39. Poradenská práce s rodinou. Rodinná intervence; Porozvodová péče; Střídavá výchova

Poradenská práce s rodinou

Poradenská práce s rodinou či rodinná terapie (rozdíl mezi poradenstvím a terapií je jen velmi obtížně definovatelný, neboť psychoterapie může volně přecházet v poradenství a naopak; proto jsou uvedeny oba pojmy, které v tomto kontextu nabývají vlemi podobného významu) je specifický léčebný přístup, který se klasifikuje vedle přístupů individuální a skupinové psychoterapie. Jedná se o terapeutické prostředí, které pracuje s celou rodinou či její větší částí a věnuje se nejen obtížím jejích jednotlivých členů, ale také vazbám a vztahům mezi nimi. Slouží zpravidla jako nástroj, jak psychologickými metodami a intervencemi změnit situaci v narušeném rodinném systému směrem k její žádoucí podobě.

Rodinná terapie je postavená na tom, že rodina je systém řízený pravidly, přičemž lidské systémy se mění a vyvíjejí se. Malá změna u jednoho člena v rodině tak může znamenat změnu celého rodinného systému. V interakčním pojetí se jedincovo chováním může měnit jako odpověď na změny, které v rodině proběhly.

Praxe ukazuje, že v případě práce s rodinnou je výhodné, zaměřuje-li se terapeut stejnou měrou na všechny jedince rodiny a vztahy mezi nimi. Zároveň v rámci jednotlivých setkání mohou být přítomni různí členové či jejich seskupení podle toho, jaký konflikt či obtíž se mezi kterými členy právě odehrává a řeší; někdy tak setkání může proběhnout jen s rodiči či jen s dětmi, jindy pak v různých kombinacích zmíněných rodinných příslušníků či všech členů rodinného systému.

Poradenská práce s rodinou či rodinná terapie může být vyhledávána při téměř jakýchkoli obtížích v rodinných vztazích či obtížích dítěte či více dětí žijících v této rodině (např. emoční nestabilita dětí, problémy ve škole, problémy s autoritou apod.), případně také při těžkostech, se kterými se rodina musí vyrovnávat, přičemž je nemůže nijak ovlivnit (např. vážné onemocnění či úmrtí některého z členů rodiny, přírodní katastrofy apod.). Současně je také velmi často vyhledávána právě rozvádějícími se rodiči či rodiči, kteří o rozvodu uvažují.

Délka a fáze terapie

Rodinná terapie je obvykle krátkodobě orientovaná. Průběh zahrnuje škálu od jednorázové intervence v 1–5 setkáních po terapeutickou spolupráci zpravidla ne delší než 1–2 roky. Vždy přitom postupuje těmito kroky:

Zahájení rodinné terapie

Iniciativa vychází od terapeuta, který již byl v kontaktu s některým členem rodiny. Zpočátku je velmi důležitá zejména motivace (ideálně všech členů rodiny), vzájemná spolupráce a stanovení cíle v oblasti rodinného soužití.

Řešení rodinných konfliktů

V této fázi se vyjevuje a objasňuje primární konflikt či konflikty, se kterými se rodina potýká, přičemž příslušný konflikt může být zprvu také skrytý, tedy ne plně uvědomovaný. Je potřeba přimět rodinu k jeho uznání, přijetí a k úsilí o jeho přímé řešení tam, kde vzniká, jakož i poskytnout členům rodiny potřebnou podporu a vedení. Terapeuticky navozené konstruktivnější postoje a způsoby řešení jsou upevňovány (např. rozličnými „domácími úkoly“) a rodina se učí samostatnému vyhledávání a užívání pro ni vhodných postupů k tomuto cíli tak, aby v budoucnu nebyla závislá na vedení terapeuta

Změny v životě rodiny

Cílem je zvládat vznikající konflikty a předcházet jim. Může tak například dojít ke změně v rozdělení pozic, rolí a moci, změnám v uplatňování určitých pravidel a hodnot, či změnám v užívání nepřiměřených způsobů vzájemného styku.

Ukončení terapie

Ukončení terapie a rozloučení se členy rodiny po přiměřeném dosažení vytyčených cílů.

