Vztah nemoci a zdraví

Monokauzalita vs. multikauzalita - vývoj a současný stav

• v pol. 50. let se přestává mluvit o monokauzálních příčinách nemoci
• pozornost se přesouvá na rizikové faktory
• Antonovsky: salutogeneze (proč někdo neonemocní), co je možno postavit do cesty rozvoji patologie
• faktory působící ve vztahu mezi zdravím a nemocí - rizikové a protektivní, ovlivnitelné a neovlivnitelné

Patogenetické vs. salutogenetické pojetí

Patogenetické pojetí

• orientace na nemoc
• co jí způsobilo
• hledá specifické faktory
• zajímá se jen o pacienty (disease)
• objektivní data
• momentální stav
• snaží se odstranit nemoc (cure)

Salutogenetické pojetí

• orientace na nemoc člověka
• proč někdo neonemocněl
• hledá obecné faktory podpory zdraví
• zajímá se o všechny, kterým není dobře (illness)
• všímá si subjektivních dat
• širší kontext života
• pomoci, aby se člověk necítil tak zle (heal)

Vulnerabilita a resilience

• vulnerabilita (původně z lat. vulnero = ranit, ublížit, uškodit, angl. vulnerability = zranitelnost) vystupuje v roli významné determinanty zdraví (Becker, 1982)
• vulnerabilita je však pojem, jehož obsah má širší platnost a uplatňuje se v řadě dalších oblastí lidské činnosti, např. v technice, vojenství, výpočetní technice atd. ve smyslu náchylnosti k fyzickému či psychickému selhání, zranění či poruše
• na biologické úrovni může mít vulnerabilita biologický podklad, zatímco na psychické úrovni se může v důsledku stresorů a s ním souvisejícím navozením prožitku nízké či nulové kontroly nad vývojem situace, bezmoci a beznaděje zvýšit vulnerabilita jedince vůči některým duševním a pravděpodobně i tělesným chorobám
• toto konstatování lze doplnit ještě o dovětek, že přijmeme-li předpoklad, že každé onemocnění je vždy nemocí člověka jako celku, uplatňuje se individuální vulnerabilita v etiopatogenezi jakéhokoli onemocnění
• některé zdroje rozlišují primární a sekundární vulnerabilitu
• primární či konstituční vulnerabilita - člověk ji získává v průběhu prvních šesti měsíců života; první zdroje kontaktu
• sekundární vulnerabilita v pozdějším období svého vývoje (Brandstädter, von Eye, 1982)
• slibným předpokladem pro další rozvoj poznání vulnerability by též mohla být
• souvislost mezi vulnerabilitou a činností imunitního systému, jehož reakce se vyvíjejí rozdílně ve vztahu k akutnímu a chronickému stresu (přehledově viz Šolcová, Kebza, 1998)
• zjišťování stavu imunitního systému – zjišťování výše NK buněk v krvi (natural killers)

Koncepce trojí vulnerability

• v souvislosti s výzkumem úzkostných poruch představil okruh výzkumníků, soustředěný kolem amerického badatele D. H. Barlowa
• návrh koncepce trojí vulnerability ve smyslu tří vzájemně se ovlivňujících kategorií sklonu či náchylnosti k rozvoji úzkostných poruch (ale např. též sexuálních dysfunkcí)

První kategorie

• obecná biologická vulnerabilita
• vyjadřuje geneticky založený podíl na rozvoji poruch

Druhá kategorie

• obecná psychologická vulnerabilita
• charakterizovaná snížením či absencí pocitu kontroly a rozvojem pesimistického atribučního stylu, což může být důsledkem raných zkušeností, podporujících přesvědčení, že důležité životní situace a události přicházejí často bez předchozích příznaků, neočekávaně, nepredikovatelně a nekontrolovatelně
• pokusy na animálních modelech, jež D. Barlow a jeho spolupracovníci ve svých publikacích rozsáhle komentují, naznačují, že podobné rané zkušenosti mohou vyvolat trvalé změny funkce mozku a ve spojení s vlivem negativních životních událostí v období dětství a adolescence mohou být základem utváření kognitivního schémat, vedoucích ke zvýšenému riziku vzniku a rozvoji emočních poruch v pozdějším věku

