Psychoterapie u dětí, dospívajících, a u klientů vyššího věku

Obecné pojetí psychoterapie

Psychoterapie je vědní obor a aplikovaná vědní disciplína s multidisciplinárními přesahy – zasahuje do různých oblastí medicíny a psychologie. Obdobně jako většina ostatních klinických oborů, které se zabývají léčením onemocnění a poruch, má psychoterapie část obecnou a speciální.

• Obecná část: Teorie, výzkumné metody a data psychoterapie (např. psychoanalytická teorie osobnosti, filozofie M. Heideggera jako podklad daseinanalýzy atd.).
• Speciální část: Aplikace poznatků obecné části na konkrétní problematiku specifických poruch (terapie generalizované úzkostné poruchy, terapie deprese, ...).

Psychoterapii lze chápat jako léčebnou činnost, při níž psychoterapeut využívá své osobnosti a svých dovedností (vedení rozhovoru, utváření terapeutického vztahu, vhodné využívání terapeutických technik) k tomu, aby u klienta došlo k žádoucí změně směrem k uspokojivějšímu prožívání a chování. Jde o zvláštní formu lidského setkávání mezi psychoterapeutem, který pomoc nabízí, a klientem, který ji vyhledává.

Psychoterapie může mít formu individuální (setkání terapeut/klient), skupinovou (setkání terapeut/více klientů), párovou (setkání terapeut/pár) nebo rodinnou (setkání terapeut/rodina). Indikována bývá buď na bázi dobrovolnosti a snahy člověka o určité změny nebo seberozvoj v životě, eventuálně může být součástí léčby somatického či psychiatrického onemocnění jako podpůrný a korektivní faktor.

V současné době nemá psychoterapie jednotnou a obecně přijímanou teorii. Existuje celá řada psychoterapeutických systémů, které pracují s vlastní ucelenou teorií osobnosti, etiologií duševních poruch, obsahem a formou terapeutického procesu a metodami a technikami léčby a rozvoje klienta / pacienta. Mezi dominantní přístupy můžeme z didaktického hlediska řadit:

• Hlubinné přístupy: mezi které řadíme např. klasickou psychoanalýzu, Jungovu analytickou psychologii nebo Adlerovu individuální psychologii. Hlavním předmětem zájmu těchto směrů jsou nevědomé obsahy, potřeby a motivy klienta, o kterých se předpokládá, že významně ovlivňují jeho způsoby chování a prožívání. Cílem těchto přístupů je zjednodušeně „proniknout k nevědomí“ a umožnit klientovi náhled na příčiny jeho obtíží.
• Dynamické a interpersonální přístupy: historicky se vyvíjely především v reakci na psychoanalýzu a snahu o její revizi, doplnění a případné rozšíření. Respektují dynamické aspekty ve vývoji osobnosti, jak je nastínila klasická psychoanalýza, ale „více“ se zaměřuje na momentální situaci a vztahy klienta. Dynamická psychoterapie je také zpravidla kratší, méně časově náročná než u hlubinných přístupů. Viz Erich Fromm, Karen Horneyová, Harry Stack Sullivan ad.
• Kognitivně-behaviorální přístupy: vychází z původní behavioristické teorie o dominantním vlivu vnějších faktorů na způsoby chování a prožívání člověka. Původní radikální interpretace behaviorismu odmítaly existenci osobnosti jako takové (jde jen o sadu naučených zvyků) a nemožnost poznání intrapsychických pochodů. Obecnou představou kognitivě-behaviorálních přístupů je, že lze „přeučit“ klienta ve smyslu odstranění maladaptivních vzorců chování a jejich nahrazení účelnějšími a zdravějšími formami.
• Humanistické a existenciální přístupy: mezi které řadíme logoterapii, daseinanalýzu či na člověka orientovaný přístup C. Rogerse. Spojuje je pozitivní orientace na klienta a jeho prožívání „tady a teď“, méně direktivní přístup a apriorní víra v zodpovědnost a schopnosti člověka.

