Schizofrenie

Schizofrenie je (dle MKN-10 F20) vážné duševní onemocnění dosud neznámé etiologie (předpokládá se multifaktoriální etiologie a mnohočetné patogenetické vlivy) charakterizované význačnými poruchami myšlení, vnímání, jednání, afektivity a vůle.

• Odvozena z řec. slov schizein = štípat a fren = mysl
• Řadí se mezi psychózy.
• Začíná typicky v pozdní adolescenci nebo v rané dospělosti (převážná část případů začíná mezi 15-35 lety)
• Vyskytuje se stejně často u žen i mužů a to napříč všemi kulturami (zpravidla však nastupuje u žen o něco později).
• Postihuje cca 1% populace.
• Přibližně u 2/3 má schizofrenie tendenci chronifikovat (stát se chronickým onemocněním).

Diagnostika a příznaky

Aby mohla být diagnostikována, je třeba, aby se alespoň jeden z následujících příznaků projevil v trvání delším než 1 měsíc (dle DSM-IV 6 měsíců):

1. Poruchy vnímání – Halucinace (nejčastěji halucinované hlasy, slyšení vl.myšlenek, jejich odnímání, vkládání či vysílání)
2. Poruchy myšlení – Bludy (převážně bl. kontrolovanosti, ovlivňování, pronásledování), zárazy v myšlení, neologismy, inkoherence
3. Poruchy afektivity– Nejčastěji emoční oploštělost, stažení, chorobná excitace a vzrušenost
4. Poruchy chování – Apatie, ztráta zájmů, bezcílnost, nečinnost, negativismus, stupor, mutismus

Vzájemná vazba mezi charakterem schizofrenie a osobností jedince vede k rozmanité podobě choroby, což je příčinou obtíží v diagnostice.

Obecné dělení příznaků:

1. Pozitivní (zesíleně vyjádřené fce = bludy, halucinace)
2. Negativní (oslabení či ztráta fce = apatie, emoční oploštělost atd.)

Dělení dle E. Bleuera: 4A = Primární schizofrenní příznaky:

1. Poruchy asociací - uvolnění myšlenkových asociací → ,,slovní salát"(asociativní přeskoky, paralogie)
2. Poruchy afektivity - zploštěné emoce a emocionální reakce, které neodpovídají (jsou neadekvátní) k dané situaci
3. Ambivalence - protichůdné pocity vůči druhým, ale i sobě samému; nedostatek motivace a odosobnění
4. Autismus - preferování stažení se do vnitřního světa fantazií před sociální interakcí

Průběh

1. Premorbidní období – Zachycení odlišnosti ve vývoji během dětství (drobné odchylky v motorickém a sociálním vývoji projevující se soc. stažením, poruchami pozornosti).
2. Prodromální období – Předchází vlastnímu onemocnění; přítomnost negativních příznaků (hloubavost, vztahovačnost).
3. První psychotická epizoda – Možný velmi rychlý a prudký nástup vyžadující hospitalizaci
4. Úplné uzdravení nebo příznaky objevující se v atakách (střídání remisí a relapsů).
5. Chronicko-progredientní průběh – Kontinuální přetrvávání či zhoršování nemoci.

Typy schizofrenie

Paranoidní sch. (F20.0) – Nejčastější forma; dominance bludy|bludů a halucinací (hlavně perzekuční bludy a sluchové halucinace), časté intrapsychické halucinace (odnímání myšlenek, nebo vkládání cizích myšlenek); negativní příznaky se spíše nevyskytují, ačkoli ataky mohou být silně afektivně nabité; symbolické nebo magické myšlení.

