3. Změny a poruchy myšlení

Dělí se na kvantitativní a kvalitativní.

1. Kvantitativní poruchy myšlení – jsou vyjádřeny zejména postupem myšlení, které se může týkat nejen tempa (rychlosti) myšlení (zrychlené/ zpomalení/ ochablé), ale i jeho zaměření (determinující linie myšlení), kde se zpomalení týká spíše způsobu předání informace (zabíhavost atd.) než jeho skutečného tempa.

1. Kvalitativní poruchy myšlení – lze rozeznávat poruchy myšlení ve vlastním slova smyslu, kdy je jakoby porušen vlastní proces myšlení, kdy dochází k rozvolňování logické stavby myšlení až k jeho úplnému rozpadu. U další skupiny kvalit. p. myšlení jde spíše o zvýraznění obsahu myšlení a představ, které nejsou v souladu s realitou, jako je tomu u bludů a ovládavých a obsedantních myšlenek a představ.

3.1 Kvantitativní poruchy myšlení

3.1.1 Poruchy tempa myšlení

• ovlivnění dynamiky, rychlosti myšlení:
• Zpomalené myšlení (útlum myšlení) - je charakterizováno zpomaleným tempem, je snížena spontaneita a dynamika myšlení. Myšlenkový proces probíhá sice správně, ale celkové tempo myšlení je pomalé. Zpomalení má různou intenzitu. Nemocný se spontánně málo projevuje, odpovídá po latencích. Myšlení mu zjevně působí obtíže. Pacient odpovídá chudě a kuse, v extrémním případě neodpovídá vůbec (mutismus – jde o útlum myšlení, který má svůj odraz v postižení řečových projevů. Je při něm úplný výpad řeči. Rozlišuje se expresivní forma, kdy je útlumový proces ohraničen na motorický analyzátor, a receptivní, kdy neprobíhají myšlenkové procesy)
• -představy se vybavují pomalu, pro člověka je namáhavé přemýšlet i o zcela jednoduchých věcech, rychle se unavuje
• -vyskytuje se při prosté únavě, vyčerpaných osob, tělesně nemocných, u demencí, mentální retardace, depresivní stavy

• Bradypsychismus – znamená utlumení duševní i tělesné aktivity. Jsou oslabeny základní psychické funkce: vnímání, paměť, emoční projevy, intelekt. Fyziologicky se vyskytuje při únavě.

• Zrychlené myšlení – opak zpomaleného myšlení. Dynamika je zrychlena natolik, že je narušena schopnost sledovat determinující tendenci.

• je charakterizováno zvýšenou rychlostí (tachypsychismus – zrychlení psychických dějů a procesů duševních reakcí, řeči, chování), která může být vystupňována (myšlenkový trysk – myšlení se stává neproduktivní a rychlé střídání cílů nevede k žádných závěrům). Jelikož je myšlení spojeno s řečí, zrychlené myšlení se odráží i ve vysokém tempu řeči (logorhea, tachylogie)
• může dojít k tomu, že enormně rychlému myšlení nestačí řeč, nemocný nedokáže rychlý tok myšlenek adekvátně slovně formulovat a řeč je nesouvislá, „řeč nestíhá myšlení komentovat“, hovoříme o pseudoinkoherenci (nejsou např. dokončovány věty, protože jsou rychle začínány nové)
• často doprovází manické a hypomanické stavy, vyskytuje se při opilosti nebo při zážitku značného veselí či štěstí

Poruchy cíle myšlení

• též pod označením poruchy zaměření myšlení; poruchy determinující linie myšlení
• člověk by měl při řeči u něčeho začít a u něčeho zase skončit, mělo by to mít smysl = determinující linie
• je to zejména schopnost nebo neschopnost udržet determinující tendenci myšlení a další faktory, které myšlení nerovnovážně zaměřují určitým směrem
• u poruch tempa je determinující linie zachována
• u těchto poruch je zase zachováno tempo, ale porušena determinující linie

• Roztržité myšlení – do myšlení zasahuje nějaký cizí element, problém, pochod. Buď je subjekt příliš koncentrován na nějaký problém či téma, nebo je myšlení rozptylováno např. silnou emocí, ovládavou či vtíravou představou či myšlenkou, případně jinými postranními podněty. Nesoustředěnost, těká z jedné myšlenky na druhou, přeskakuje. Toho původního cíle (záměru) řeči se vlastně nakonec dobere, ale přeskakuje při tom z myšlenky na myšlenku.