Pochopitelně ale existuje celá řada dalších přístupů (gestalt psychoterapie, bioenergetická analýza, biosyntéza, transpersonální psychoterapie, ...). Kromě toho v posledních dekádách sílí trend eklektismu a snahy o integraci terapeutického přístupu s přesvědčením, že je třeba určitou terapii „ušít na míru“ konkrétnímu klientovi (včetně využití různých technik a interpretačních rámců), spíše než se snažit o jeho přizpůsobení paradigmatu určitého směru.

Formy psychologické pomoci dětem

V rámci psychosociální péče o dítě rozlišujeme několik možných forem její podpory. Psychoterapie, o které pojednává tento článek, je jednou z nich. Psychoterapie u dítěte či dospívajícího může být indikována jako hlavní způsob "léčby", případně jako podpůrná a doplňková modalita (např. u somaticky nemocných dětí v průběhu léčby v nemocnici). Psychoterapie je specifickou léčebnou modalitou, která působí především svojí prožitkovou kvalitou, tj. svým významem pro pacienta. Základním a jedinečným předpokladem psychoterapie je vztah a proces, jejichž cílem je vnitřní změna porušeného stavu u dítěte. Ke změnám dochází na úrovni osobnosti, organismu. Psychoterapie předpokládá změnu narušených vnitřních struktur dítěte, které brání jeho vývoji a adaptaci na vnější prostředí.

Kromě psychoterapie se můžeme v práci s dětmi a dospívajícími setkat s klinickým psychologickým poradenstvím. Představuje zpravidla krátkodobou pomoc v rozsahu obvykle dvou až tří intenzivních rozhovorů s dítětem a s jemu nejbližšími dospělými. Psycholog v úloze poradce zkoumá příznaky a okolnosti poruchy nebo problému a poskytne tento druh intervence v případě, že bezradnost nebo neúspěšnost při vyrovnávání s životními obtížemi je důsledkem toho, že pro běžný aktuální či vývojový problém dítěte nebylo dosud nalezeno vhodné řešení, lze jej však s odbornou pomocí objevit a uskutečnit. Hlavním nástrojem je poskytování scházejících nebo opravování nesprávných informací zainteresovaných osob. Problematikou řešenou v rámci klinického psychologického poradenství mohou být například poruchy usínání či školních výkonů u jinak zdravých dětí. Dále sem lze zařadit zvládání reakcí dětí na akutní tělesné, duševní nebo sociální přetížení. U dospívajících se může týkat problematiky partnerských vztahů. Vlastní podstata problému nebývá v poruše organismu, osobnosti nebo bezprostředního okolí dítěte. Problémy jsou často vyvolávány přechodnými konflikty v rodině, ve škole nebo vrstevnické skupině. Podmínkou úspěšného zásahu v rámci klinického psychologického poradenství je, aby samo prostředí dítěte bylo zdravé a za normálních okolností umožňovalo normální vývoj dítěte.

Psychologické vedení (psychagogika) probíhá v dlouhodobém osobním vztahu dítěte, popřípadě i jeho rodiny, s odborníkem. Didakticky si lze psychologické vedení představit na stupni mezi poradenstvím a psychoterapií. Psychologické vedení se vedle akutních obtíží dítěte či dospívajícího zabývá i jeho dlouhodobým osobnostním vývojem a prospíváním. Hlavní podstatou takového vedení je kladný osobní vztah k dítěti a jeho přijetí. Cílem je podpora jeho zdravých tendencí a funkčních mechanismů v prostředí. Od psychoterapie se odlišuje svým zacílením na změny ve vnějším prostředí dítěte. Psychologické vedení předpokládá, že dítě je vnitřně natolik zdravé, že si dokáže z intenzivní zkušenosti s tímto novým vztahem samo vzít a zužitkovat to, co pro svůj současný život potřebuje. Odborník poskytující psychologické vedení se stává součástí vnějšího životního prostředí dítěte, je doplňujícím faktorem pro zprostředkování jeho zdravého vývoje. Klasicky se uplatňuje u dětí s abnormním výchovným prostředím, které trvale nebylo schopné sytit jeho vývojové potřeby. Psychagog se stává "náhradním rodičem" a "starším kamarádem", který v intenzivním vztahu kultivuje dětské vývojové potřeby a schopnost adaptace.