Hebefrenní sch. (F20.1) – Typická pro adolescentní věk projevující se nápadným projevem budícím pozornost, vrtkavostí, necílenou aktivitou; dezorganizace v chování a emocích, dětinské vystupování, negativismus, inkoherence v myšlení, pseudofilozofování, ztráta citových vztahů; označována též jako „dezorganizovaná schizofrenie“

Katatonní sch. (F20.2) – Dnes vzácně se vyskytující forma u kt je přítomnost halucinací a systematizovaných bludů atypická

1. Produktivní forma – neobvyklé pohyby, impulzivní činy, povelový automatismus, nadměrná vzrušenost, bezcílný neklid, sterotypie v motorickém i verbálním projevu; někdy impulsivní pacienti
2. Neproduktivní (stuporózní) forma – katatonní stupor (nereaguje, neztrácí vědomí, riziko metabolického rozvratu), negativismus, tělo a končetiny setrvávají v nastavených polohách (flexibilitas cerea, katalepsie).

Nediferencovaná sch. (F20.3) – Jsou splněna kritéria schizofrenie, ale žádný ze znaků není charakteristický pro výše uvedené typy; málo častá forma; nenápadná; hlavně negativní příznaky - v popředí změny chování s úpadkem vůle, zlhostejněním, zpovrchněním, ztrátou zájmů a oploštěním emocí, autismus, alogie; bez zjevných psychotických příznaků (v DSM IV – schizotypální osobnosti, tj. jako porucha osobnosti).

Postschizofrenní deprese (F20.4) – Depresivní propad nálady nasedající na odeznívající schizofrenii.

Reziduální sch. (F20.5) – Přetrvávající zbytková sch.symptomatologie po jasně proběhlé schizofrenii s přítomností neg.symptomů; mezi projevy patří např. podivínství, omezení soc.kontaktů, bezcílnost, chudost verbálního projevu, snížená činnost, oploštěná emotivita.

Simplexní sch. (F20.6) – Bez výrazných projevů, typická postupným stahováním se do vnitřního světa a ztrátou motivace, zájmu doprovázená sníženou aktivitou až apatií.

Historický pohled na schizofrenii

• Ebersův papyrus (Egypt, cca 2tis let př.n.l.) = nejstarší doložitelné zprávy
• Hebrejská bible – schizofrenie je zde označována slovem "mešuge"
• Jean Etiene Esquirol (1772-1840) (Pinelův žák) – 1. odborná definice halucinací, svým popisem se velmi přiblížil modernímu pojetí paranoidní schizofrenie
• Benedict Augustin Morel (1809 – 1873) – demence precoce = předčasná demence = psychotické postižení nastupující na pokraji dospělosti vedoucí k předčasnému stárnutí mozkových fcí
• Karl Ludwig Kahlbaum (1828- 1899) – definoval katatonii a popsal paranoidní poruchy mysli
• Emil Kraepilin (1856 – 1926) - dementia praecox (1896) (,,předčasné zhloupnutí“); podstatu nalézal v organickém poškození mozku, jehož výsledkem byl předčasný psychický úpadek osobnosti
• E.Bleuler (1911) – zavedení pojmu schizofrenie = rozštěpení mysli (kniha Předčasná demence nebo skupina schizofrenií); zpochybnil teze, že za duševními poruchami stojí pouze organické poškození mozku; 4A.

Současné hypotézy

Teorie zátěže a dispozice

Vloha (získaná nebo dědičná) může vést k selhání adaptivních funkcí duševního života. Následkem toho bude pacientovo chování a prožívání během zátěžových (stresových) situací nepřizpůsobivé. Postupně se bude snižovat i pacientova psychická odolnost, což nakonec vyústí do klinické manifestace onemocnění.

Dopaminová hypotéza

Předpokladem je neurochemický základ schizofrenie vycházející z pozorování účinků různých psychofarmak, která jsou schopna vyvolat, zlepšit či zhoršit symptomy onemocnění. Vzhledem k nejasnostem při ověřování dopaminové hypotézy a k mechanismům účinků nových antipsychotik byly zkoumány i hypotetické vztahy dalších neuromediátorových systémů ke schizofrenii - noradrenergního, serotoninergního, glutamátergního a některých peptidergních systémů.

