7. Poruchy psychosexuálního vývoje, sexuální preference a sexuální funkce

surový text, grafická editace bude provedena v nejbližších dnech


Psychosexuální vývoj člověka

pokračování embryonálního vývoje sexuálních struktur; tělesně-pohlavní vývoj vytváří předpoklady pro sexuální diferenciaci chování, cítění a myšlení (Weiss, 2010, str. 93)

Determinanty psychosexuálního vývoje:

základy psychosexuálního vývoje jedince jsou určeny konstitučními faktory a modifikovány vlivy výchovy a učení, přičemž rozhodujícími aspekty tohoto vývoje jsou procesy sexuální identifikace, vytváření sexuální role, formování sexuálních preferencí a charakteristik sexuálního chování ve spojení s vývojem sexuálních emocí. (Weiss, Fifková, 2010) biologická determinace – Biologickým základem sexuality je především pohlavní dimorfizmus, který je určen chromozomálním pohlavím, gonadální diferenciací, hormonálními poměry, vnitřními reprodukčními orgány a morfologií zevního genitálu. Feminizace a maskulinizace genitálu (které probíhají ve druhém a počátkem třetího měsíce těhotenství) podléhají hormonální regulaci. Hlavním determinujícím faktorem sexuální diferenciace je testosteron (Weiss, Fifková, 2010)

Vymezení některých pojmů:

sexuální identifikace – pocit příslušnosti k určitému pohlaví, formování probíhá po porodu (do 18. měsíce) součinností predispozice s vlivy okolí; základem sexuální identifikace je koncepce sebeobrazu, která se vytváří v procesu učení (sociálního a kognitivního); extrémním případem poruchy je transsexualismus, který se projevuje od útlého dětství. sexuální role – je vnějším projevem pohlavní identity, roli hrají konstituční faktory, ale především také kulturně-společenské vlivy, zprostředkované především rodinou (rodiče jsou hlavními identifikačními osobami), jde o rozvoj adekvátních vzorců chování a postojů k druhému pohlaví. pohlavní identita – vyjadřuje subjektivně vnímaný pocit sounáležitosti či naopak rozporu s vlastním tělem, s jeho primárními a sekundárními pohlavními znaky i se sociální rolí přisuzovanou danému pohlaví (Weiss, 2010, str. 439) zevní projevy pohlavní identity nazýváme pohlavní rolí (Weiss, 2010, str. 439)

Sexuální preference – to, co preferuji X Sexuální chování – to, co reálně provozuji

př. mohu mít sexuální preferenci, kterou ale realizuji jen ve fantazii (např. pedofilie) NEBO také mohu realizovat něco, co nepreferuji (např. násilné sexuální chování s absenci sexuální variace) - to, že se člověk chová/nechová nějak ještě nevypovídá o tom, zda má nebo nemá sexuální variaci


Poruchy psychosexuálního vývoje

F64 Poruchy pohlavní identity

víceúrovňová determinace pohlaví pohlaví genetické (chromozomální) , které je dáno pohlavními chromozomy. Na těchto chromozomech se nacházejí geny, které rozhodují již v rané fázi embryonálního vývoje o formování pohlavních žláz (varlat u mužů a vaječníků u žen) genitální nebo fenotypické pohlaví pohlaví matriční – úředně přidělené psychické pohlaví – zda se člověk cítí být mužem nebo ženou (Weiss, Fifková, 2010) orientace jedince je egosyntonní – jedinec je vnitřně sladěn se svou orientací egodystonní – jedinec se svou orientací není vnitřně sladěn (častěji u homosexuálů) sexuální orientace: stupeň – rovina pozorovatelného chování (s kým spím) – tento způsob zjišťování orientace není spolehlivý, protože i heterosexuálové mohou mít zkušenost s opačným pohlavím stupeň – rovina představ – mluvíme o masturbačních fantaziích (o kom sním) stupeň – rovina orgastických snů – sny neumíme ovlivnit, jsou spojené s polucí nebo orgasmem stupeň – citová pouta – do koho se zamilovávám sexuální identita/identifikace je to, jestli se cítí být ženou nebo mužem; buď se tím cítíme, nebo necítíme být, třetí možnost není transsexualismus je konečná podoba, ale existují stupně předtím diagnostika: preference hraček v dětství, preference kolektivu, crossdressing (převlékání se do šatů opačného pohlaví), odpor k primárním a sekundárním znakům, zjišťování masturbačních fantazií, sexuální aktivity, v jakém rodě o sobě jedinec přemýšlí