Psychoterapie dětí a dospívajících

Psychoterapie dětí a dospívajících je specifická jak formou, tak obsahem. Tento fakt vychází z několika faktorů, které je třeba brát v práci s dětmi v potaz. V níže uvedených podkapitolách budou stručně představeny některé zásadní faktory ovlivňující psychoterapeutickou práci s dětmi a metody využívané při takové práci.

Průběh psychoterapie u dětí

Schematicky má obdobný průběh jako u dospělých a postupně obsahuje:

• Navázání terapeutického vztahu - terapeut dítěti dává porozumění, empaticky jej přijímá.
• Bezpečné prostředí a terapeutovy zásahy přináší bezprostřední úlevu v těžkostech, které dítě zažívá. Dostává tak příležitost své problémy překonat.
• Vlastní psychoterapeutická práce - může obsahovat dle povahy problému citové odreagování, korektivní citovou zkušenost, ovlivnění motivů, poskytnutí vhledů do povahy problémů, osvojení nových způsobů chování atd.
• Intragrace dosažených terapeutických změn u dítěte do jeho běžného života. Zahrnuje postupné zvyšování nároků na uplatnění osvojených mechanismů v běžném životě.
• Odpoutání dítěte od osoby terapeuta a jeho pomoci, jeho osamostnění k dalšímu životu již jen v běžných podmínkách jeho prostředí, i když terapeut zpravidla "zůstává po ruce" pro případ potřeby.

Specifické faktory v práci s dětmi a dospívajícími

1. Věk

Věk je důležitým působícím i prognostickým faktorem psychoterapie. Je víceméně hlavním vodítkem při posuzování stupně rozvoje, diferencovanosti, způsobů integrace a funkční zdatnosti dětského organismu a rozvíjející se osobnosti. Zrání a socializace jsou charakteristické obdobími růstu a osvojováním nových zkušeností, ale stejně tak „krizovými fázemi“ destabilizace. Je nutno pečlivě přihlížet k těmto kvalitativním a kvantitativním variacím vývoje a správně posoudit, jestli jsou určité výchylky v normě nebo zasahují do spektra patologie.

Věk je hlavním vodítkem při indikaci psychoterapie samotné a volbě psychoterapeutických metod. Čím mladší dítě je, tím více je vydáno vlivu svého bezprostředního okolí a tím spíše narůstá vliv rodiny a důležitost její spolupráce v terapeutickém procesu – nehledě na to, jestli jsou obtíže dítěte primárně způsobeny individuálními obtížemi nebo porušeným stavem rodiny.

Věk v souvislosti s využitím vhodných metod a postupů v psychoterapii nastoluje důležitou otázku vhodné míry aktivity a direktivity terapeuta a také důležitost "vhledu" dítěte do problému s pochopením příčinných a historických souvislostí jeho obtíží. Obecně platí, že minimálně do 6 let věku je nejdůležitějším působícím faktorem nová citová a vztahová zkušenost dítěte v psychoterapeutickém vztahu. S rostoucím věkem narůstají potřeby charakteristické pro psychoterapii dospělých.

2. Psychoterapeutické postupy a metody v práci s dětmi a dospívajícími

Volba metod reflektuje jak věk dítěte, tak jeho duševní vyzrálost. Tyto dva faktory spolu mohou především v určitých fázích vývoje významně korelovat. Psychoterapie dětí často vyžaduje více kreativní přístup (včetně zapojení více smyslových modalit pro udržení pozornosti dítěte), správně vyváženou míru empatie a direktivity. Především u menších dětí může být důležitým nástrojem terapie hra v nejrůznějších formách. U dospívajících se těžiště terapeutické práce zpravidla přesouvá k rozhovoru, který může být zatížen přirozeným sklonem dospívajících k prohloubené introverzi, dočasnému negativismu vůči dospělým autoritám či vývojově plně adekvátním nejistotám při hledání vlastní identity. I s přihlédnutím k těmto okolnostem je důležité zvážit formu psychoterapie. Skupinová psychoterapie může být někdy vhodnou volbou při identifikaci dítěte s referenční skupinou a náhledu na problém bez přímého zásahu dospělé autority.