Třetí kategorie

• specifická psychologická vulnerabilita
• vycházející především z raných zkušeností, obsahujících informace, zprostředkované významnými osobami (např. rodiči), z nichž vyplývá, že posuzování a hodnocení okolím může být potenciálně ohrožující (např. negativní hodnocením dětí rodiči)
• tato koncepce tří vzájemně se ovlivňujících kategorií vulnerability byla (nejprve ve vztahu k úzkostným poruchám) představena koncem 80. let 20. stol. a v současnosti je dále rozpracovávána a ověřována

Koncepce psychické odolnosti (resilience)

• vyskytují se ve všech oblastech psychologie, ale vychází z psychologie zdraví
• začátky již v antice - kalokagathia - schopnost vypořádat se s realitou
• teorie, že člověk vytváří svojí osobnost pod tlakem okolí
• osobnost je tvořena v zátěži a pomocí zátěže
• počátky tvorby koncepcí odolnosti
• resilience - pružnost a odolnost z fyzikálního hlediska
• pojem vychází z techniky, před 20 lety se dostal do psychologie
• dříve pojem resistence - odpor, proti něčemu
• voluntarismus - podle této koncepce je nejdůležitější vůle
• zdroje osobnosti - Freud - bilance prožitého je zdrojem síly a odolnosti, shrnutí prožitků osob
• příklady teorií:

Teorie kausální atribuce

• M. Seligman, Abramsová, Tiesdale
• naučená bezmocnost je odlišná u lidí a u zvířat - lidé totiž atribuují
• lidé, kteří jsou schopni správné atribuce a zbytečně nezobecňují, mají vyšší možnost se vyrovnat se situací

Locus of control

• Julian Rotter
• interní vs. externí místo kontroly
• lidé s interní kontrolou jsou ochotnější přizpůsobit se léčbě
• lidé s externí kontrolou hledají důvody, proč léčba nebude fungovat
• Walstonovi vytvořili dotazník na locus of control ve zdravotnictví, dotazník zjišťuje, jak budou lidé ochotní spolupracovat

Self-efficacy

• Albert Bandura
• outcome expedation - důležitost cíle, kterého chceme dosáhnout
• triadicky reciproční determinismus (vzájemně na sebe působící):

1. chování
2. dispozice
3. faktory vnějšího prostředí

• víra ve vlastní schopnosti, vlastní sebeuplatnění
• ovlivňuje kromě kognice i emoce (reaktivity arousal)
• vychází z vlastní zkušenosti, která je nenahraditelná
• pozorování cizího úspěchu nebo přesvědčování ostatních nemají takový vliv

Hardiness

• Kobasa, Maddi, Kahn
• hledají to, co pomáhá lidem vyrovnávat se s problémy
• vychází z:
• klinické psychologie - odlišnosti jednotlivých pacientů ve vyrovnávání se s problémy
• personalistiky - odlišnosti jednotlivých manažerů, na ně jsou kladeny podobné nároky, ale manažeři se liší v tom jestli problémům čelí rychle a bez problémů, rychle se zotavují a jsou málo nemocní a jsou signifikantně více nemocní a mají s řešením potíží více problémů
• existenciální filozofie - člověk si má být schopen odpovědět na otázku smyslu své existence, má život smysl - Jaspers, Haidegger, Camus, Sartre, Marcel, po první světové válce se svět změnil a lidé měli problémy se této změně přizpůsobit -> otázky po smyslu života nabývají na intenzitě
• Kotasová získala velké množství dat v personalistické praxi faktorovou analýzou - 3 faktory:
• zaměření se na práci a na svou užitečnost
• vyjádření svých požadavků - vnímání náročných úkolů jako výzvu, ne jako destrukci
• kontrola nad vývojem událostí (vnitřní místo kontroly) - hlavně u neúspěchu
• škály:

1. challenge - výzva, příležitost
2. commitment - zaujetí pro činnost, zájem pro činnost, odpovědnost za výsledek a dokončení práce
3. control - udržení události pod kontrolou, řízení činnosti

• názory oponentů - není jednoduché identifikovat co je příčina a co následek, zda se pacient léčí kvůli vysoké hardiness nebo zda je vysoká hardiness výsledkem úspěchu léčby
• PVS - velmi složitá a náročná metoda
• 50 položek, 4 škály
• probandi otázkám málo rozumí
• sledování americké populace pomocí tohoto testu, porovnání s českou populací
• u americké společnosti vychází vyšší hardiness, hlavně v oblasti challenge (Američané jsou vychovávání k soupeřivosti a snaze být nejlepší)
• každý dílčí neúspěch je informací o možném zdokonalení
• v naší kultuře je neúspěch vnímán fatálně
• dotazník je tedy do jisté míry senzitivní na kulturu, normy jsou sestaveny na americký soubor

Sense of Coherence (SOC) Aaron Antonwsky (potomek ruských židů)

• vyučil se v USA v Yale
• 1960 odchází do Izraele, univerzity v Jeruzalému, pracuje v oblasti sociální
• psychologie a sociologie
• univerzita v Tel Avivu - zde vytvořil svou koncepci
• orientace na židovství a osudy židů v holokaustu
• sence of coherence = smysl pro integritu, souvztažnost, soudržnost (různé překlady)
• zkoumá židy, kteří přežili holokaust
• jak je možné, že je tyto životní podmínky psychicky nepoznamenaly
• koncepce podobná hardiness, ale je zaměřená na židy, méně filozofická, existencialismus je zde společně s humanistickou psychologií
• hlavní pojmy:

1. comprehensibility - pochopitelnost světa, ve světě je možné se orientovat, chápat, co se děje a vyrovnávat se s tím, ti, co mají problém se se světem vyrovnat, co nepokládají svět za reálný
2. manageability - vyrovnání se s tím, co se děje, zapojení se do odporu proti problému, vzájemná pomoc, židé v koncentračních táborech si pomáhali, obchodovali, schopnost ovládat a ne být ovládán, mít vliv na události, ne být ve vleku
3. meaningfulness - smysluplnost, svět je poznatelný, je možné se v něm orientovat a měnit ho, má smysl ho chápat, je možné a důležité s životem pracovat, měnit ho

• dotazník Sence of Coherence - 29 položek, existují snahy o zkrácení dotazníků, provokativní pokus o redukci na 3 otázky (ke každé škále jedna otázka), překlad do češtiny (pracuje s ním například vojenská policie)

Fortigeneze

• D. Stümpfer
• Afrikánec, University of Praetoria
• důležitá je síla, se kterou se s něčím vyrovnáváme
• role životní síly (Bergson - elan vital)
• používá Antonowského dimenze (Sense of Coherence), připojuje k nim 2 další, které jsou významné mimo židovský svět
• přidané dimenze:

1. hope of success - naděje na úspěch
2. social support - podpora okolí

• tato metoda není škála, ale semi-projektivní metoda
• zahrnuje nedokončené příběhy, které má proband dovyprávět (většinou nějaký problém)

Síla Ega

• Freud
• člověk má empirické duševno
• ego resilience:
• odvozeno od Freuda
• kapacita, která umožňuje adaptaci na stresory jak z vnějšku, tak zevnitř
• dynamická charakteristika
• vnímáno jako osobnostní rys
• vede k účelné adaptaci na vnější prostředí

Optimální zkušenost

• Mihaly Csikszentmihalyi
• syn maďarského diplomata
• nejedná se přímo o koncepci, ale spíš o 2 důležité výroky
• přebytek i nedostatek požadavků je škodlivý (je tedy nutné být stimulován, ale ne přestimulován)
• spolupracuje se Seligmanem - hledá co vede lidi k prožitku nadšení z úspěchu
• dlouho se něčemu věnovat a uspět