F64.0 Transsexualismus

= stav jedince, který si přeje žít a být akceptován jako příslušník opačného pohlaví (Weiss, 2010, str. 440) female to male NEBO male to female o změně pohlaví rozhoduje komise (sexuolog, gynekolog, urolog, chirurg a právník) přeměna v ČR trvá minimálně rok – pohovory s odborníky, terapie, nasazení hormonů, real life test v řádu měsíců (fungování jako v těle opačného pohlaví – poměrně náročné zejména ze začátku, než začnou hormony účinkovat a jedinec si uvědomuje, že ještě nevypadá, jak by chtěl; období na půl cesty), změna jména na neutrální – např.: Míša, Saša…) ne každý se nakonec rozhodne pro finální změnu pohlaví (co se přeměny týče, v ČR hrazeno z pojištění, ale kvůli estetickým parametrům se z ČR často létá na operace do Thajska)

F64.1 Transvestitismus dvojí role

= dotyčný nosí šaty opačného pohlaví, aby dočasně vyjádřil příslušnost k tomuto pohlaví; jedinec ale netouží po trvalé změně pohlaví (Weiss, 2010, str. 440)

F64.2 Porucha pohlavní identity v dětství

porucha, která se projevuje v raném dětství (před pubertou), charakterizovaná přetrvávající intenzivní nespokojeností s daným pohlavím, současně s přáním být (nebo trváním na tom, že je) opačného pohlaví oblékání a činnosti opačného pohlaví a odmítání vlastního

F64.8 Jiné poruchy pohlavní identity – bez specifických kritérií (Weiss, 2010, str. 441)

F66 Poruchy psychické a chování související se sex. vývojem a orientací

F66.0 Porucha sexuálního vyzrávání

pacient si není jistý svou pohlavní totožností nebo sexuální orientaci, což způsobuje úzkost a deprese nejčastěji je tomu u dospívajících, kteří si nejsou jisti svou sexuální orientací a u dospělých, kde se po dlouhodobém vztahu po období zjevné stabilní sexuální orientace najednou poznají, že se jejich orientace mění

F66.1 Egodystonická sexuální orientace

pohlavní identita nebo sexuální preference je nepochybná, ale subjekt si přeje, aby byla jiná vzhledem k přidruženým psychickým poruchám

F66.2 Porucha sexuálních vztahů

pohlavní identita nebo sexuální orientace je odpovědná za obtíže ve vytváření nebo udržování vztahů se sexuálním partnerem

F65 Poruchy sexuální preference

Vymezení normality, podmínky normality: Ze sexuologického hlediska můžeme za normální považovat takové konsenzuální (souhlasné) sexuální aktivity, které se odehrávají mezi psycho-sexuálně a somatosexuálně dostatečně zralými a pokrevně v přímé linii nespřízněnými partnery a které nevedou k jejich psychickému nebo tělesnému poškození (Weiss, 2010, str. 468). ad. tzv. Westermarckův efekt – lidé, kteří v dětství (18–36 měsíců života) vyrůstali spolu, se v dospělosti nevnímají jako sexuálně přitažlivé, například izraelské kibucy co je to vlastně normální? Existuje řada norem: biologická, statistická, kulturní, v oku každého znás... nebýt v normě znamená odlišovat se od něčeho většinového, nikoli však nutně s negativními konotacemi

Je třeba rozlišovat pojmy deviant (člověk s poruchou sexuálních preferencí) a delikvent (člověk, který spáchal sexuálně trestný čin)


Venův diagram:

Aby byla určena diagnóza dle MKN, je třeba, aby porucha trvala déle než 6 měsíců. Porucha způsobuje nositeli nějaký diskomfort (což však nemusí platit). Rozlišujeme deviace v aktivitě – poruchy ve způsou dosahování sexuálního vzrušení a uspokojení (Weiss, 2010, str. 470) (objekt musí být anonymní, psychoanalytické teorii označováno jako perverze) deviace v objektu – kvalitativní poruchy sexuální motivace charakterizované neadekvátním zaměřením erotické touhy, tedy na jaký objekt je orientována sexuální touha (Weiss, 2010, str. 470) obecná definice parafilie: je definována sexuálními impulzy, fantaziemi nebo praktikami, které jsou neobvyklé, deviantní nebo bizardní trvalá součást osobnosti – nelze léčit v pravém smyslu, lze pouze pěstovat náhled a modifikovat chování tak, aby bylo slučitelné s normami dané společnosti vznik: nevíme, zřejmě individuální kombinace vrozeného a získaného; teorie sexuálně motivačního systému (Kolářský); model poruch dvoření (Freud) – lokace, afiliace, pretaktilní, taktilní, genitální (kopulační) (Weiss, 2010, str. 489) vývoj termínů: aberace, parafilie, deviace, úchylky... dnes preference „sexuální variace“ jako negativně nezabervený termín

