiná specifikovaná akutní psychotická porucha‚ pro níž není zřejmá žádná organická příčina‚ a která neopravňuje k zařazení do F23.0 – F23.3“ (MKN-10, 2014). F23.9 Akutní a přechodné nespecifikované psychotické poruchy

F24 – Indukovaná porucha s bludy

Je porucha s bludy, kterou trpí dvě nebo více osob v těsné emoční vazbě (sestry, matka a syn, manželé, členové sekty…). Označována také jako folie à deux. Za hlavní příčinu je považována vzájemná závislost partnerů sloužící k ochraně vztahu; častěji postihuje ženy, je ale poměrně vzácná. Podlehnou jí spíše submisivní jedinci, na dominantním partnerovi závislí. Pouze jedna z osob však trpí pravou psychotickou poruchou; bludy u druhé osoby jsou indukovány a obvykle zmizí, když jsou obě osoby od sebe odděleny. U „submisivního příjemce“ psychózy bývá prognóza poměrně dobrá, při odloučení psychotická symptomatika spontánně mizí (Smolík, 1996).

F25 – Schizoafektivní poruchy

Jedná se o poměrně časté onemocnění epizodického charakteru. Vedle bludů, které se svým obsahem neslučují s náladou (s podivným, bizarním obsahem) a vedle paranoidních bludů je pro symptomatologii schizoafektivní poruchy bývá typická přítomnost chorobně skleslé či zvýšené nálady. Žádné z těchto příznaků nejsou však dominantní; nelze tedy diagnostikovat pouze schizofrenii či afektivní poruchu . S F25 se mohou pojit i další příznaky: poruchy vědomí – zmatenost, neklidné delirium či oneiroidní stav (snu podobný psychotický prožitek s výrazným afektivním doprovodem a halucinatorně-bludnou symptomatologií); další příznaky pojící se s poruchou afektivity manická fáze – expanzivní chování, zvýšené sebevědomí, nekritičnost, podrážděnost, velikášské bludy depresivní fáze – útlum chování, autoakuzační bludy, halucinace, bezradnost, suicidiální myšlenky… !vždy je ale nutná přítomnost i příznaků typických pro schizofrenii obecně! (Hoschl, 2002) Klasifikace rozlišuje: F25.0 manický typ; užíváno pro dg. jedné poruchy i pro recidivující, kde většina epizod je schizoafektivní manického typu, F25.1 depresivní typ; používáno jak pro jednu epizodu‚ tak pro recidivující chorobu‚ kde je většina epizod schizoafektivních‚ depresivního typu, F25.2 smíšený typ. Věk začátku onemocnění a stupeň úzdravy jsou na pomezí mezi pacienty s poruchou afektu a pacienty se schizofrenií; periodicita onemocnění bývá zachována a mezi jednotlivými epizodami jsou pacienti obvykle „v pořádku“ (Smolík, 1996). Léčba obsahuje kombinaci léčby psychózy a poruch nálady, užívají se často antipsychotika v kombinaci s antidepresivy. Při hluboké poruše nálady se užívá EKT (elektrokonvulzivní terapie) a thymoprofylaktika pro stabilizaci nálady (Hoschl, 2002). Diferenciální diagnostika – „čistá“ schizofrenie (F20.x); „čistá“ afektivní porucha (F30.x); při náhlém začátku onemocnění (do 48 hodin) spíše diagnóza akutní a přechodní psychotické poruchy (F23.x); (Smolík, 1996).

F28 – Jiné neorg. psychotické poruchy; F29 – Neurčené neorg. psychózy

Skupina poruch nesplňujících kritéria pro schizofrenii, psychotické typy poruch nálady a dalších vyjmenovaných onemocnění, ale vyskytuje se kombinace příznaků, která neodpovídá žádné z předcházejících kategorií – např. bludy jiné než typicky schizofrenní, či F20.x společně s katatonií.

 

Literatura

• Crow, T. J. (1980). Positive and negative schizophrenic symptoms and the role of dopamine. The British journal of psychiatry, 137(4), 383-386.
• Jablensky, A. (2010). The diagnostic concept of schizophrenia: its history, evolution, and future prospects. Dialogues Clin Neurosci, 12(3), 271-287.
• Hoschl, C., Libiger, J., & Švestka, J. (2002). Psychiatrie. Tigis.
• Kay, S. R., Flszbein, A., & Opfer, L. A. (1987). The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 13(2), 261.
• Raboch, J., Zvolský, P. et al., (2001). Psychiatrie. Praha: Galén.
• Smolík, P., (1996). Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdorf.
• WHO (2014, April). Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů MKN-10. Verze 1.4.2014. Retrieved from: http://www.uzis.cz/system/files/mkn-tabelarni-cast_1-4-2014.pdf
• WHO (2016, April). Schizophrenia. Retrieved from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs397/en/