Přístupy rodinné terapie

Existuje celá řada myšlenkových a metodických přístupů, mezi které lze řadit:

Psychodynamický přístup

Psychodynamický přístup vychází z důrazu na roli individuální, vývojově podmíněné nevědomé duševní dynamiky jednotlivých členů rodiny. Pomocí terapeutických intervencí směřuje k dosažení vhledu do příslušných nevědomých (a často vytěsněných) obsahů a porozumění a vyjádření i jednotlivých vytěsněných představ a emocí.

Experienciální přístup

Experienciální přístup je zaměřen na poruchy v prožívání současných rodinných vztahů a na jimi podmíněné poruchy v současném vzájemném jednání členů rodiny mezi sebou. Terapeut často používá techniky, kterými tyto rodinné vztahy konfrontuje, v důsledku čehož dochází k jejich vyjasnění. Cílem je nejen porozumění samotnému chování jednotlivých členů rodiny, ale také odhalení jejich motivů.

Behaviorální přístup

V rámci tohoto přístupu se především mapuje to, jak se vůči sobě navzájem členové rodiny chovají a jakou odezvu tak sobě navzájem poskytují. Tato odezva funguje jako určitý důsledek pro chování příslušného rodinného člena, který může být jak zpevňující (funguje-li jako odměna či vyhnutí se averzivním podnětům) či oslabující (funguje-li jako trest či je-li spojena s absencí odměny). V behaviorálně orientovaném přístupu se hledají žádoucí vzorce vzájemného interpersonálního chování a způsoby, jak na základě nastavení určité nové podoby vzájemného interagování tyto nové kýžené vzorce posílit a nežádoucí oslabit. Jde tak o postupy uplatňující řízené navozování změny směrem k cílovému, žádoucímu chování.

Přístup rozšířené rodiny

Tento přístup klade důraz na síť vlivů zejména v příbuzenských vztazích, výjimkou nicméně nejsou ani vztahy nepříbuzenské, kdy je např. za člena rodiny považován i velmi blízký známý některého z rodičů apod. Porucha v rodinném soužití je tímto přístupem považována za důsledek nedostatečné diferenciace jejích členů, resp. jejich rolí. Cílem je dosažení vývojově přiměřené diferenciace, tedy ujasnění rolí a kompetencí každého z členů.

Komunikační přístup

Komunikační přístup vychází z předpokladu, že komunikace je klíčem k pochopení lidského chování. Jedná se tedy o přístup zaměřený na komunikaci mezi jednotlivými členy rodiny a její možné problémy. Dělí se na strukturní a strategický přístup.

Strukturní přístup: soustřeďuje se na rozbor a změnu v oblasti vzájemných funkčních vztahů, aby to rodině jako celku umožnilo vzájemně naplňovat svoje potřeby a možnosti.

Strategický přístup: zjišťuje funkce poruchových jevů v rodině, které následně odstraňuje prostřednictvím učení nových, úspěšnějších interakcí.

Systemická terapie

Nejznámějším přístupem, který se zaměřuje na celé rodiny a jejich vztahy je v ČR, ale i ve světe terapie systemická. Ta pojímá systém, a tedy i rodinný systém, jako množinu prvků a vztahů mezi nimi. V rámci rodinného systému jsou za tyto prvky považovány např. rodinní příslušníci, jejich jednotlivé obtíže, jejich specifika, potřeby, zájmy apod.

Její chápání psychických procesů je celostní. Tvrdí, že jedince je možné pochopit pouze v sociálním kontextu, v němž žije. Současně se nicméně zaměřuje i na jednotlivé projevy a následné reakce a vztahy mezi nimi. V kontextu rodinné ho prostředí tak z pohledu systemické terapie nepracuje terapeut pouze s jednotlivými elementy tohoto systému, tedy členy rodiny, ale také vztahy mezi nimi, celým rodinným kontextem a pravidly rodiny.

