5. Poruchy vědomí

Vědomí je bdělý stav, v němž si člověk uvědomuje sám sebe jakožto individualitu, své okolí a své psychické pochody. Je schopen adekvátní interpretace svých prožitků.

Neurofyziologie vědomí: vědomí není funkcí jediné oblasti mozku, není lokalizované ani ve vývojově a hierarchicky nejvýše postavených oblastech. Nutná vzájemná integrace jednotlivých kortikálních oblastí mezi sebou a se subkortikálními regiony. Tuto integraci zajišťuje především retikulární formace (její destrukce vede ke kómatu). Více o retikulární formaci a neurofyziologii vědomí

http://www.wikiskripta.eu/index.php/Retikul%C3%A1rn%C3%AD_formace

5.1 Funkce vědomí:

• Vigilita (bdělost)

• optimální stav CNS, kdy je člověk schopen vhodně reagovat na podněty přicházející z vnějšího prostředí. Odpovídá kolísání stavu vědomí v rozmezí bdělého stavu a odráží funkci retukulární formace. Přímo souvisí s cirkadiánním rytmem.

• Lucidita (jasnost)

• schopnost uvědomit si sebe sama a své vnitřní mentální stavy, správně třídit a zpracovávat informace. Podmínkou je schopnost CNS integrovat všechny psychické funkce.

• Kapacita (rozsah)

• určuje míru schopnosti vnímat události a jevy, které se odehrávají kolem nás (snížená př. Při únavě)

• Idiognoze

• schopnost přiřadit obsah vědomí k vlastnímu „Já“, objektivizovat co jsou vlastní psychické procesy a které jevy jsou mimo jedince (postrádají novorozenci, viz vývojová teorie Mahlerové)

• Sebeuvědomování

• schopnost zaujímat postoj k vlastnímu chování a jednání a zahrnuje i hodnocení vlastní osoby na základě posuzování jiných lidí

5.2 Hodnocení stavu vědomí

Stav vědomí nejčastěji hodnotíme za pomoci orientovanosti (je však podmíněna i funkcí paměti, myšlení, vnímání...). Orientovanost je sběr, skladba a ukládání informací, orientace v místě, čase a prostoru, opakem je dezorientace. Dělíme jí na:

1. Autopsychická orientace – orientovanost vlastní osobou – člověk ví, kdo je (když se zeptáme jak se jmenuje, tak správně odpoví)
2. Alopsychická orientace – orientovanost místem, časem a situací – člověk ví kde, kdy, proč (ptáme se kde je, jaký je den, atp.)
3. Somatopsychická orientace – orientovanost ve vlastním tělesném schématu – vnímá své tělo (reaguje na bolestivé podněty, adekvátně odpoví, když se zeptáme na bolest, vnímá tělesné potřeby, atp.)

Při kvalitativní poruše vědomí je nejdříve narušena orientovanost časem, později místem a situací a jen v nejtěžších případech orientovanost vlastní osobou.

5.3 Změny/poruchy vědomí

• nepatologické fyziologické – spánek, hypnóza
• patologické – kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí

• Kvantitativní porucha= změněná vigilita
• Kvalitativní porucha= změněná lucidita

kvantitativní

• somnolence
• sopor
• kóma
• mdloba (synkopa)

kvalitativní

• delirium
• obnubilace (mrákotný stav)
• poruchy idiognoze

5.3.1 Kvantitativní poruchy vědomí

Jde o celkové, stejnoměrné snížení vigility vědomí od lehkého snížení po hluboké bezvědomí, používá se pro ně termín zastřené vědomí – stejnoměrné snížení všech psychických, resp. fyzických projevů. Charakteristické je oslabení bdělosti, čilosti, pozornosti, schopnosti reagování.

