7. Poruchy psychosexuálního vývoje, sexuální preference a sexuální funkce

Psychosexuální vývoj člověka

• pokračování embryonálního vývoje sexuálních struktur; tělesně-pohlavní vývoj vytváří předpoklady pro sexuální diferenciaci chování, cítění a myšlení (Weiss, 2010, str. 93)

Determinanty psychosexuálního vývoje:

• základy psychosexuálního vývoje jedince jsou určeny konstitučními faktory a modifikovány vlivy výchovy a učení, přičemž rozhodujícími aspekty tohoto vývoje jsou procesy sexuální identifikace, vytváření sexuální role, formování sexuálních preferencí a charakteristik sexuálního chování ve spojení s vývojem sexuálních emocí. (Weiss, Fifková, 2010)
• biologická determinace – Biologickým základem sexuality je především pohlavní dimorfizmus, který je určen chromozomálním pohlavím, gonadální diferenciací, hormonálními poměry, vnitřními reprodukčními orgány a morfologií zevního genitálu. Feminizace a maskulinizace genitálu (které probíhají ve druhém a počátkem třetího měsíce těhotenství) podléhají hormonální regulaci. Hlavním determinujícím faktorem sexuální diferenciace je testosteron (Weiss, Fifková, 2010)

Vymezení některých pojmů:

• sexuální identifikace – pocit příslušnosti k určitému pohlaví, formování probíhá po porodu (do 18. měsíce) součinností predispozice s vlivy okolí; základem sexuální identifikace je koncepce sebeobrazu, která se vytváří v procesu učení (sociálního a kognitivního); extrémním případem poruchy je transsexualismus, který se projevuje od útlého dětství.
• sexuální role – je vnějším projevem pohlavní identity, roli hrají konstituční faktory, ale především také kulturně-společenské vlivy, zprostředkované především rodinou (rodiče jsou hlavními identifikačními osobami), jde o rozvoj adekvátních vzorců chování a postojů k druhému pohlaví.
• pohlavní identita – vyjadřuje subjektivně vnímaný pocit sounáležitosti či naopak rozporu s vlastním tělem, s jeho primárními a sekundárními pohlavními znaky i se sociální rolí přisuzovanou danému pohlaví (Weiss, 2010, str. 439)
• zevní projevy pohlavní identity nazýváme pohlavní rolí (Weiss, 2010, str. 439)

• Sexuální preference – to, co preferuji X Sexuální chování – to, co reálně provozuji

• př. mohu mít sexuální preferenci, kterou ale realizuji jen ve fantazii (např. pedofilie) NEBO také mohu realizovat něco, co nepreferuji (např. násilné sexuální chování s absenci sexuální variace)

• to, že se člověk chová/nechová nějak ještě nevypovídá o tom, zda má nebo nemá sexuální variaci

Poruchy psychosexuálního vývoje

F64 Poruchy pohlavní identity

• víceúrovňová determinace pohlaví

• pohlaví genetické (chromozomální) , které je dáno pohlavními chromozomy. Na těchto chromozomech se nacházejí geny, které rozhodují již v rané fázi embryonálního vývoje o formování pohlavních žláz (varlat u mužů a vaječníků u žen)
• genitální nebo fenotypické pohlaví
• pohlaví matriční – úředně přidělené
• psychické pohlaví – zda se člověk cítí být mužem nebo ženou (Weiss, Fifková, 2010)

• orientace jedince je

• egosyntonní – jedinec je vnitřně sladěn se svou orientací
• egodystonní – jedinec se svou orientací není vnitřně sladěn (častěji u homosexuálů)

sexuální orientace:

1. stupeň – rovina pozorovatelného chování (s kým spím) – tento způsob zjišťování orientace není spolehlivý, protože i heterosexuálové mohou mít zkušenost s opačným pohlavím
2. stupeň – rovina představ – mluvíme o masturbačních fantaziích (o kom sním)
3. stupeň – rovina orgastických snů – sny neumíme ovlivnit, jsou spojené s polucí nebo orgasmem
4. stupeň – citová pouta – do koho se zamilovávám