Terapeut je zúčastněný pozorovatel, který se snaží pochopit význam systému – jeho dílčích prvků a vztahů mezi nimi. Jeho znalost není nadřazena znalosti klientů, neutralita mu pomáhá zůstat zvídavým a nedostat se do aliance, ani do koalice s jednotlivými členy rodiny. Vyjma řady technik, které má k dispozici, mnohdy využívá i metodu reflektujícího týmu, kdy jsou kolegové v jiné místnosti za jednosměrným zrcadlem (případně, jsou-li tomu členové terapie nakloněni a nepůsobí-li tento akt rušivě, jsou kolegové přítomni přímo v místnosti, kde terapie probíhá) a po určitém čase se terapeut kolegů ptá na jejich názor, s čímž je spojená společná reflexe dané rodinné situace a zvažování možných intervencí.

Techniky systemické terapie

Mezi často uplatňované techniky systemické terapie patří následující:

Cirkulární dotazování

Cirkulárním dotazováním je technika nepřímého získávání informací. Namísto přímé otázky na to, co si klient myslí či přeje, se terapeut ptá, co si klient myslí, že si myslí jiný člen rodiny. Cirkulárním dotazováním tak rozumíme např. otázku „Co myslíte, že si o tom myslel váš bratr?“ Cirkulární dotazování zkoumá funkce určitého problému uvnitř rodiny. Přítomní se postupně vyjadřují o vztazích mezi ostatními, čímž napomáhají nejen terapeutovi, ale také ostatním přítomným členům pochopit, jak situaci vidí či vnimají právě oni. Dříve byla tato technika užívána k diagnostice, kdy terapeutovi pomoci ve zkoumání hypotéz o organizaci rodin. Později začala být využívána terapeuticky, neboť otázky otázky v rámci ní kladené podporují vzájemnou empatii a porozumění mezi členy rodiny.

Otázka „po zázraku“

Otázka „po zázraku“ je způsob, jak nejjednodušeji docílit popisu klientova cíle. Přímo položená otázka na to, jaký je klientův cíl, kterého by chtěl v terapii dosáhnout, je zpravidla pro zodpovězení velice těžká. Terapeut proto tuto těžkost obchází oklikou a otázkou: „Předpokládejme, že se jedné noci, zatímco budete spát, stane zázrak a váš problém se vyřeší. Vy to ale nevíte, protože jste spal. Jak to druhý den ráno poznáte?“

Technika „zázračné změny“

S otázkou “po zázraku“ souvisí také technika „zázračné změny“. Terapeut stanoví, aby si klienti do příště zázrak představili a jednali, jako by skutečně nastal, a pozorovali, jak na něj reaguje jejich partner či širší okolí. Každý si vybere dva dny, přičemž partner či okolí má za úkol poznat, o které dva dny se jedná. O své volbě dnů by mezi sebou členové neměli mluvit a měli by si zaznamenávat své pozorování.

Jiné přístupy rodinné terapie

Mezi další často užívané přístupy rodinné terapie je možno zmínit terapii zaměřenou na řešení, experienciálně-komunikační přístup V. Satirové, či strukturální rodinnou terapii.

Rodinné intervence

Při poradenství či terapii se může nejednou terapeut dostat do situace, kdy „to najednou nejde dál“. Rozhovor se točí v kruhu, zúčastnění jsou tvrdošíjní, trvají na svých výpovědích, čímž není možné modelovat či měnit jejich postoje a chování žádoucím směrem a pracovat tak na problému. V tomto případě je vhodné, má-li terapeut znalost konkrétních a dílčích intervencí, které je možné při práci s klientem (v tomto případě celou rodinou či jejími členy) použít.

Tyto intervence je možné rozlišit na obecné a speciální. Obě kategorie pak v sobě zahrnují techniky, které je možné jak použít v přímé interakci s klienty, a tak které je naopak vhodné zadat k práci mimo terapeutická sezení, tedy v prostředí domova.