Pro kvantitativní poruchy se užívá: Glasgowská škála kvantitativních poruch vědomí

• hodnotí tři kategorie: otevírání očí, slovní kontakt, motorická odpověď. Při bdělém stavu je součet celkového skóre 15, při kritickém stavu < 8 a při komatu 3 a méně.
• Pro více o Glasgowské škále klikni na odkaz: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Glasgow_Coma_Scale

5.3.1.1 Somnolence

• nejméně intenzivní porucha, kdy je snížena bdělost, pozornost, čilost, pohotovost. Nemocný jeví příznaky zvýšené ospalosti, lze jej však probudit. Reaguje na vnější podněty, je-li ponechán sám sobě, upadá opět do spánku. Myšlení zpomalené, orientace zachována, chování se jeví jako bezúčelné. Nezájem, pomalé reakce. Je zachována orientovanost (viz výše), chování však jakoby postrádalo účelnost. U intoxikací, v počátečních stadiích narkózy, po úrazech hlavy.

5.3.1.2 Sopor

• jedinec dělá dojem spícího, probudit jej lze jen na chvíli, rychle zase ztrácí vědomí. Reaguje jen na silné/bolestivé podněty, nicméně jen na velmi krátkou dobu. Není schopen kontaktu, pokud přece jen odpovídá, je řeč nesrozumitelná. Dech a pulz mají zpomalenou frekvenci, krevní tlak snížen. Výskyt u některých intoxikací, po úrazech hlavy.

5.3.1.3 Koma

• stav bezvědomí; subjekt již nereaguje ani na bolestivé podněty; pulz dech a krevní tlak jsou sníženy. Zornice již nereagují na světlo; leží nehybně, bez aktivních projevů. Intenzita může kolísat v čase. vyhasínají fyziologické reflexy, objevují se reflexy patologické /babinského, obranné, aj.)

Mělčí koma: zpomalené dýchání, pulz, krevní tlak; zornice mydriatické (rozšířené) se slabší reakcí na světlo; rohovkový reflex pozitivní, ale snížený. Objevují se patologické reflexy.

Hlubší koma: vegetativní projevy jsou výrazněji narušeny – hluboké, rytmické dýchání, výrazně snížen krevní tlak (je až neměřitelný), zornice miotické (zúžené) bez reakce na světlo. Fyziologické reflexy vyhaslé, patologické reflexy zvýrazněny. Nemocného není možné jakkoli probudit. Koma může nastat po úrazech hlavy, cévních mozkových příhodách, elektrošoku, narkóze…

5.3.1.4 Synkopa (mdloba, kolaps)

• neřadí se pod předchozí 3 jmenované; jedná se o krátkodobé bezvědomí, náhle vznikají buď z fyziologických (vyčerpání, bolest, akutní nevolnost, nejčastější příčinou je nedokrvení mozku) nebo psychogenních příčin (úlek, děsivý zážitek, afekt, silná emoce). Synkopa je vyvolaná reflexně.

5.3.2 Kvalitativní poruchy vědomí

• Poruchy se změnami obsahu vědomí a patickými produkcemi. Vigilita je zachována, je nicméně změněna poruchou některých psychických funkcí – myšlení, vnímání, efektivita, paměť aj. Kvalitativní poruchy = poruchy lucidity. Neschopnost nemocného integrovat psychické funkce, adekvátně vnímat a hodnotit okolí a svou roli v něm. Dezorientace alopsychická, někdy i autopsychická.
• Pro kvalitativní poruchy vědomí je typická amnézie na dobu, kdy porucha trvala. U deliria může být jen ostrůvkovitá. U mrákotných stavů však úplná.