obecná kritéria parafilií: jedinec opakovaně prožívá intenzivní sexuální touhy a fantazie týkající se objektů nebo aktivit jedinec buď touhám vyhoví, nebo je jimi citelně obtěžován vnímáno jen egodystonně, což není úplně pravda preference je přítomná nejméně 6 měsíců, je nadbytečné kritérium V nejnovějším DSM se nově objevuje termín „sexuální zájem“, který uznává, že mohou existovat jedinci, kteří mají určité preference déle, než 6 měsíců, ale které jim zároveň nezpůsobují problém (čili nejde o poruchu, ale „zájem“... nezaměňovat s „koníčkem“ – ten si člověk vybírá, sexuální „zájem“ ne :-) viz. http://sexualnivariace.cz/2016/09/10/masochismus-neni-porucha-kdyz/)

F65.0 Fetišismus jedná se o deviaci v objektu erotické zaměření na neživé předměty nebo na části těla 3 základní kategorie: část těla (fetišistický charakter je to pouze pokud preference částí převáží zájem o partnerku a její tělo jako celek) neživé prodloužení těla (prádlo, boty…) specifické látky (latex, kůže…) důležitým znakem fetiše je jeho předchozí použití (nové, nepoužité předměty vzrušení nevyvolávají), fetišista si představuje ženu, která toto prádlo nosila Nekrofilie (pozor na záměnu nekrofilie vs. nekrofilní sadismus, který spadá pod agresivní sadismus) (Weiss, 2010, str. 473), pyrofilie, zoofilie, myzofilie, urofilie, koprofilie, somnofilie, gerontofilie... (a zaperlit se dá specialitami z Japonska, viz. Weissova přednáška Zvláštnosti lidské sexuality) F65.1 Fetišistický transvestitismus jedná se o deviaci v objektu vzrušení je dosahováno převlékáním se do šatů opačného pohlaví a eventuálně i vystupováním v roli opačného pohlaví pocit příslušnosti k vlastnímu pohlaví není narušen (X transsexuálům) první příznaky cross-dressingu se objevují už v dětství může to u nich sloužit k redukci úzkosti, častěji se tyto aktivity objevují v době krizí (zvláště manželských) existuje vazba mezi transvestitismem a masochismem, ale i u autoerotické asfyxie F65.2 Exhibicionismus jedná se o deviaci v aktivitě vzrušení je u exhibicionismu dosahováno odhalováním genitálu před neznámými ženami či dívkami – u stálých partnerek to nefunguje toto odhalení je někdy spojeno s erekcí a masturbací patří k nejčastěji se vyskytujícím deviacím, má kompulzivní charakter pravý exhibicionista je spíše bázlivý a nesmělý, často sociálně i partnersky dobře adaptovaný se svými objekty nenavazuje žádný kontakt, nekomunikuje s nimi a dodržuje určitou vzdálenost od nich diferenciální diagnostika: pokud exhibuje před dětmi jedná se velmi pravděpodobně o pedofila; pokud zkracuje vzdálenost k obětem a navazuje s nimi kontakt či se přímo o fyzický kontakt snaží, může se jednat o sexuálního agresora i sadistu F65.3 Voyerismus jedná se o deviaci v aktivitě vzrušení je dosahováno sledováním intimního počínání (svlékání, souložící či masturbující ženy, močící…) nic netušících objektů, spojený většinou s masturbací je kompulzivního charakteru F65.4 Pedofilie jedná se o deviaci v objektu erotické (erotosexuální) zaměření na objekty v prepubertálním věku (chlapce a dívky bez znaků dospívání) preferují nejenom jejich dětský vzhled, ale i dětské chování, dětem rozumí, žijí v jejich světě, dětmi jsou dobře přijímány = pedagogicko-estetický komplex (pokud umí ovládnout své choutky, jsou skvělými učiteli, táborovými vedoucími) čím mladší dítě, tím menší jsou somatické rozdíly mezi pohlavími – častá je bisexualita pedofilů diferenciální diagnostika: pedofilové obvykle páchají extrafamiliární zneužití, častěji homosexuální delikty X pachatelé, pro které je dítě náhradní objekt, ale nejsou primárně pedofilové pedofilové většinou dítěti fyzicky neublíží (nejsou násilní), zneužití bývá formou hry (pokud se nejedná pedofilní sadisty) hebefilie a efebofilie hebefilie = zaměření na dospívající dívky u kterých již počínají sekundární pohlavní znaky efebofilie = zaměření na dospívající chlapce u incestního sexuálního zneužívání je přítomnost pedofilie výjimečná, pachatel (nejčastěji vlastní otec apod.) není jedinec s touto poruchou F65.5 Sadomasochismus jedná se o deviaci v aktivitě preference sexuální aktivity, která zahrnuje působení bolesti, ponížení nebo omezování osobní svobody pokud subjekt takovou stimulaci přijímá, jde o masochismus, pokud ji sám provádí, jde o sadismus často se vyskytují současně jako sadomasochismus řadí se sem i sexuální asfyxifilie, ke vzrušení dochází při přidušení jediná sexuální deviace u které je možná vzájemná kompatibilita partnerů – není zde nutná anonymita partnera/partnerky a zároveň se sadista s masochistou mohou vzájemně doplnit; hovoříme zde o tzv. „partnerském sadomasochismu“, který je provozován konsensuálně, bez pocitů studu či viny (Weiss, 2002)