Verbálně orientované intervence

Přímé intervence při rozhovoru

Hledání/aktivace zdrojů

Hlavní myšlenkou této intervence je důležitost práce na problémech klientů pomocí jejich vlastních zdrojů. Myšlení klienta je tak směrováno od nedostatku či problému na orientaci na jeho silné stránky či pozitivní vlastnosti, které lze potenciálně pro řešení či lepší zvládání daného problému využit. Příkladem mohou být konkrétní intervence, kterými jsou např. rodokmen zdrojů, kdy rodina na základě událostí sahajících i daleko do minulosti vytváří obecně aplikovatelná tvrzení (např. „Novákovi byli vždy stateční.“, či barometr zdrojů, kdy členové terapie bodově hodnotí některá svá vyjádření či vlastnost, načež se s tímto ohodnocením dále terapeuticky a poradensky pracuje (např. „Jak bys ohodnotil svou odvahu? A co bys musel udělat proto, aby ses dostal o bod výš? Jak by vypadalo tvé jednání, pokud bys již na hodnotě vyšší byl?“)

Otázky na výjimky

Problém je vždy klienty podmíněn pojmem „ne-problém“. Tím je myšleno, že chápání či pojímání toho, v čem klient vnímá problém je také ovlivněno tím, jak by z jeho perspektivy vypadala či jak v minulosti vypadala ideální situace absence daného problému. Přičemž v prostoru mezi těmito pojmy se nachází možnosti řešení. Aby mohl terapeut i klient problému a jeho řešení, tedy právě tomuto mezi-prostoru, lépe porozumět, je vhodné se ptát na „ne-problém“, tedy klientem vnímanou ideální situaci. Současně, k zvýšení klienty motivace, je vhodné pátrat i po okamžicích v minulosti, kdy se klient tomuto „ne-problémovému“ stavu přiblížil, a technikách, které k tomu již sám dříve použil.

Škálování

Škálování znamená přiřazování určité kvantitativní hodnoty pozorovaným obtížím, emočním stavům, přesvědčivosti určitých přesvědčení či dalším obsahům, které jsou předmětem řešení v rámci terapie v souvislosti s příslušným pojednávaným problémem. Podobně jako předchozí technika i technika škálování pracuje s tím, že neexistuje jen „problém“ a „ne-problém“, ale celá škála možností mezi těmito dvěma stavy. I proto byla vytvořena technika škálování, která díky kvantitativnímu, a tedy objektivně nějak doložitelnému uchopování v terapii pojednávaných obsahů umožňuje odhad aktuálního stavu a možného pokroku.

Přeznačkování

Přeznačkování v psychoterapii je změnou posuzování určité skutečnosti, na základě toho, že je uvedena do jiného kontextu či na základě toho, že je klient veden ke změně a perspektivy na danou skutečnost a zaměření se na její jiné a zprav. jinak opomíjené aspekty. Přeznačkování by mělo vždy překvapit a otevřít nový možný úhel pohledu. Může jít např. o výrok: „Děti s ADHD se rozmanitostí svých myšlenek starají o to, že se nikdy nenudíme“ apod.

Intervence "na doma"

V případě intervencí určených pro použití v domácím prostředí může jít o různé pozorovací a spolu s tím zaznamenávací úkoly (přičemž se může jednat o pozorování sebe samého a vlastního chování, ale také např. pozorování druhých či jejich reakcí), přičemž je vhodné zaměřovat klientovu pozornost na kladné aspekty jeho fungování či fungování rodinného systému: „Všímejte si, prosím, toho, a zaznamenávejte si to, co se vám na vašem synovi líbí.“ Mezi další techniky se řadí např. předepisování symptomů, tedy paradoxní intervence, kdy má klient za cíl záměrně vykonávat určité jednání, které je považování za problémové („Mohl bys alespoň pětkrát za den záměrně zalhat?“), či předepisování změny, které odvádí pozornost od aktuálního problému a ukazuje, že změna je možná naprosto v kterýkoli okamžik terapie („Ráda bych vás požádala, abyste pozorovala, co váš syn změnil, pokud jde o udržování pořádku v jeho pokoji.“).

Neverbálně orientované terapeutické techniky

Mezi neverbálně orientované terapeutické techniky se řadí techniky, které využívají manipulaci s rozmanitými pomůckami, či které zahrnují jiné aktivity než primárně mluvení.