5.3.2.1 Obluzené vědomí je nadřazený termín pro delirum a amenci

Delirium

● vznik je náhlý (většinou večer), trvání je krátké (hodiny, nanejvýš několik dní), končí kritickým spánkem. Je to život ohrožující stav. Na delirium je retrográdní amnézie a vyskytuje se i anterográdní, nanejvýše se objeví ostrůvkovité vzpomínky. Nutná hospitalizace

● nejprve dochází k dezorientaci časem, pak místem, a zřídka jen v nejtěžších případech osobou

● v popředí zmatený obsah duševní činnosti, nemocný je dezorientovaný, nesoustředěný, zvýšeně sugestibilní

● myšlení inkoherentní s prchavými bludy, narušena soudnost, nedokáže rozeznat skutečnost od svých oneiroidních (snových) představ, které přecházejí až v bohaté iluze a halucinace. Halucinace převážně optické – velmi často hmyz. V návaznosti na halucinace vznikají sekundární bludy, které mohou přetrvávat i po odeznění deliria (reziduální blud).

● existuje šance, že ohrozí sebe nebo své okolí – v takových stavech se pacienti kvůli tomu kurtují

● jedná se o organickou poruchu (vzniká generalizovanou redukcí oxidačních pochodů a neurotransmiterovou dysbalancí v mozku)

● vyskytuje se u systémových tělesných onemocnění postihujících sekundárně mozek, intoxikací (některé druhy farmak), abstinenčním syndromu po vysazení drogy (alkohol – delirium tremens, sedativa a hypnotika a jiné drogy), příliš dlouhá celková anestezie (ohrožené převážně děti a senioři)

● v MKN – 10 F00 a F10

Delirantní syndrom

• -symptomatologie:

  ● porucha pozornosti, porucha vnímání (iluze, halucinace, viz výše); přítomnost halucinací není podmínkou diagnózy delirantního syndromu

  ● poruchy myšlení: bradypsychismus/tachypsychismus, možná i úplná dezorganizace myšlení; prchavé domněnky a bludy nemusí být přítomny ve všech případech

  ● poruchy paměti: narušení krátkodobé p., vznik konfabulace, dlouhodobá p. zachována

  ● poruchy emotivity: často měnlivá, má povahu úzkosti, strachu, deprese, apatie, nebo naopak zlosti, euforie, emoční lability

  ● otočený cyklus spánek – bdění; mohou se vyskytnout sny a noční můry, které splynou s halucinacemi

  ● psychomotorika: hypoaktivita, hyperaktivita, nepředvídatelné změny z jednoho do druhého; podle stupně motorického neklidu dělíme deliria na furibundní, blandní a musitující

  ● delirium furibundní – silně vyjádřený neklid a intenzivní psychomotorická aktivita.

  ● delirium blandní – bez výraznějšího psychomotorického neklidu

  ● delirium musitující – mírné automatické produkce vyplývající z halucinatorních představ (pacient z dlaní shazuje nitě apod.)

• Psychogenní delirium (pseudodelirium) – v úvodní fázi depresivní či manické epizody, schozifrenie, schizoafektivní poruchy, intenzivní psychický stresor

Amence je v podstatě mírnější a protrahovanější forma deliria, pojem už se nepoužívá, nebo by se aspoň neměl používat. Amenci můžeme popsat jako zmatenost. Narušené vnímání, obsah psychiky dezintegrovaný, pacient dezorientovaný jak místem, tak časem a osobou. Vyskytují se iluze, někdy halucinace, poruchy myšlení. Amence může vypadat jako roztržitost, když je mírná. Odpovědi na otázky jsou často správné, chování je však zmatené a nepřiměřené situaci.

Mrákotné stavy (obnubilace) Nástup a ukončení je náhlé, mrákotné stavy začínají z jasného vědomí a opět se tam vrátí. Po celou dobu trvání je intenzita stejná. Základní tendence osobnosti změněny, ale reakce a chování nemusí být zcela nápadné. Nemocný nejedná v souladu se svými osobnostními rysy, jedná pro něj netypicky. Na dobu poruchy je amnézie. Bývá u epilepsie, při traumatech hlavy, úžehu, hladovění… Od deliria se odlišuje hlavně náhlým koncem s plnou amnézií. U deliria je to postupné. Obnubilace může trvat sekundy, minuty, vyjímečně dny; nemocný provádí zautomatizované úkony, nebo na okolí nereaguje vůbec, nebo zcela inadekvátně. Je schopen koncentrace pozornosti, myšlení a vnímání je obleněné (zpomalené)

Stuporózní forma mr. stavu

• podobný ostatním formám stuporů, náhlý začátek a náhlý konec. Nemocný setrvává bez pohybu, nekomunikuje, nejí, nepije, musí být krmen, čemuž neklade odpor, nepečuje o hygienu a je inkontinentní. Na období poruchy je amnézie.