pozor na záměnu! Patologická sexuální agrese – sexuálního vzrušení je dosahováno překonáváním odporu napadené anonymní ženy a minimalizací její kooperace Agresivní sadismus – pro dosažení vzrušení je třeba objekt zájmu před, během nebo místo styku znehybnit (nejpokročilejší formou je nekrofilní sadismus) (Weiss, 2010, str. 473)

F65.6 Mnohočetné poruchy sexuální preference výskyt více než jedné sexuální preference a žádná není hlavní

F65.8 Jiné poruchy sexuální preference Frotérismus jedná se o deviaci v aktivitě vzrušení je dosahováno třením se o anonymní, neznámé ženské objekty v tlačenicích Tušérství deviace v aktivitě tušér dosahuje vzrušením doteky intimních míst anonymních ženských objektů Patologická sexuální agresivita deviace v aktivitě sexuální vzrušení je dosahováno překonáváním odporu napadené anonymní ženy a minimalizace její kooperace

Poruchy sexuálních funkcí (F52: Sexuální dysfunkce) jde o sexuální poruchy, které nejsou způsobeny organickou poruchou nebo nemocí v podstatě se týkají 4 celků touha (apetence) stav vzrušení orgasmus uvolnění (svalová relaxace) příčina je psychogenní; jedinec se nemůže podílet na sexuálním vztahu tak, jak by si přál

F52.0 Nedostatek nebo ztráta sexuální žádostivosti nevylučuje sexuální slast nebo vzrušení nedostatek sexuální touhy (u mužů) – příčinou mohou být konflikty, stres, slabé libido, nepřitažlivost partnerky – dle příčiny se volí terapie (často chybí chuť spolupracovat s terapeutem, protože muže to nezajímá – stěžovatelkou tak mnohdy bývá žena) frigidita (u žen) – chybění sexuální touhy a vzrušivosti – primární x sekundární, generalizovaná x globální

F52.1 Odpor k sexualitě a nedostatek prožívání sexuální slasti představa sexuálního aktu produkuje příliš mnoho obav nebo úzkostí, takže se sexuální aktivitě vyhýbá (sexuální averze) – souvislost s partnerskými problémy i možnými traumaty F52.2. Selhání genitální odpovědi u mužů hovoříme o poruchách erekce – erektilní dysfunkce – obtížné dosažení a udržení erekce potřebné pro uspokojivou soulož (cca 8 % mužů je impotentních), pokud se projevuje jen v některých situacích a začátek potíží není náhlý, je příčina pravděpodobně psychogenní, v opačném případě bývá příčina organická u žen jde o snížení nebo absence lubrikace

F52.3. Poruchy orgasmu Dysfunkční orgasmus – orgasmus se nevyskytuje, nebo je značně opožděný (může být situační nebo úplný – orgasmus se nikdy nedostaví; asi 5 % žen je anorgasmických Ejaculatio retardata – nepřiměřeně dlouhá a nechtěná orgastická latence Ejaculatio deficient – chybění ejakulace (anejakulace), příčiny obou: vztah k partnerce, nevhodná výchova (trestání onanie) Retrográdní ejakulace – semeno jde do močového měchýře Anorgasmie – chybění pocitového vyvrcholení při sexuální stimulaci ženy, bývá pravidlem u frigidních žen, některé ženy dosahují orgasmu při masturbaci, ale ne při souloži (koitální anorgasmie), způsobují to faktory vývojové, situační, emoční a postojové Porucha satisfakce – ejakulace i orgasmus jsou, ale bez uspokojení