Věk dítěte	Obvyklé postupy nápravy
Kojenci a batolata	Výcvik matek v citlivější a podnětnější rodičovské péči; terapeutická péče v batolecích skupinách
Předškolní děti	Výcvik rodičů v rozvíjení žádoucího dětského chování, herní terapie; předškolní skupinové výchovné či terapeutické programy
Základní škola	Vhledově zaměřená či na osobu soustředěná terapie; individuální nebo skupinová behaviorální terapie; systémová, behaviorální nebo rodinná terapie; pěstounská nebo institucionální péče
Dospívající	Skupinová psychoterapie různého druhu, rodinná terapie, individuální psychoterapie; pěstounská nebo institucionální péče

Některé typické postupy vzhledem k věku dětských pacientů. Převzato z Langmeier, Balcar & Špitz (2010).

3. Psychoterapeutický vztah s dětmi

Je namístě věnovat značnou pozornost také psychoterapeutickému strukturování vztahu terapeuta s dospělými - rodiči, event. jinými přímými vychovateli dítěte. I oni bývají zpravidla účastníky patologických vazeb a okolností, ve kterých nedošlo k optimálnímu vývoji zdraví dítěte. Navázání funkčního vztahu s důležitými dospělými dítěte je zásadním předpokladem pro správnou volbu psychoterapeutické modality a její indikace (individuální, rodinná).

Terapeutický vztah s dítětem má specifické nároky na porozumění a komunikaci. Zejména v nižším věku je třeba předpokládat, že dítě komunikuje více jinými než řečovými kanály - více ukáže svými specifickými poruchovými příznaky, hrou či kresbou. Terapeut by měl svoji komunikaci přizpůsobit tak, aby byla srozumitelná a zároveň pro dítě přijatelná tak, aby pochopilo, že je bráno vážně a že mu terapeut doopravdy rozumí (tzn. řeč by neměla být dětinská, přehnaně zjednodušená a návodná). Z hlediska komunikace je také specifické to, že dítě není zpravidla iniciátorem psychoterapie - a může proto vzhledem k špatným zkušenostem s dospělými zaujímat k terapeutovi trpný či rezignovaný postoj. Úkolem terapeuta je vytvořit přijímající, schvalující a empatické prostředí, aby dítě pochopilo, že je na jeho straně.

V prostředí dítěte zvažujeme zejména větší závislost dítěte na okolí, především pak v rodinném prostředí. Dětská psychoterapie se neobejde bez utváření vztahu a terapeutického jednání s dospělými, případně institucí, která primárně psychoterapii iniciovala. Úspěšná psychoterapie vyžaduje kooperaci těchto zainteresovaných stran, ne jejich odpor a záměrné sabotování, které dítě může vnímat i jako "zradu" ze strany psychoterapeuta.

Prostředky psychoterapeutické činnosti s dětmi

1. Řízená stimulace jednotlivých funkcí

Spočívá v kvalitativně a kvantitativně vhodně dávkovaném podněcování nedostatečně nebo nesprávně se vyvíjejících psychických, psychosociálních a psychofyziologických funkcí dítěte. Podstatou je zde rozvíjení a napravování narušené funkce její soustavnou aktivací.