• Zabíhavé myšlení – hlavní směr myšlení je neustále přerušován vedlejšími a pro dosažení cíle nepodstatnými myšlenkami. Nerozlišuje podstatné od nepodstatného. Popisuje prožitky správně, avšak značně široce, podrobně a s mnoha nepodstatnými detaily, takže je zdlouhavé. Pokračuje sice správně k určitému cíli (určitá determinující tendence je zachována), ale přitom stále odbočuje k vedlejším tématům. U jedinců s nižší inteligencí, starších lidí, u dětí (eidetismus); patologicky při poruchách paměti, organických postižení mozku, ment. retardace.

• Ulpívavé (perseverující) myšlení – subjekt ulpívá na jednom slově nebo větě, na jedné myšlence, kterou stále opakuje (perseverace). Jeho myšlení se nerozvíjí, myšlenkový proces se nepohne dál. V normě se vyskytuje při únavě, rozespalosti, v útlumovém stadiu opilosti,,..U patických stavů zejména u organických mozkových onemocnění (encefalopatie, mozkové nádory...). Výrazné také u počínajících demencí.

• Nevýpravné myšlení – subjekt se stále zaobírá jednou záležitostí, stále se točí kolem jedné myšlenky. Opakuje stejnou myšlenku a stále se k ní vrací, někdy ji pouze verbálně obměňuje. Myšlení nepostupuje kupředu. V normě u starších lidí, často ve slabší formě ještě v rámci normálního stáří. Zvýrazňuje se při demenci, epilepsii (hl. u těžších forem), MR.

3.2 Kvalitativní poruchy myšlení

• -je porušen obsah, veškeré procesy nestojí na reálném podkladu
• -často se souběžně s kvalitativními poruchami myšlení objevují poruchy vnímání (např. halucinace)
• -všechny poruchy kvalitativních prvků se mohou vyskytovat u psychóz
• Myšlenkový záraz – normálně mluví, reaguje a najednou třeba uprostřed projevu se zarazí (na vteřiny či minuty). Po nějakém čase pokračuje dál (ale třeba od jiného místa než předtím skončil). Nejčastěji způsobeno právě halucinacemi (přestane mluvit, aby „sledoval“ tu halucinaci).

• Inkoherentní (nesouvislé) myšlení = roztříštěné

• je porušen logický řád myšlenek, řeč je nesouvislá, skládá se z jednotlivých vět či slov, která nejsou logicky vázána. Pokud je postižena i gramatická stavba řeči, hovoříme o agramatismu, jsou-li jednotlivá slova absolutně bez návaznosti a větná vazba chybí, jedná se o slovní salát (schizofázie). Je dvojího typu:
• zmatené (aglutinující) – vyskytuje se u poruch vědomí (amence, delirium, obnubilace); myšlenková a slovní produkce je ovlivněna silně emočně podbarvenými představami, které nemůže nemocný ovlivnit, přijímá je pasivně; lidově „blouznění“.
• roztříštěné (rozbíhavé) – vyskytuje se při plném vědomí, bývá podmíněno hlubokými psychickými změnami. Nemocný produkuje věty bez obsahové souvislosti, při těžších případech jde o kladení jednotlivých slov vedle sebe. U schizofrenie, v pokročilých fázích organických poruch.

• Autistické (dereistické) myšlení – vnitřní fantazijní svět nekomunikující s okolím, myšlení unášené volně vlastní fantazií subjektu, bez ohledu na skutečnost a vlastní zkušenost. Náplň tohoto myšlení je tvořena subjektivními prožitky, fantazií a chorobnými obsahy, kterým postižený připisuje charakter objektivní reality. To se pro něho stává kritériem hodnocení osob, událostí a jevů v okolí. Postupně se ztrácí zájem o okolní svět, narušuje se komunikace, postižený se stává netečným k okolí a zcela se soustředí na svůj vnitřní svět často pestrých patologických prožitků. Cílem je fantazijní splnění přání. Samo o sobě není patické, patickým se stává, když nedovede přerušit dle potřeby situace, když přestane rozeznávat své autistické představy od skutečnosti a někdy se chová a jedná podle nich bez ohledu na důsledky. Tento druh myšlení se vyskytuje u poruch schizofrenního okruhu.