• sexuální identita/identifikace je to, jestli se cítí být ženou nebo mužem; buď se tím cítíme, nebo necítíme být, třetí možnost není
• transsexualismus je konečná podoba, ale existují stupně předtím
• diagnostika: preference hraček v dětství, preference kolektivu, crossdressing (převlékání se do šatů opačného pohlaví), odpor k primárním a sekundárním znakům, zjišťování masturbačních fantazií, sexuální aktivity, v jakém rodě o sobě jedinec přemýšlí

F64.0 Transsexualismus

= stav jedince, který si přeje žít a být akceptován jako příslušník opačného pohlaví (Weiss, 2010, str. 440)

• female to male NEBO male to female
• o změně pohlaví rozhoduje komise (sexuolog, gynekolog, urolog, chirurg a právník)
• přeměna v ČR trvá minimálně rok – pohovory s odborníky, terapie, nasazení hormonů, real life test v řádu měsíců (fungování jako v těle opačného pohlaví – poměrně náročné zejména ze začátku, než začnou hormony účinkovat a jedinec si uvědomuje, že ještě nevypadá, jak by chtěl; období na půl cesty), změna jména na neutrální – např.: Míša, Saša…)
• ne každý se nakonec rozhodne pro finální změnu pohlaví (co se přeměny týče, v ČR hrazeno z pojištění, ale kvůli estetickým parametrům se z ČR často létá na operace do Thajska)

F64.1 Transvestitismus dvojí role

= dotyčný nosí šaty opačného pohlaví, aby dočasně vyjádřil příslušnost k tomuto pohlaví; jedinec ale netouží po trvalé změně pohlaví (Weiss, 2010, str. 440)

F64.2 Porucha pohlavní identity v dětství

• porucha, která se projevuje v raném dětství (před pubertou), charakterizovaná přetrvávající intenzivní nespokojeností s daným pohlavím, současně s přáním být (nebo trváním na tom, že je) opačného pohlaví
• oblékání a činnosti opačného pohlaví a odmítání vlastního

F66 Poruchy psychické a chování související se sex. vývojem a orientací

F66.0 Porucha sexuálního vyzrávání

• pacient si není jistý svou pohlavní totožností nebo sexuální orientaci, což způsobuje úzkost a deprese
• nejčastěji je tomu u dospívajících, kteří si nejsou jisti svou sexuální orientací a u dospělých, kde se po dlouhodobém vztahu po období zjevné stabilní sexuální orientace najednou poznají, že se jejich orientace mění

F66.1 Egodystonická sexuální orientace

• pohlavní identita nebo sexuální preference je nepochybná, ale subjekt si přeje, aby byla jiná vzhledem k přidruženým psychickým poruchám

F66.2 Porucha sexuálních vztahů

• pohlavní identita nebo sexuální orientace je odpovědná za obtíže ve vytváření nebo udržování vztahů se sexuálním partnerem

F65 Poruchy sexuální preference

Vymezení normality, podmínky normality: Ze sexuologického hlediska můžeme za normální považovat takové konsenzuální (souhlasné) sexuální aktivity, které se odehrávají mezi psycho-sexuálně a somatosexuálně dostatečně zralými a pokrevně v přímé linii nespřízněnými partnery a které nevedou k jejich psychickému nebo tělesnému poškození (Weiss, 2010, str. 468).