Neurovývojová hypotéza

Předpokládá se vznik malé "mlčící léze" v časném vývoji mozku (příčina genetická či vnější). Ta se začne projevovat až v adolescenci, kdy se zvýšují nároky na integraci. Významná část osob s diagnózou schizofrenie získanou v dospělém věku prodělala poruchu vývoje mozku desítky let před symptomatickou fází onemocnění. Narušení vývoje mozku může způsobit:

1. Takové poškození mozku, které se v dospělosti vlivem interakcí s dosud neznámými faktory projeví vznikem psychotických symptomů
2. Časné poškození CNS vede k ovlivnění dalšího vývoje mozku a vzniku náchylnosti ke schizofrenii v pozdějším věku

Psychosociální hypotézy

Spouštěči jsou určité komplexní sociální požadavky. Stres jako spouštěcí, ale ne rozhodující faktor vzniku schizofrenie. Existují 4 kritéria pro stres indukující schizofrenii:

1. Situace vyžadující akci nebo rozhodnutí
2. Složitost, dvojznačnost či nejasnost informací poskytovaných k vyřešení úkolu
3. Situace vyžadující akci nebo rozhodnutí přetrvává, aniž byla vyřešena
4. Situace neumožňující "únik"

Léčba

• V minulosti znamenala izolaci, mučení, věznění atd. v současnosti je založena především na farmakoterapii pomocí antipsychotik (léčící především akutní fázi schizofrenie) společně s psychoterapií a podpůrnou, edukační terapií pro klienta a jeho rodinu
• 19.st. první farmakologické přípravky – chloralhydrát a barbituráty. Navozují zklidnění, úlevu od úzkostných stavů a zlepšují kvalitu spánku, naopak bludy a halucinace přetrvávají.
• Náhodné objevení chlorpromazinu (Henri Laborit, 50. léta 20. stol.). Jean Delay a Pierre Deniker jej indikovali u schizofreniků - pacienti byli zklidněni, ale ne uspáni (chlorpromazin se stává 1. zástupcem skupiny tzv. neuroleptik, resp. antipsychotik)
• 60.léta 20.st. – začínají se používat nová tzv. atypická antipsychotika:

1. Clozapin
2. Haloperidol

• Arvid Carlsson, Paul Greengard, Eric Kandel = odhalení mechanismu, díky kterému antipsychotika potlačují příznaky schizofrenie. Objevili místa účinku antipsychotik = dopaminové receptory v mozku → Nobelova cena

Stadia léčby

1. Akutní - Od vyskytnutí se psychotických příznaků až do remise nebo významného zlepšení psychotických ukazatelů. Délka 4-6 týdnů. Častá hospitalizace či zařazení do denní psychiatrické péče s antipsychotickou medikací
2. Stabilizace - Od 6 týdnů - 6 měsíců, snížení antipsychotické medikace, vhodná doba pro zahájení psychoterapie
3. Systematická, udržovací - Postupné snižování léků, psychoterapie a edukace

Použitá literatura

• Čéšková, E. (2005). Schizofrenie a její léčba. (2.vyd., s.104) Praha: Maxdorf
• Malá, E. (2005). Schizofrenie v dětství a adolescenci. (1. vyd., 194 s.) Praha: Grada Publishing.
• Orel, M.a kol. (2012). Psychopatologie. (1. vyd., 264 s.) Praha: Grada Publishing.

Doporučená literatura

• Češková E. (2005). Schizofrenie a její léčba. Praha: Maxdorf
• Höschl C., Libiger J., Švestka J. (editoři).(2002). Psychiatrie. Praha: Tigis, s.r.o.
• Kučerová H. (2005). Schizofrenie v kazuistikách. Praha: Grada
• Malá E. (2005). Schizofrenie v dětství a adolescenci. Praha: Grada

Klíčová slova

schizofrenie, psychózy, antipsychotika