• Magické (symbolické) myšlení – jevům je připisován zvláštní, symbolický, tajemný, skrytý význam. Např. Přítelova černá kravata ohlašuje pacientovu brzkou smrt. Často je spojeno se vztahovačností. V normě – u jedinců pod vlivem osobních či skupinových kulturních vlivů. Patické – vyskytuje se u schizofrenie.

3.2.1 Bludy

• chorobně vzniklá, nepodložená a nevývratná přesvědčení neodpovídající realitě, kterým nemocný věří a která mají vliv na jednání a prožívání. Té představě tak věří, že při jejím plnění může až potlačit pud sebezáchovy, nezastaví ho ani fyzická bolest.
• mohou se rozvíjet postupně a mohou se také rozšiřovat. Než se blud vykrystalizuje, setkáme se někdy s bludnou/patickou náladou (jedinec je emočně neukotvený, cítí, že je mu divně, že všichni kolem něj jsou divní, že je něco špatně), bludnou vztahovačností a bludným vnímání reality → poté hledá odpověď na tyto projevy = tzv. krystalizační fáze → během krystalizační fáze dojde k závěru tím, že formuluje nějaký blud, chybné přesvědčení

• protože tento proces je na podkladě jeho vnitřních vazeb/přesvědčení (sám si k tomu názoru dojde, podle vlastní logiky, sám si to vysloví), proto jim tak věří a proto jsou bludy nevratné (pravidlo: bludy nevyvracíme, nepodporujeme, zaujímáme tzv. neutralizační postoj – „vaše spojení s elektřinou nevidím, můžete mi to popsat?“)

• jejich nejmírnější formy mohou přetrvávat jen několik týdnů nebo měsíců a subjekt o nich může pochybovat. Mohou, ale nemusí mít vliv na jednání subjektu.
• bludné přesvědčení – může být podporováno druhotně dalšími psychopatologickými fenomény, které může postižený prožívat iluzemi, halucinacemi, vzpomínkovými klamy.
• patická víra v pravdivost, správnost bludného přesvědčení je příčinou, proč každá snaha okolí vyvrátit blud pacienta logickými důkazy vede jen ke vzniku nového bludu.
• Nemocný je o svých bludných představách pevně přesvědčen. Souvisí to se stupněm narušení kritičnosti postiženého. V úvodních stadiích rozvoje bludu a v období jeho ústupu se někdy vyskytuje snaha postiženého popírat přítomnost bludné symptomatiky – disimulace. K těmto projevům dochází proto, že si nemocný uvědomuje společenské důsledky psychické poruchy. Naopak když je rozvoj bludu na vrcholu, je postižený pevně přesvědčen o správnosti svých bludných závěrů a neskrývá se s nimi. Při disimulaci bludů, i přes jejich další trvání, je pacient schopen zapojení do společnosti – sociální úzdrava. Někdy se setkáváme naopak se simulací bludů u jedinců, kteří tím chtějí získat nějaké výhody (Dušek, 2015).

3.2.1.1 Klasifikace bludů

Podle postavení se blud může vyskytovat:

• solitárně (monosymptomatický, izolovaný, samostatný, ohraničený blud) – nezapadá do nějakého systému, jde jen o jeden samostatný blud, zaměřený na jednu určitou oblast
• je také možný současný výskyt několika ohraničených bludů – ty se mohou rozvíjet a propojovat do formy systematizovaného bludu
• systematizovaný bludný kruh je tvořen několika bludy, které mají tendenci se na sebe vázat, nasedají na sebe, spojují se; tvoří celek (Pacient se pokládá za politického prominenta, tajná polici jej pronásleduje a otravuje mu jídlo)

• → Bludy tedy nepřecházejí mezi sebou, ale nabalují se na sebe a tvoří kruh;
• - nebude se však nabalovat na sebe mikro a makromanický, ale třeba paranoidní, nasedá na mikro a makro;
• - často se nabalují v rámci té jedné kategorie.