• ad. tzv. Westermarckův efekt – lidé, kteří v dětství (18–36 měsíců života) vyrůstali spolu, se v dospělosti nevnímají jako sexuálně přitažlivé, například izraelské kibucy
• co je to vlastně normální? Existuje řada norem: biologická, statistická, kulturní, v oku každého znás... nebýt v normě znamená odlišovat se od něčeho většinového, nikoli však nutně s negativními konotacemi

• Je třeba rozlišovat pojmy deviant (člověk s poruchou sexuálních preferencí) a delikvent (člověk, který spáchal sexuálně trestný čin)

Venův diagram:

• Aby byla určena diagnóza dle MKN, je třeba, aby porucha trvala déle než 6 měsíců. Porucha způsobuje nositeli nějaký diskomfort (což však nemusí platit).
• Rozlišujeme

• deviace v aktivitě – poruchy ve způsou dosahování sexuálního vzrušení a uspokojení (Weiss, 2010, str. 470) (objekt musí být anonymní, psychoanalytické teorii označováno jako perverze)
• deviace v objektu – kvalitativní poruchy sexuální motivace charakterizované neadekvátním zaměřením erotické touhy, tedy na jaký objekt je orientována sexuální touha (Weiss, 2010, str. 470)

• obecná definice parafilie: je definována sexuálními impulzy, fantaziemi nebo praktikami, které jsou neobvyklé, deviantní nebo bizardní
• trvalá součást osobnosti – nelze léčit v pravém smyslu, lze pouze pěstovat náhled a modifikovat chování tak, aby bylo slučitelné s normami dané společnosti
• vznik: nevíme, zřejmě individuální kombinace vrozeného a získaného;

• teorie sexuálně motivačního systému (Kolářský);
• model poruch dvoření (Freud) – lokace, afiliace, pretaktilní, taktilní, genitální (kopulační) (Weiss, 2010, str. 489)

• vývoj termínů: aberace, parafilie, deviace, úchylky... dnes preference „sexuální variace“ jako negativně nezabervený termín

obecná kritéria parafilií:

• jedinec opakovaně prožívá intenzivní sexuální touhy a fantazie týkající se objektů nebo aktivit
• jedinec buď touhám vyhoví, nebo je jimi citelně obtěžován vnímáno jen egodystonně, což není úplně pravda
• preference je přítomná nejméně 6 měsíců, je nadbytečné kritérium
• V nejnovějším DSM se nově objevuje termín „sexuální zájem“, který uznává, že mohou existovat jedinci, kteří mají určité preference déle, než 6 měsíců, ale které jim zároveň nezpůsobují problém (čili nejde o poruchu, ale „zájem“... nezaměňovat s „koníčkem“ – ten si člověk vybírá, sexuální „zájem“ ne :-) viz. http://sexualnivariace.cz/2016/09/10/masochismus-neni-porucha-kdyz/)

F65.0 Fetišismus

• jedná se o deviaci v objektu
• erotické zaměření na neživé předměty nebo na části těla
• 3 základní kategorie:

1. část těla (fetišistický charakter je to pouze pokud preference částí převáží zájem o partnerku a její tělo jako celek)
2. neživé prodloužení těla (prádlo, boty…)
3. specifické látky (latex, kůže…)

• důležitým znakem fetiše je jeho předchozí použití (nové, nepoužité předměty vzrušení nevyvolávají), fetišista si představuje ženu, která toto prádlo nosila
• Nekrofilie (pozor na záměnu nekrofilie vs. nekrofilní sadismus, který spadá pod agresivní sadismus) (Weiss, 2010, str. 473), pyrofilie, zoofilie, myzofilie, urofilie, koprofilie, somnofilie, gerontofilie... (a zaperlit se dá specialitami z Japonska, viz. Weissova přednáška Zvláštnosti lidské sexuality)

F65.1 Fetišistický transvestitismus

• jedná se o deviaci v objektu
• vzrušení je dosahováno převlékáním se do šatů opačného pohlaví a eventuálně i vystupováním v roli opačného pohlaví
• pocit příslušnosti k vlastnímu pohlaví není narušen (X transsexuálům)
• první příznaky cross-dressingu se objevují už v dětství
• může to u nich sloužit k redukci úzkosti, častěji se tyto aktivity objevují v době krizí (zvláště manželských)
• existuje vazba mezi transvestitismem a masochismem, ale i u autoerotické asfyxie