Deliriózní forma mr. stavu

• četné přeludy smyslů, nemocný na ně reaguje bouřlivými emočními reakcemi. Zvýšená afektivita, porucha koncentrace, úzkost, neklid, porucha vědomí hlubší; vystupňovaný neklid, oneiroidní představy. Příkladem je patická alkoholová opojenost nebo náboženská extáze/trans.

Vigilambulantní (automatická) forma mr. stavu

• na první pohled se nemocný chová nenápadně, spořádaně, obstarává běžné potřeby, může řešit i složitější věci, ale přesto není zcela orientován, je roztržitý, pobledlý, bez zájmu, celkový obraz chování je nesmyslný. Laické okolí tento stav většinou nerozpoznává. Schopen impulzivních nebo plánovaných činů, které mohou být v rozporu s jeho zdravou osobností (asociální činy). Na období poruchy je amnézie. Chování může mít automatický, strnulý ráz. Změny v EEG. Vyskytuje se u epilepsie, disociační poruchy, patické opilosti, je součástí patického afektu (!). Je příznakem fugy (příznakem!).

Ganserův syndrom

• zvláštní raritní forma obnubilace spojená s dezorientovaností a narušenou pozorností a následnou amnézií. Charakteristické jsou odpovědi sice v kategorii otázky, ale přibližně nesprávné (2 + 2 = 5), takže vzniká dojem simulace). Vyskytuje se častěji u mužů než u žen. Příčiny psychogenní (životní zátěž, př. vazba, nevědomé účelové reakce, disociativní porucha, aj.) nebo organické (mozkové trauma, postižení mozku př. ischemií, tumorem apod.)

• Obsahuje 4 základní příznaky

• obnubilaci s fluktujícím průběhem, dezorientovaností a narušenou pozorností
• přibližné odpovědi
• fakultativně zrakové a sluchové halucinace, ale nikoli paranoidní bludy
• náhlé ukončení psychopatologického stavu (u psychogenních příčin jejich vyřešením)

5.3.2.2 Poruchy idiognoze Vlastní zážitky a počitky připadají nemocnému jako cizí, anebo se mu zdá cizí jiné, změněné okolí. Většinou si uvědomuje, že jde jen o jeho subjektivní prožitek

Depersonalizace

• fenomenologicky příbuzná tzv. prožitkům blízkým smrti
• autopsychická: pocit změněného vnímání nebo prožívání sebe samého. Připadá si jako odcizený, jako ve snu nebo jako mechanický. Může mít pocit, jako by na sebe pohlížel z povzdálí nebo jako by byl mrtvý, jako by jeho vlastní myšlenky byly cizí a neskutečné. Častý pocit ztráty emocí, neschopnost emočního prožitku. Hodnocení skutečnosti neporušené
• somatopsychická: pocity cizoty, neskutečnosti vlastního těla a jeho částí, je si vědom nereálnosti svých pocitů. Chování a pohyby jako by nebyly jeho vlastní. Může mít pocit změněných rozměrů a tvarů některých částí těla.

Derealizace

• (= alopsychická depersonalizace)
• nemocnému se jeví jeho okolí jako neskutečné, cizí, vzdálené, jako by se změnilo ve své kvlaitě. Jako by to bylo divadlo. Ztracen dojem reálnosti či skutečnosti vnějšího světa.