Podle vzniku a trvání

• a) tranzitorní (povrchové) – jsou přechodné, vyskytuje se v průběhu psychické poruchy v určitém stadiu a poté vymizí; vyskytují se u delirantních stavů
• b) kontinuální – rozvíjí se a trvá po celou dobu psychické poruchy
• c) primární – je vedoucím příznakem chorobného obrazu a ostatní projevy a poruchy jsou k němu v jistém vztahu nebo jsou od někoho odvozeny. Vznikají samostatně; primární je blud a na něj se formuje nějaká porucha (typická je psychóza)
• d) sekundární – v průběhu psychické poruchy navazuje na poruchy jiných psychických kvalit. Není vedoucím příznakem, jen modifikuje klinický obraz onemocnění. Mezi tyto bludy patří mikromanické a megalomanické bludy u bipolární afektivní poruchy. Slouží k doplňování a podpoře primárních bludů. Jsou odvozeny od jiné psychopatologie – nejčastěji od poruchy nálady a svým obsahem pak odpovídají směru patologické nálady (tedy snížení – depresi a zvýšení – mánii). Na počátku je porucha (nejčastější emocí) a na základě úpadku emocí se formuluje blud.
• e) indukovaný blud – může vzniknout u psychicky zdravých jedinců, kteří žijí v blízkém vztahu s psychicky nemocným a postupně jeho bludnou produkci „převezmou“ (např. u sourozenců)

3.2.1.2 Typy bludů

1. Bludy mikromanické (depresivní)

• - snižují hodnotu člověka (jeho schopnosti, dovednosti…), emoce táhnou člověka do negativních poloh, člověk jde svou hodnotou stále dolů
• - pacient je přesvědčen o vlastní nevýznamnosti, chorobnosti o svém provinění
• - bývají spojeny s depresivní a anxiozní náladou, s podceňováním
• - pacient se domnívá, že je nevyléčitelně nemocen, zavinil neštěstí velkého počtu lidí, je zodpovědný za nejrůznější katastrofy

• a) Insuficienční – přesvědčení o vlastní neschopnosti a bezmoci, není schopen jakékoliv aktivity. Podceňuje sebe sama vcelku nebo své jednotlivé schopnosti (inteligence, paměť, zručnost...).
• b) Autoakuzační – v popření je výrazné sebeobviňování, neboť pacient zavinil různá neštěstí, která postihla nevinné lidi nebo celý svět. Může za zemětřesení, vypuknutí války, že se jeho známý stal obětí dopravní nehody...
• c) Ruinační – bludné přesvědčení, že nemá žádné prostředky, je na mizině. Blud vypovídá o zničení okolí ve smyslu finančním (Nezajistil jsem prostředky pro další existenci druhých, mé děti kvůli tomu nebudou studovat; přivedl jsem všechny na mizinu.
• d) Nihilistický (negační) – je vystupňováním mikromanického bludu, který vede až k popírání existence (Já/ on jsem nic, já nic neznamenám). Jedinec neguje své postavení, někdy existenci svých orgánů, celého těla nebo existenci své rodiny apod. Může dojít i k popření existence celého světa.
• e) Blud nesmrtelnosti (eternity) – pacient byl odsouzen k nesmrtelnosti, k věčnému bloudění světem za stálého, nikdy nekončícího utrpení. V tomto smyslu je to boží trest – ty jsi byl zlý a špatný, a proto neumřeš a budeš se tu na to všechno dívat a trpět, protože kdybys umřel, bylo by to pro tebe vykoupení.
• f) Obavný – spojené se strachem z katastrofy a neštěstí. Týká se nadcházejících katastrof, živelných pohrom, které mohou postihnout jeho rodinu, město, celý svět.
• g) Dysmorfofobický – pacient je přesvědčen o znetvoření či zohyzdění, které jej postihuje komplexně nebo se týká jen některé části těla.
• h) Hypochondrický – obavy z těžké, často nevyléčitelné nemoci, i když nejsou žádné symptomy (nejčastěji se objevují AIDS, žloutenky, onkol. nádory). Pacient trpí nevyléčitelnou, zákeřnou nebo dosud nepoznanou chorobou. Obsah nemoci může mít fantastický ráz (jeho mozek je z plastu) nebo i civilnější (má AIDS současně s ptačí chřipkou)