V nejnižším věku (kojenecké, batolecí období) má velký význam stimulace tělesným kontaktem s osobami a věcmi. Obsahem takové stimulace může být mazlení, dotýkání se dítěte, jeho celkové pohybové a citové podněcování při činnostech jako je koupání, kojení nebo přebalování. Dále jde především o zvukovou stimulaci zpěvem či melodickou řečí. Stimulovány mohou být de facto jakékoliv funkce (citové, rozumových a volních funkcí, psychofyziologických funkcí). Tyto techniky se nacházejí na pomezí mezi psychoterapií a nápravnou pedagogikou. Optimální je součinnost více odborníků.

2. Hra

Od předškolního věku až po mladší školní věk dominuje v dětských činnostech hra jako nejoblíbenější prostředek kontaktu. Z terapeutického hlediska je hra nástrojem a možností k sebevyjádření, odreagování a zmírnění citového napětí. Hra je specifická svou "skutečnostní kvalitou", je hmatatelným děním a vyjádřením, kterého nemusí být zejména malé děti schopné v myšlení a řeči. Hra může být nástrojem citové korekce traumatizující události, případně přípravou na praktické zvládání vnějších problémů. Zatímco některé směry dbají na roli psychoterapeuta coby průvodce a komentátora, který dítěti osvětluji jisté nevědomé aspekty hry, jiné přístupy vyzdvihují léčivý potenciál samotného procesu hraní, případně hry dítěte s terapeutem.

3. Cílená činnost

Je vhodná především mezi 8. - 14. rokem. Spočívá v praktické činnosti s určitým vnějším cílem, jedná se tedy o činnost "úkolovou" či "instrumentální". Zatímco hra má pro dítě účel sama v sobě ("dobře si pohrát"), cílená činnost vyjadřuje již schopnost i potřebu staršího dítěte dospět vlastním úsilím k od počátku sledovanému výsledku. Žádoucí výsledek má zpravidla povahu objektivní, zisk z jeho dosažení bývá v psychoterapii spíše psychologický - nejčastěji je to zážitek zdaru, úspěchu, vlastní kompetence. Činnostní psychoterapie probíhá zpravidla v malých pracovních skupinkách chlapeckých či dívčích (s respektem k vývojověpsychologickým poznatkům o důležitosti stejnopohlavních skupin v tomto věku), výjimečně individuálně (např. u dětí izolovaných od vrstevníků z důvodu nemoci).

4. Rozhovor

Stává se dominantním psychoterapeutickým nástrojem u dospívajících klientů, tedy průměrně ve věku 13-14 let až 19. Dospívající dítě je v tomto věku již plně vybaveno schopností abstraktního myšlení, terapeutické možnosti rozhovoru se tak stávají omezeny pouze individuálními rozdíly v dovednosti vyjadřovat jazykem své myšlenky a pocity, případně také nabytými zkušenostmi, které by bylo možné reflektovat. Dospívající se ocitá v obtížné situaci - není již dětsky naivní, ale zároveň nemá plnou svobodu v tom, zda se psychoterapie chce nebo nechce účastnit, jelikož byl přiveden z popudu rodiny či instituce. Silnou úzkost mohou u dospívajících vyvolávat i banální otázky jako: "Co vás sem přivádí"?, protože to nemusí jistě vědět. Lépe je proto volit obecné, otevřené otázky, které dávají široký prostor v možnostech odpovědět - minimálně na začátku (např. "Vím, že jste měl nějaké problémy ve škole. Jaké to tam je?").

Na psychoterapeutovi závisí, aby dobře pracoval se zvláštnostmi rozhovoru v tomto věku - dítě se může cítit terapeutem převýšeno, ve vyšším věku může zaujímat postoj negativismu a neochoty sdílet své pocity a myšlenky s někým jiným. V případě skupinového či rodinného rozhovoru je zapotřebí i direktivně vymezovat prostor pro ty, kteří se vyjadřují méně, aby nebyli "převálcování" ostatními. Zcela zásadní je, aby se dospívající cítíl dobře, byl v něm vzbuzen zájem o psychoterapii, měl motivaci ke spolupráci a měl možnost zodpovědného vyjádření se k jejímu průběhu. Sám vlažný zájem, vyjádřený např. větou "Nebylo to tak hrozné, možná zase přijdu" již svědčí o tom, že dospívající byl zaujat.