Přímé intervence při rozhovoru

V případě přímé terapeutické práce s klienty se může jednat o techniky, které využívají např. panenky, které jsou vhodným nástrojem k navazování rozhovoru zejména v případě dětí či dospívajících, případně které se využívají k prozkoumání možných traumatických situací (např. obtěžování či znásilnění – „Mohl bys mi na této panence ukázat, kde se tě dotýkal?“). Jinou technikou je pak např. technika využívající malování či kreslení.

Intervence na doma

V případě intervencí zadávaných na doma pak jde o rozličné talismany, které klientovi (zejména dětem) i mimo terapii připomínají určité dovednosti či vlastnosti, na kterých v rámci terapie pracuje, či např. lapače snů či jiné ochrany (provázku proti strachu apod.), a tedy předměty, kterým je cíleně přiřazen určitý symbolický a podpůrný význam.

Děti v rozvodové situaci

Pro děti představuje jakýkoli typ konfliktu mezi rodiči zátěžovou situaci; a to bez ohledu na fakt, zda rodiče spolu žijí nebo se právě rozcházejí, či se rozešli před nějakým časem. Vždy jde totiž o konflikt dvou velmi důležitých osob v životě dítěte.

Jakýkoli konflikt ovlivňuje dítě přímo, a to tím, že u nich zpravidla vyvolává stres, strach a úzkost. Ovlivňuje děti také nepřímo: tím, že zhoršuje výchovné schopnosti rodičů (což je dáno jednak stresovou zátěží, jednak možným rozporem mezi názory jednotlivých rodičů, případně záměrnou reakcí dítěte jako důsledek nesouhlasu s konfliktem rodičů) a může zhoršovat vztahy mezi dítětem a rodiči. Nejméně škodlivý je konflikt v případě, kdy je spor udržen mezi rodiči, spory nejsou časté, nejsou doprovázeny silnými emocemi a případnými agresivními projevy, jsou-li spory vyřešeny, netýkají-li se dětí a výchovy, a nejsou-li do sporu děti vtaženy jakožto svědci, jako prostředníci, jako oběti či jako ti, kdo mají rozhodovat a tím na sebe převzít odpovědnost dospělých.

Běžnou reakcí dětí na rozvod je smutek, pocity vlastní viny za rozvod, poruchy spánku, poruchy soustředění, agresivní projevy v přítomnosti i nepřítomnosti rodičů, odmítání poslušnosti domnělému viníkovi rozvodu, rozličné psychosomatické obtíže i zhoršení prospěchu a chování ve škole. U větších dětí se pak objevují také různé „únikové“ reakce, jakými jsou například záškoláctví, požívání alkoholu či drog, útěky z domova, sebepoškozování či delikventní chování. Tyto reakce u většiny dětí do dvou let po rozvodu odezní, u některých jedinců nicméně představuje rozvod rodičů dlouhodobější zátěž. Nejlepším prediktorem toho, jak dítě rozvod zpracuje a jaký bude jeho psychický stav po rozvodu rodičů, je kvalita vztahu mez dítětem a tím rodičem, který má dítě v péči.

Rozvody a jejich příčiny

Rozvody jsou v denšní době v naší společnosti poměrně časté a v některých případech i procedurálně jednoduché. Přesto se však jedná o jednu z nejnáročnějších životních situací. Člověk (dospělý partner, ale také děti v tomto soužití) tak v jistém smyslu a v závislosti na porozvodové interpersonální situaci rodiny přichází o hlavní podpůrnou sociální vazbu. Život se pak mnohdy může jevit jaksi prázdný, neboť člověk potřebuje „blízkého druhého“, ale také skupinu dalších blízkých lidí a vztahy s nimi, které jsou rozvodem mnohdy taktéž poznamenané či zatížené, a je potřeba je proto znovu přehodnotit či přebudovat. Určitým způsobem může být rozvod chápán dokonce jako situace z hlediska zátěže, kterou přináší, a z hlediska následné adaptace na ni těžší než úmrtí partnera, s nímž bývá srovnáván. Partner je totiž v tomto případě zůstává jako připomínka události, kterou jedinec může vnímat jako své určité významné životní selhání.