2. Bludy makromanické (expanzivní, vyvýšené)

• - u těchto bludů je přeceňována vlastní osobnost, její význam, síla, chytrost, zdraví, bludy velikášské, o zvláštních schopnostech, dovednostech, které toho člověka nějak vyzdvihují
• - mají opačný směr patologie než mikromanické, emoce jdou do pozitivna
• - bývají spojeny s manickou náladou

• a) Extrapotenční – pacient je chorobně přesvědčen o své síle, svém nadání, svých schopnostech, přesahující myslitelné hranice, realitu
• b) Megalomanický (grandiózní, velikášský) – přesvědčení o neobyčejném významu vlastní osoby, přeceňující význam sebe sama (já to zvládnu, dokážu, já to tu všechno zachráním, já jsem ten, kdo tu má tu důležitost).
• c) Originární (b. vznešeného původu) – přesvědčen o svém vznešeném či urozeném původu. Přesvědčen, že pochází ze šlechtické rodiny, že má nějaké vzácné předky; podle toho se také chová – vyžaduje, aby ho lidé oslovovali např. barone.
• d) Inventorní (vynálezecké) – přesvědčení o svých mimořádných a převratných objevech či vynálezech. Je velkým vynálezcem, autorem významného objevu, často nesmyslného. Neustále obtěžuje s patentováním svých vynálezů, prezentací svých vynálezů… (přinese ozubené kolečko a tvrdí, že je to perpetum mobile)
• e) Religiózní – s náboženským obsahem, považuje se např. za spasitele, je zakladatelem nového náboženství, je vtělením boha, posel boží.
• f) Reformátorský – přesvědčen, že je vyvolen k uskutečnění převratných společenských změn. (Já tam udělám pořádek, Já to všechno zorganizuji).
• g) Reinkarnační – přesvědčení o přenášení duší, telepatických schopnostech, mluvení se záhrobím, přesvědčení o převtělování, že již byl na světě v jiné podobě, třeba i zvířete; případně byl na světě několikrát, vždy v jiné podobě.
• h) Erotomanický – přesvědčení o neodolatelnosti a neadekvátně vysoké žádoucnosti, pro opačné pohlaví, poměru s významnou osobou a obtěžuje ho dopisy, telefonáty. Někdy se domnívá, že je tímto mužem pronásledována, trýzněna, že s ní provádí různé sexuální aktivity apod.
• i) Kosmický – přesvědčení o komunikaci a vztahu s mimozemšťany, pohybuje se létajícím talíři, pochází z jiné planety, udržuje spojení s jinými galaxiemi.
• j) Blud nesmrtelnosti (ahasverismus) – manická forma bludu eternity obsahuje přesvědčení, že nikdy nezemře, že má takové schopnosti a je tak výjimečný, že nemůže zemřít, bude šťastně žít věčně apod.
• k) Transformační blud – přesvědčení o změně vlastní osoby v jiného člověka nebo jinou bytost (anděl, milenka Krista, …)

3. Bludy paranoidní

• - vždy obsahují chorobnou podezřívavost a vztahovačnost k vlastní osobě
• - pacient má tendenci přisuzovat indiferentním podnětům a událostem význam či úmysl vztahující se k jeho osobě. Je přesvědčen, že je mu ubližováno, že je pronásledován. Mají tendenci se sdružovat a vytvářet bludné systémy.