F65.2 Exhibicionismus

• jedná se o deviaci v aktivitě
• vzrušení je u exhibicionismu dosahováno odhalováním genitálu před neznámými ženami či dívkami – u stálých partnerek to nefunguje
• toto odhalení je někdy spojeno s erekcí a masturbací
• patří k nejčastěji se vyskytujícím deviacím, má kompulzivní charakter
• pravý exhibicionista je spíše bázlivý a nesmělý, často sociálně i partnersky dobře adaptovaný
• se svými objekty nenavazuje žádný kontakt, nekomunikuje s nimi a dodržuje určitou vzdálenost od nich
• diferenciální diagnostika: pokud exhibuje před dětmi jedná se velmi pravděpodobně o pedofila; pokud zkracuje vzdálenost k obětem a navazuje s nimi kontakt či se přímo o fyzický kontakt snaží, může se jednat o sexuálního agresora i sadistu

F65.3 Voyerismus

• jedná se o deviaci v aktivitě
• vzrušení je dosahováno sledováním intimního počínání (svlékání, souložící či masturbující ženy, močící…) nic netušících objektů, spojený většinou s masturbací
• je kompulzivního charakteru

F65.4 Pedofilie

• jedná se o deviaci v objektu
• erotické (erotosexuální) zaměření na objekty v prepubertálním věku (chlapce a dívky bez znaků dospívání)
• preferují nejenom jejich dětský vzhled, ale i dětské chování, dětem rozumí, žijí v jejich světě, dětmi jsou dobře přijímány = pedagogicko-estetický komplex (pokud umí ovládnout své choutky, jsou skvělými učiteli, táborovými vedoucími)
• čím mladší dítě, tím menší jsou somatické rozdíly mezi pohlavími – častá je bisexualita pedofilů
• diferenciální diagnostika: pedofilové obvykle páchají extrafamiliární zneužití, častěji homosexuální delikty X pachatelé, pro které je dítě náhradní objekt, ale nejsou primárně pedofilové
• pedofilové většinou dítěti fyzicky neublíží (nejsou násilní), zneužití bývá formou hry (pokud se nejedná pedofilní sadisty)
• hebefilie a efebofilie

• hebefilie = zaměření na dospívající dívky u kterých již počínají sekundární pohlavní znaky
• efebofilie = zaměření na dospívající chlapce

• u incestního sexuálního zneužívání je přítomnost pedofilie výjimečná, pachatel (nejčastěji vlastní otec apod.) není jedinec s touto poruchou

F65.5 Sadomasochismus

• jedná se o deviaci v aktivitě
• preference sexuální aktivity, která zahrnuje působení bolesti, ponížení nebo omezování osobní svobody
• pokud subjekt takovou stimulaci přijímá, jde o masochismus, pokud ji sám provádí, jde o sadismus
• často se vyskytují současně jako sadomasochismus
• řadí se sem i sexuální asfyxifilie, ke vzrušení dochází při přidušení
• jediná sexuální deviace u které je možná vzájemná kompatibilita partnerů – není zde nutná anonymita partnera/partnerky a zároveň se sadista s masochistou mohou vzájemně doplnit; hovoříme zde o tzv. „partnerském sadomasochismu“, který je provozován konsensuálně, bez pocitů studu či viny (Weiss, 2002)

• pozor na záměnu!

• Patologická sexuální agrese – sexuálního vzrušení je dosahováno překonáváním odporu napadené anonymní ženy a minimalizací její kooperace
• Agresivní sadismus – pro dosažení vzrušení je třeba objekt zájmu před, během nebo místo styku znehybnit (nejpokročilejší formou je nekrofilní sadismus) (Weiss, 2010, str. 473)

F65.6 Mnohočetné poruchy sexuální preference

• výskyt více než jedné sexuální preference a žádná není hlavní

F65.8 Jiné poruchy sexuální preference

Frotérismus

• jedná se o deviaci v aktivitě
• vzrušení je dosahováno třením se o anonymní, neznámé ženské objekty v tlačenicích