Podíváme-li se na faktory spojené s vysokou rozvodovostí v základním typu společnosti, setkáme se s činiteli jako:

• kultura západní společnosti je proniknuta ideály osobní seberealizace, osobního úspěchu a osobního štěstí a zároveň důrazu na individualismus, což může vést k akcentování zájmů jedince nad zájmy širších sociálních celků, a tedy i rodiny,
• partnera pro život si vybírá každý sám; vyjednávání a zvažování rizik je věcí individuální odpovědnosti, přičemž volba perspektivního partnera vyžaduje soubor kompetencí, v nichž se lidé liší; někteří jedinci přitom nemusí být schopni správně vyhodnotit kompatibilitu s druhým jedincem, což může následně vést k rozvodu s ním,
• lidský život je delší než v minulosti; na změny rodinné struktury je proto během života více času,
• jednotlivci jsou do velké míry i v případě rozvodu dostatečně materiálně zajištěni státem; potenciální opuštění rodiny proto nepředstavuje takovou míru existenční zátěže jako v minulosti
• a další.

Přestože jsou rozvody taktéž velmi časté (průměrné procento se v posledních letech pohybuje těsně pod hranicí 50 %, představují, jak již bylo řečeno výše, vysokou zátěž pro všechny jedince, kterých se týkají. I proto rodina, která o rozvodu uvažuje, či jím již prochází, může vyhledat pomoc rodinných poradců či terapeutů, kteří mohou pomoci na problému pracovat, případně kteří mohou posloužit jako jistí mediátoři v celém procesu a napomoci tak projít rozvodem partnerů co nejméně bolestně.

Formy péče po rozvodu

Lze rozlišit tři hlavní uspořádání porozvodové péče o děti: výhradní péči matky a „navštěvujícího“ otce, výhradní péči otce a „navštěvující“ matky a společnou (střídavou) péči, kdy dítě pobývá střídavě v péči matky a otce.

Odkazy

Literatura

• Berg, I. K. (2013). Posílení rodiny: základy krátké terapie zaměřené na řešení. Praha: Portál.
• Caby, F., & Caby, A. (2014). Příručka psychoterapeutických technik pro práci s dětmi a rodinou. Praha: Portál.
• Demografická příručka. (2016). Český statistický úřad. Retrieved from https://www.czso.cz/csu/czso/demograficka-prirucka-2016
• Emery, R. E., Otto, R. K., & O'Donohue, W. T. (2005). A critical assessment of child custody evaluations: Limited and flawed system.
• Hargens, J. (2003). Systemische Therapie... und gut: Ein Lehrstück mit Hägar. Dortmund: Verlag modern lernen.
• Hargens, J., & Ebering, W. (2000). Einfach kurz und gut, Teil 2: Ressourcen erkennen und nutzen. Dortmund: Borgmann publishing.
• Hetherington, E. M., & Kelly, J. (2002). For Better or for Worse: Divorce Reconsidered. New York: W. W. Norton and Company.
• Jasinski, P. Rozšířená rodina dle vlastní volby. Retrieved from http://rozsirenarodina.cz/download/EbookRozsirenaRodina.pdf
• Langmeier, J., Balcar, K., & Špitz, J. (2010). Dětská psychoterapie (3. vyd). Praha: Portál.
• Ludewig, K. (1994). Systemická terapie: základy klinické teorie a praxe. Praha: Pallata.
• Matoušek, O. (2015). Děti a rodiče v rozvodu: manuál pro zúčastněné profesionály a rodiny.
• Pecháčková, S. (1993). Zpráva o systemické terapii. Praha: Institut pro systemickou zkušenost.
• Satir, V., & Baldwin, M. (2012). Terapie rodiny: krok za krokem podle Virginie Satirové. Praha: Portál.
• Shazer, S. (2014). Zázračná otázka: krátká terapie zaměřená na řešení (Vyd. 2). Praha: Portál.
• Wallerstein, J. S., & Blakeslee, S. (1996). Second Chances: Man, Woman, and Children a Decade after Divorce. New York: Houghton Mifflin.

Klíčová slova

rodina, rodinná terapie, rodinné poradenství, rozvod, rodinné intervence, porozvodová péče, střídavá výchova