Poruchy idiognoze se mohou vyskytnout sekundárně u řady psychických poruch:

• psychózy, afektivní poruchy, intoxikace, organické poruchy, traumata mozku, OCD, panické poruchy, poruchy osobnosti, meditace, syndrom vyhoření, aura epileptického záchvatu, migréna

Nepatologický výskyt:

• mohou být způsobeny dlouhodobou senzorickou deprivací
• Hypnagogní fenomén = přítomnost poruch idiognoze při usínání
• Vigilagogní (Hypnopompní) fenomén = přítomnost poruch idiognoze při probuzení
• při únavě, vyčerpání, psychická zátěž

Depersonalizace a derealizace jsou třetím nejčastěji se vyskytujícím psychickým příznakem v populaci po depresi a úzkosti. Je-li depersonalizace nebo derealizace primárním příznakem, je řazena podle MKN – 10 jako samostatná diagnóza do skupiny neurotických poruch.

5.4 Poruchy spánku

Insomnie

• nespavost, může být způsobena bolestí, hladem, hlukem, chladem, nadměrnou únavou, psychogenními příčinami (hádka, vina, výčitky svědomí, starosti...)

Hyposomnie

• doba spánku je krátká, spánek většinou nekvalitní a mělký. Nemocný nespí tolik, kolik by si přál.

Hypersomnie

• zvýšená spavost, prodloužení doby a intenzity spánku, člověk spí i 16 – 18 hodin denně.

Spánková obrna

• jedinec se znenadání probudí a nemůže se pohnout, protože přetrvává útlum svalstva končetin. Vědomí je již probuzeno, ale hybnost je ještě utlumena. Velmi nepříjemné.

Spánková opilost

• po probuzení je nemocný zmatený a jeho chování postrádá smysl. Vědomí se vrací pomaleji než schopnost koordinované činnosti. Člověk místo do dveří leze do skříně. Je to hrubá porucha vědomí, mrákotný stav.

Somnambulismus

• náměsíčnictví, bloudění ve spánku. Stav porušeného vědomí, kdy je kombinace spánku a bdění. Vlivem nedostatečného útlumu, opakují se epizody vstávání z postele během spánku, osoba bezcílně chodí a projevuje jen nízkou úroveň vědomí a reaktivity. Na stav je amnézie, obvykle v první třetině noci.

Pavor nocturna

• noční děs, epizoda extrémního děsu a paniky ve spánku spojená s křikem, neklidem a dalšími vegetativními příznaky. Většinou jde o úzkostný sen o ohrožení života, se spícím nelze navázat kontakt. Může házet věcmi, vyběhnout z postele ke dveřím... Po utišení usíná a ráno si nic nepamatuje. Nejčastěji u dětí.

Noční můra

• Opakující se sen o ohrožení života, zdraví, či významné hodnoty, spojen s úzkostí a strachem. Postižený se ihned probouzí a vzpomíná si na obsah, výskyt spíše v druhé polovině noci.

Inkubus

• děsivé a zúzkostňující sny. Mívají je neurotici a lidé s cirkulární depresí. Objevuje se po psychickém traumatu nebo na organickém podkladu.

Somnilogie

• mluvení ze spaní, díky nedostatečnému útlumu řečových center.

Narkolepsie

• záchvatovitý spánek, podobný normálnímu spánku se sny. Náhlý začátek a náhlý konec, trvá obvykle několik minut a přichází při jakékoliv příležitosti, často v nevhodnou dobu, například při řízení, nebo při práci. Stejně jako spánková apnoe se řadí do neurologických poruch (Šivicová)

Agrypnie

• neklidný spánek, vzniká na základě nedostatečného rozšíření útlumu na motorické analyzátory a malou hloubkou celkového útlumu.

_______________________________________________________________

Zdroje:

• MKN-10
• Přednášky Dr. Šivicové a prof. Kebzy
• Svoboda, M., Češková, E., Kučerová (2012). Psychopatologie a psychiatrie. Praha: Portál.
• Höschl, C., Libiger, J., Švestka, J. (2002). Psychiatrie. Praha: TIGIS.