Tušérství

• deviace v aktivitě
• tušér dosahuje vzrušením doteky intimních míst anonymních ženských objektů

Patologická sexuální agresivita

• deviace v aktivitě
• sexuální vzrušení je dosahováno překonáváním odporu napadené anonymní ženy a minimalizace její kooperace

Poruchy sexuálních funkcí (F52: Sexuální dysfunkce)

• jde o sexuální poruchy, které nejsou způsobeny organickou poruchou nebo nemocí
• v podstatě se týkají 4 celků

• touha (apetence)
• stav vzrušení
• orgasmus
• uvolnění (svalová relaxace)

• příčina je psychogenní; jedinec se nemůže podílet na sexuálním vztahu tak, jak by si přál

F52.0 Nedostatek nebo ztráta sexuální žádostivosti

• nevylučuje sexuální slast nebo vzrušení
• nedostatek sexuální touhy (u mužů) – příčinou mohou být konflikty, stres, slabé libido, nepřitažlivost partnerky – dle příčiny se volí terapie (často chybí chuť spolupracovat s terapeutem, protože muže to nezajímá – stěžovatelkou tak mnohdy bývá žena)
• frigidita (u žen) – chybění sexuální touhy a vzrušivosti – primární x sekundární, generalizovaná x globální

F52.1 Odpor k sexualitě a nedostatek prožívání sexuální slasti

• představa sexuálního aktu produkuje příliš mnoho obav nebo úzkostí, takže se sexuální aktivitě vyhýbá (sexuální averze) – souvislost s partnerskými problémy i možnými traumaty

F52.2. Selhání genitální odpovědi

• u mužů hovoříme o poruchách erekce – erektilní dysfunkce – obtížné dosažení a udržení erekce potřebné pro uspokojivou soulož (cca 8 % mužů je impotentních), pokud se projevuje jen v některých situacích a začátek potíží není náhlý, je příčina pravděpodobně psychogenní, v opačném případě bývá příčina organická
• u žen jde o snížení nebo absence lubrikace

F52.3. Poruchy orgasmu

• Dysfunkční orgasmus – orgasmus se nevyskytuje, nebo je značně opožděný (může být situační nebo úplný – orgasmus se nikdy nedostaví; asi 5 % žen je anorgasmických
• Ejaculatio retardata – nepřiměřeně dlouhá a nechtěná orgastická latence
• Ejaculatio deficient – chybění ejakulace (anejakulace), příčiny obou: vztah k partnerce, nevhodná výchova (trestání onanie)
• Retrográdní ejakulace – semeno jde do močového měchýře
• Anorgasmie – chybění pocitového vyvrcholení při sexuální stimulaci ženy, bývá pravidlem u frigidních žen, některé ženy dosahují orgasmu při masturbaci, ale ne při souloži (koitální anorgasmie), způsobují to faktory vývojové, situační, emoční a postojové
• Porucha satisfakce – ejakulace i orgasmus jsou, ale bez uspokojení

F52.4 Předčasná ejakulace

• pokud dojde k ejakulaci před imisí (ejaculatio ante portas) nebo při imisi (intra portas), ale podle partnerů předčasně
• typ konstituční, stenický – genetické předpoklady, vysoký testosteron, jsou schopni styk rychle opakovat
• typ astenický – nižší testosteron, čím delší dobu trvá snaha o erekci, tím rychlejší je ejakulace
• léčba – někdy postačí kondom + znecitlivující mast, psychofarmaka, masturbace a opakovaná soulož, přerušovaná soulož
• diferenciální diagnóza: problémy s erekcí, zpožděná erekce – pokud dosažení erekce vyžaduje delší stimulaci, může se zdát ejakulace jako předčasná

F52.5 Neorganický vaginismus

• spazmus svalů pánevního dna obklopujících vaginu, který způsobuje uzavření vchodu do vaginy – zavedení penisu je bolestivé až nemožné
• generalizovaný (objevuje se i při gynekologickém vyšetření) x prekoitální
• diferenciální diagnóza: fobické vyhýbání souloži – není přítomen spazmus, somatické příčiny – vyloučí je gynekologické vyšetření
• často následky sexuálních traumat