F52.4 Předčasná ejakulace pokud dojde k ejakulaci před imisí (ejaculatio ante portas) nebo při imisi (intra portas), ale podle partnerů předčasně typ konstituční, stenický – genetické předpoklady, vysoký testosteron, jsou schopni styk rychle opakovat typ astenický – nižší testosteron, čím delší dobu trvá snaha o erekci, tím rychlejší je ejakulace léčba – někdy postačí kondom + znecitlivující mast, psychofarmaka, masturbace a opakovaná soulož, přerušovaná soulož diferenciální diagnóza: problémy s erekcí, zpožděná erekce – pokud dosažení erekce vyžaduje delší stimulaci, může se zdát ejakulace jako předčasná F52.5 Neorganický vaginismus spazmus svalů pánevního dna obklopujících vaginu, který způsobuje uzavření vchodu do vaginy – zavedení penisu je bolestivé až nemožné generalizovaný (objevuje se i při gynekologickém vyšetření) x prekoitální diferenciální diagnóza: fobické vyhýbání souloži – není přítomen spazmus, somatické příčiny – vyloučí je gynekologické vyšetření často následky sexuálních traumat F52.6 neorganická dyspareunie dyspareunie – nepříjemné pocity při sexu algopareunie – bolestivé pocity při sexu

Léčba

F52: Sexuální dysfunkce V případě obtíží biologického charakteru farmakoterapie (př. poruchy erekce – u erektilních problémů zjišťujeme, zda se jedná o biologickou či psychickou příčinu pomocí tzv. "známkového testu".) V případě obtíží psychického rázu psychoterapeutické přístupy + párová terapie s nácviky – v ČR zavedl Kratochvíl po vzoru Masterse a Johnsonové. Dříve realizováno v psychiatrických nemocnicích, dnes již pouze edukace v ordinaci a provádění postupného sledu cvičení doma. TIP: Kratochvíl – Sexualita jako obohacení života (celý popis párového nácviku)

F64 Poruchy pohlavní identity → Transsexualita terapeutická intervence – pomoc s adaptací na opačné pohlaví, pomoct v průběhu období změny (Real life test) – intervence behaviorálního charakteru s tréninkem sociálních dovedností (Weiss, 2010, str. 449) v průběhu přeměny pohlaví kombinace terapeutického přístupu, hormonální léčby, Real life test (období, kdy jedinec funguje jako by již byl v těle opačného pohlaví) k operativnímu zákroku může, ale nemusí dojít TIP: Klec pro majáky (Mike Perry) – příbeh Female to Male

F65 Poruchy sexuální preference nejedná se o „léčbu“ v pravém slova smyslu, protože sexuální preference jsou trvalou součástí osobnosti cíle terapie: úprava chování, edukace, pěstování náhledu, posilování vědomé kontroly, změna postojů, sexuální adaptace a sociální reintegrace psychoterapie – individuální i skupinová psychoterapie (behaviorální metody, KBT, psychodynamické a psychoanalytické přístupy) biologická léčba – cílem je potlačení sexuální apetence hormonální léčba, psychofarmaka (prášky, depoty... – kombinováno také s ambulantní léčbou) kastrace – v ČR povoleno, ve světě velmi diskutabilní dojde k poklesu hladiny testosteronu a tím k poklesu sexuální apetence pacient musí sobrovolně souhlasit se zákrokem 2 varianty: odnětí varlat / testikulární pulpektomie (odnětí pouze hormonálně aktivní tkáně, z estetického hlediska výhodnější)

v případě sexuálních delikventů: detenční zařízení ochranné léčení – praxí bývá odpykání trestu ve vězení + následné léčení v psychiatrické nemocnici na uzavřeném oddělení; doba léčení je závislá na posouzení jedince odborníkem (posuzování probíhá pravidelně po určité době) ambulantní léčba následující po propuštění z léčení TIP: Léčbě sexuálních deviací se věnuje celá IV. část publikace Sexuální deviace (Weiss, 2002)

F66 Poruchy psychické a chování, související se sexuálním vývojem a orientací především terapeutický přístup, pomoc v orientaci v sobě samém

Literatura Weiss, P. (2002). Sexuální deviace: klasifikace, diagnostika, léčba (Vyd. 1.). Praha: Portál. Weiss, P. A kol. (2010). Sexuologie. Praha: Grada. Weiss, P., Fifková, H. (2010). Poruchy pohlavní identity v dětství a v dospívání. Pediatr. pro Praxi 2010; 11(3): 174–17 http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2010/03/09.pdf Říčan, P., & Krejčířová, D. (2006). Dětská klinická psychologie (4., přeprac. a dopl. vyd.). Praha: Grada. zápisky z přednášek sexuální psychologie a speciální psychopatologie