5. Zásahy do prostředí dítěte

Závěrečným krokem psychoterapie v jakékoli formě je rozšíření zisků dítěte z terapeutické interakce do oblasti jeho normálního života (rodina, škola, vrstevníci, ...). Ačkoliv psychoterapie na tyto faktory působí především prostřednictvím dítěte a jeho vnitřní změny, je často nutná mobilizace podpůrných a omezení patogenních podmínek v běžném životním prostředí dítěte. K této mobilizaci může docházet jak na základě léčby - např. vhodným uzpůsobením režimu na psychiatrickém nebo somatickém oddělení, kde se dítě léčí, tak v jeho trvalém, přirozeném prostředí. K tomu může často sloužit zapojení tzv. pomocných terapeutů, zkušenějších osob, které mají na dítě vliv v podobě psychologického vedení. Může jít také o nejrůznější formy dobrovolnictví s dětmi atp.

Individuální psychoterapie dětí a dospívajících

V rámci individuální psychoterapie (přímá práce psychoterapeut - dětský klient) se uplatňuje řada přístupů, jejichž volba závisí na potřebě dítěte přihlédnutím k jeho specifickým individuálním a vztahovým předpokladům, zdravotnímu stavu a životní situaci.

Sugestivní postupy spočívají v přijetí určitého obrazu (o povaze vnějšího či vnitřního světa) dítětem bez kritického ověřování, zda se s danou skutečností opravdu shoduje. Přijetí předpokladu je vyvoláváno "sugestivitou" psychoterapeuta a "sugestibilitou" klienta, která se mezi lidmi značně liší. Mezi sugestivní přístupy můžeme řadit nejrůznější formy imaginací, ale také hypnózu. Ta je kontraindikována u dětí mladších 3 let (nerozumí slovním podnětům), funkční metodou může být u funkčních a organických poruch, psychogenních poruch disociativního rázu či poruch citového prožívání (úzkost, reaktivní stavy zármutku či odporu).

Racionálně-terapeutické postupy (také označovány jako "kognitivní postupy") spočívají v korekci a rozvoji obrazů o světě a pravidel v něm, které si dítě vytváří, tím, že se hledají a odstraňuji kognitivní "chyby". Zpravidla se ale u dětí a dospívajících pozornost věnuje i citovým a fyziologickým stavům, které jsou zejména v mladším věku hlavním poznávacím vodítkem. Typickým příkladem racionálně-terapeutického postupu je Racionálně emoční behaviorální terapie A. Ellise či technika Kognitivního sebeřízení.

Emocionálně a motivačně-terapeutické postupy v psychoterapii dětí a dospívajících kladou důraz na motivační a citovou složku v dětském prožívání. Pozornost je upřena především ke vztahům, konfliktům a zatěžujícím situacím. Z tohoto okruhu vycházejí dynamicky orientované směry jako dětská psychoanalýza, významnou úlohu sehrává také nehodnotící a vřelý vztah k dítěti, aspekt porozumění a spolubytí.

Hodnotově-terapeutické postupy, zejména dětská logoterapie. Tyto přístupy se vyznačují aktivnější rolí psychoterapeuta ve smyslu nabízení podnětů ke zlepšení stavu klienta, ale zároveň je zdůrazňována jeho svoboda a odpovědnost za daný proces. Námětem takto orientované práce bývá existenciální frustrace, která může být u dětí zažívána jako pocit bezcennosti vlastního snažení, popřípadě i sebe samého.

Behaviorálně-terapeutické postupy, které jsou zaměřeny na korekci chování prostřednictvím nápodoby, vhledu, kladného zpevňování či protipodmiňování a dalších behaviorálních postupů.