F52.6 neorganická dyspareunie

• dyspareunie – nepříjemné pocity při sexu
• algopareunie – bolestivé pocity při sexu

Léčba

F52: Sexuální dysfunkce

• V případě obtíží biologického charakteru farmakoterapie (př. poruchy erekce – u erektilních problémů zjišťujeme, zda se jedná o biologickou či psychickou příčinu pomocí tzv. "známkového testu".)
• V případě obtíží psychického rázu psychoterapeutické přístupy + párová terapie s nácviky – v ČR zavedl Kratochvíl po vzoru Masterse a Johnsonové. Dříve realizováno v psychiatrických nemocnicích, dnes již pouze edukace v ordinaci a provádění postupného sledu cvičení doma.
• TIP: Kratochvíl – Sexualita jako obohacení života (celý popis párového nácviku)

F64 Poruchy pohlavní identity → Transsexualita

• terapeutická intervence – pomoc s adaptací na opačné pohlaví, pomoct v průběhu období změny (Real life test) – intervence behaviorálního charakteru s tréninkem sociálních dovedností (Weiss, 2010, str. 449)
• v průběhu přeměny pohlaví kombinace terapeutického přístupu, hormonální léčby, Real life test (období, kdy jedinec funguje jako by již byl v těle opačného pohlaví)
• k operativnímu zákroku může, ale nemusí dojít
• TIP: Klec pro majáky (Mike Perry) – příbeh Female to Male

F65 Poruchy sexuální preference

• nejedná se o „léčbu“ v pravém slova smyslu, protože sexuální preference jsou trvalou součástí osobnosti
• cíle terapie: úprava chování, edukace, pěstování náhledu, posilování vědomé kontroly, změna postojů, sexuální adaptace a sociální reintegrace
• psychoterapie – individuální i skupinová psychoterapie (behaviorální metody, KBT, psychodynamické a psychoanalytické přístupy)
• biologická léčba – cílem je potlačení sexuální apetence

• hormonální léčba, psychofarmaka (prášky, depoty... – kombinováno také s ambulantní léčbou)
• kastrace – v ČR povoleno, ve světě velmi diskutabilní

• dojde k poklesu hladiny testosteronu a tím k poklesu sexuální apetence
• pacient musí sobrovolně souhlasit se zákrokem
• 2 varianty: odnětí varlat / testikulární pulpektomie (odnětí pouze hormonálně aktivní tkáně, z estetického hlediska výhodnější)

• v případě sexuálních delikventů:

• detenční zařízení
• ochranné léčení – praxí bývá odpykání trestu ve vězení + následné léčení v psychiatrické nemocnici na uzavřeném oddělení; doba léčení je závislá na posouzení jedince odborníkem (posuzování probíhá pravidelně po určité době)
• ambulantní léčba následující po propuštění z léčení

• TIP: Léčbě sexuálních deviací se věnuje celá IV. část publikace Sexuální deviace (Weiss, 2002)

F66 Poruchy psychické a chování, související se sexuálním vývojem a orientací

• především terapeutický přístup, pomoc v orientaci v sobě samém

Literatura

• Weiss, P. (2002). Sexuální deviace: klasifikace, diagnostika, léčba (Vyd. 1.). Praha: Portál.
• Weiss, P. A kol. (2010). Sexuologie. Praha: Grada.
• Weiss, P., Fifková, H. (2010). Poruchy pohlavní identity v dětství a v dospívání. Pediatr. pro Praxi 2010; 11(3): 174–17 http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2010/03/09.pdf
• Říčan, P., & Krejčířová, D. (2006). Dětská klinická psychologie (4., přeprac. a dopl. vyd.). Praha: Grada.
• zápisky z přednášek sexuální psychologie a speciální psychopatologie