• a) Perzekuční – přesvědčení o pronásledování, spiknutí a ohrožení, dotyčný může být přesvědčen, že mu jde o vlastní život – je postupně tráven jedy a plyny, což bývá často spojeno s příslušnými halucinacemi – vnímá jedovaté pachutě, pach plynů apod.
• b) Kverulační (kverulatorní) – domnělá nespravedlnost a bezpráví, proti kterým si opakovaně stěžuje, neustále nespokojený, v boji za spravedlnost přitom může také podávat žaloby apod.
• c) Ovlivňování – ovlivňování ve smyslu navádění na dálku – zářením, nějakými vlnami, že je sledován paprsky, kosmickými silami, magnetickými vlnami, může si myslet, že má v mozku nasazený čip...
• d) Emulační (žárlivecký) – bludné domněnky o nevěře partnera. Nemá sice důkazy, ale odvozuje své tvrzení od různých maličkostí, nakupování, domněnek, že se někdo na jeho partnera usmál. Toho, na koho žárlí, pronásleduje, kontroluje, testuje. Ovšem ani skutečná nevěra partnera nemusí vylučovat tento blud.
• e) Erotomanický blud – blud o zvýšené sexuální přitažlivosti v negativním smyslu slova (je přesvědčen o tom, že ho někdo miluje, ale ještě o tom neví → píše mu dopisy, obtěžuje ho s tím pořád, může pro toho dotyčného být nebezpečný a určitě je to pro toho dotyčného nepříjemné a obtěžující) „já jsem tak sexuálně přitažlivý, že neexistuje nikdo, kdo by mě nemiloval“, a když tu to ten dotyčný řekne, že ho nechce, ať ho nechá, tak mu začne tvrdit, že se mýlí, že ho určitě miluje (toho s tím bludem). Stalo se, že ten nemocný napadl přítele slečny, o které si myslel, že ho ona miluje a že k sobě patří.

3.2.2 Vtíravé myšlenky a jednání, obsese a impulze

• zvláštním druhem poruchy myšlení jsou myšlenky, které se vnucují do mysli jedince proti jeho vůli a nelze je potlačit, není schopen tomu zabránit (nemůže si říct „nebudu na to myslet“).
• jedinec je vnímá jako cizí element, který ruší běh jeho myšlenek, jeho pozornost, brání mu v soustředění a jednání.
• subjekt má náhled, na chorobnost jejich vzniku, uvědomuje si jejich neadekvátnost, nevěří jim

• (X bludy)

• pokud se snaží obsedantním myšlenkám bránit, sílí úzkost (úzkost běžně provází obsesi i bez pokusu o její potlačení)
• člověk je schopen dělat cokoli, aby se toho pocitu zbavit → vznikají kompenzační rituály

• určitá kategorie vtíravých myšlenek jsou podkladem fobií ("když vejdu do výtahu, tak to se mnou spadne a už mě nikdo nenajde..." → rituál je, že tam nechodí)

3 kategorie:

1. kontroloři – myšlenky o chorobné nejistotě a pochybnosti v čemkoli (Zhasnul jsem světlo? Zamknul jsem garáž? Dovřel jsem ledničku? ...), týká se to technických, mechanických záležitostí
2. čističi – vtíravé myšlenky jsou zaměřeny na hygienu, čistotu (nejen ve smyslu mám-li očištěné jablko a umyté ruce, ale i jestli nedostanu nemoc, jestli to nepřenesu na někoho jiného)
3. ruminace – ty myšlenky mají konkrétní obsah; nutkání jednat přesně opačně, než jak je vyžadováno, má myšlenku udělat něco nevhodného (vykřiknout sprosté slovo v kostele, nutkání ublížit (často matky vůči dítěti)), ale udělají všechno proto, aby to neudělali (a neudělají to – raději do toho kostela nebudou chodit); oni o tom ví a ví také, že to nechtějí udělat (psychopat bude tvrdit, že to chce udělat)

Použitá literatura

• Raboch, J. & Pavlovský, P. (2012). Psychiatrie. Praha: Karolinum.
• Dušek, K., & Večeřová-Procházková, A. (2015). Diagnostika a terapie duševních poruch (2., přepracované vydání). Praha: Grada Publishing.
• Orel, M. (2012). Psychopatologie (Vydání 1.). Praha: Grada.
• Češková, E., Svoboda, M., & Kučerová, H. (2006). Psychopatologie a psychiatrie: pro psychology a speciální pedagogy (Vyd. 1.). Praha: Portál.
• přednášky Šivicová – Obecná psychopatologie