Rodinná psychoterapie

Ústředním předpokladem rodinné terapie je, že ve středu pozornosti nestojí jedinec, ale vždy celá rodina. Skutečným "pacientem" je tedy celá rodinná skupina se všemi svými zjevně narušenými i zdravými členy. Předpokládá se totiž - a v tom je základní princip rodinné terapie - že individuální poruchy dítěte nebo jiného člena rodiny úzce souvisejí se skupinovou dynamikou celé rodiny, ba dokonce že individuální symptomatika je ve své podstatě výrazem narušených interpersonálních vztahů v rodině. Terapeut má proto usilovat především o změnu těchto vztahů, aniž by se soustřeďoval vylučně na problémy samotného dítěte.

Rodinná terapie má několik variant:

• Společná rodinná terapie: Psychoterapeut se schází současně se všemi spolu žijícími členy rodiny.
• Souběžná rodinná terapie: Psychoterapeut pracuje s jednotlivými členy rodiny zvlášť, popřípadě společná rodinná setkání prokládá setkáními individuálními.
• Součinná rodinná terapie: Více psychoterapeutů pracuje každý zvlášť s jiným členem rodiny a jsou ve vzájemném kontaktu.

Rodinná terapie je indikována tehdy, když zjevná porucha u některého člena rodiny nebo v některém rodinném vztahu či oblasti soužití je podmíněna celkovou skladbou a způsobem života rodiny. Rodina v takovém případě neplní dostatečně některou ze svých pro členy rodiny životně důležitých funkcí. Je nejčastěji krátkodobě orientována na několik setkání. Psychoterapeut zpravidla zaujímá aktivnější a direktivnější roli, má mj. funkci moderátora a zajišťuje, aby každý z účastníků dostal potřebný prostor. Rodinná terapie má nejrůznější formy (behaviorální, psychodynamická, ...).

Skupinová psychoterapie

Obvykle probíhá ve formátu setkání psychoterapeuta a 3 - 10 dětí se stejnou nebo podobnou klinickou či osobní zkušeností. Hlavním terapeutickým prostředkem skupinové psychoterapie jsou skupinové vztahy, skupinová dynamika a skupinové dění. Indikována bývá hlavně tehdy, kdy je jakýmkoliv způsoben narušena oblast interpersonálních styků dítěte, přičemž práce ve skupině poskytuje klientovi korektivní rozumovou, citovou i vztahovou zkušenost zejména sdílením, oceněním či nesouhlasem ostatních členů skupiny.

Psychoterapie u klientů vyššího věku

Při úvahách o psychoterapii klientů vyššího věku je třeba stanovit, co se "vyšším věkem" myslí. Stáří lze definovat v klasickém pojetí chronologického věku, kdy je ohraničeno věkem 60 - 65 let. Tento údaj je ale pouze orientační, jelikož například v rozvojových zemích je nižší naděje dožití a za starého může být považován i člověk, kterému je 50. Jinou možností je sledování změn v sociálních rolích, které se pojí s ukončením aktivního rodičovství a odchodem do důchodu.

Stárnutí je spojeno s postupnými involučními procesy organismu. Stáří se pojí se snížením výkonnosti, utlumením nebo ukončením pracovních aktivit. Životní styl člověka se tím nutně proměňuje a důležitou otázkou je jeho smysluplné redefinování. Erik Erikson ve svém stadiálním pojetí vnímá jako hlavní úkol stáří dosáhnout integrity přijetím svého života i s nedokonalostmi a chybami, jichž se člověk dopustil.

Jisté je, že psychologická péče o starší klienty nabývá na naléhavosti s celkovým stárnutím populace. WHO odhadla, že mezi lety 1980 - 2015 se počet lidí starších 60 let zdvojnásobil, do roku 2050 má být takových lidí čtyřnásobek oproti dnešnímu stavu.

Negativní důsledky stáří

• Kognitivní poruchy a demence: patologické změny na podkladě neurodegenerativních onemocnění či cerebrovaskulárních změn postihují až 25 - 30 % osob starších 85 let. Alzheimerova choroba, která obvykle nastupuje v 7. deceniu, má prevalenci 5 - 10% s prudkým nárůstem výskytu v ještě pozdějším věku. Tyto poruchy významně narušují nejen adaptivní fungování člověka a schopnost se o sebe postarat, ale zejména v úvodních stádiích mohou způsobovat závažné deprese a úzkosti, které souvisí s uvědomovanou ztrátou schopností a samostatnosti.
• Deprese: často nerozpoznaná, může se skrývat za nejrůznějšími somatickými stesky či častými návštěvami lékařů. Týká se odhadem 10 % seniorské populace. Deprese jsou vyvolávány neschopností vypořádat se s ukončením aktivního pracovního života, nudou, zdravotními problémy, nespavostí, pocitem bezvýznamnosti či osamocením.
• Riziko úrazů: zvýšené riziko pádů a jiných úrazů, které jsou spojeny s křehčím fyzickým zdravím a aktivitou. Při zlomenině krčku umírá do roka až 20 % osob starších 65 let; více než polovina zraněných chodců je ve věku nad 70 let.
• Alkoholismus: rozvíjející se někdy na podkladě pocitově nezvládnutého přechodu do stáří a stárnutí jako takového. Odhadem 1-3% lidí v důchodovém věku trpí alkoholismem.
• Špatné zacházení, zneužití a domácí násilí: jde o poměrně špatně prozkoumaný fenomén, ze kterého pravděpodobně vidíme pouze "špičku ledovce". Špatné zacházení či týrání (psychické i fyzické povahy) v nemocnicích, pobytových zařízeních či rodinách referovalo až 9% seniorů, ačkoliv skutečný rozsah neznáme.
• Ageismus: neboli stereotypní postoje ke stáří, vidění seniorů jako slabých, nevýkonných a nekompetentních osob. Nadále prohlubuje jiné obtíže.

Specifika psychoterapie ve stáří

Psychoterapie je často u seniorů poprvé indikována v rámci léčby somatického onemocnění nebo při screeningu kognitivních funkcí v rámci lékařského vyšetření. Senioři se nejčastěji potkávají s krátkou a podpůrnou formou psychoterapie v zdravotnických zařízeních či v sociálních pobytových službách. Jde stále spíše o metodu v práci se seniory vedlejší (oproti rozvinutým postupům v rámci kognitivních tréninků či rehabilitací).

Tématy, které se mohou v psychoterapii se seniory objevit, jsou osamění, deprese, komorbidity, rodinné vztahy, úmrtí blízké osoby (partner, kamarád) či spiritualita. Dalšími náměty bývá strach z onemocnění, sexuální dysfunkce či doprovázení.

Psychoterapie musí proto respektovat možnosti klienta (kognitivní, fyzické), ale přitom jej respektovat jako rovnoprávného partnera se závažnými tématy a relevantními obavami. Vedle klasických psychoterapeutických postupů (s těžištěm v rozhovoru, nehodnotícím přijetí) se jako efektivní mohou ukazovat metody reminiscenční terapie, která spočívá v aktivním vzpomínání klienta na svůj život (formou autobiografického dopisu, vyprávění či popisování vlastních osobních věcí), a to formou individuální či skupinovou. Užitečně se také jeví postupy cílené činnosti či stimulace jednotlivých funkcí.

Externí nepublikované zdroje

Informace v tomto článku vychází také z přednášek a prezentací Mgr. Veroniky Šporclové, Ph.D. v povinném předmětu "Dětská klinická psychologie" na KPS FF UK.

Odkazy

Další doporučená literatura

Janáčková, L. (2007). Bolest a její zvládání. Praha: Portál.

Piaget, J., & Inhelderová, B. (2010). Psychologie dítěte. Praha: Portál.

Regnault, M. (2011). Alzheimerova choroba. Praha: Portál.

Valenta, M., Humpolíček, P. a kol. (2017). Hra v terapii. Praha: Portál.

Odkazy na související články

Hyperkinetické poruchy.

Mentální retardace.

Neurovývojové poruchy.

Klíčová slova

Psychoterapie, děti, dospívající, senioři, stáří.

Kategorie

Klinická psychologie a Psychologie zdraví