Flow

• lidé, kteří jsou více odolní, většinou směřují k nějakému životnímu cíli (ať už pracovnímu nebo jinému)
• nejsou jen základní potřeby, ale i vyšší (např. potřeba rozvoje), to se ale nepovede každému
• zkoumají lidi, kteří tímto způsobem něčeho dosáhli
• když se dlouho věnujeme složitému úkolu a adaptujeme se na překážky, které jsou s tím spojené, můžeme dosáhnout vrcholu -> flow a extatický zážitek -> opojný pocit
• Bandura flow definuje jako chování, které vede k cíli
• neexistují snadné úspěchy
• jedná se o kultivaci osobnosti - rozvoj vyšších potřeb
• charakteristiky cíle:

1. náročný
2. jasně definovaný
3. musí účastníky zaujmout
4. účastníci musí cítit kontrolu
5. vytrácí se vědomí vlastního já
6. prolnutí se skupinou
7. opájí se okamžikem (distorze času)

Odolnost u dětí a adolescentů

• Davey, Walters - resilience study
• Grotberg - The international resilience study

Havlínová - Studie sociálního klimatu ve škole

• relativní vyspělost copingu
• víra v sebe sama
• životní zkušenost, vnímaná jako neadekvátní věku
• introverze, optimismus, nebojí se nových zkušeností a jsou svědomité (věci dotahují do konce a většinou velmi úspěšně)
• období nástupu adolescence přináší výzvu i rizika
• asi 80% adolescentů na celém světě se v této době dostává do styku s antisociálními skupinami a gangy
• často je to spojeno jen s vývojovou etapou, přetrvává to pouze asi u 5-3% populace (často je to způsobeno stigmatizací v tomto věku)

E. Wernerová - studie z Kauai

• na Hawai
• zkoumá 698 dětí z obtížných podmínek (chudé rodiny, předčasné narození, velmi
• silné rodiny, nestabilní socioekonomický status, mortalita v rodině apod.)
• u 2/3 se objevují závažné zdravotní a sociální problémy a u ostatních ne
• podobně jako Antonowsky zkoumá proč
• udělala podrobnou analýzu a nalezla protektivní faktory
• to souvisí s resiliencí - děti mají v mládí silný vztah k vrstevníkům(kamarádi), to jim dává ukázku správných rolí
• dostávají sociální oporu od svých přátel a umí ji i poskytovat
• silná pouta s pečujícími osobami (učitelé, chůvy apod.) - vzniká náhradní
• vztah se všemi specifiky rodičovského vztahu
• dobrý temperament - pozitivita, srdečnost, vnímavost k okolí (ochota
• pomoci, schopnost, oddálení naplnění svých potřeb)
• mnoho školních aktivit, pestrost zájmů jak ve škole tak mimo ni
• mnoho pozitivních přátelských vztahů, angažovanost ve společenských akcích
• důležitou roli sehrávalo YMCA (Young Men's Christian Association - křesťanské sdružení mladých lidí)
• vysoká úroveň jazykových a intelektových schopností
• centrální jádro adolescentní osobnosti (sebehodnocení, coping, osobnostní rysy - extraverze, svědomitost, otevřenost, zaměření se na okolí)

Daveyová

• zaměřuje se na adolescenty v USA, kteří mají socioekonomické problémy
• důležité je positivní sebehodnocení
• copingové dovednosti - dokázali nacházet východiska tam, kde to bylo potřeba
• nároky sice silně selektují, ale také pomáhá těm, co přežijí

Matějček, Dytrich, Langmeier, Hoskovcová

Koncepce rodinné odolnosti

• odolnost není jen v individuální rodině, ale často je důležitá i odolnost celé rodiny - ta závisí i na odolnosti jejích členů

FAAR (family adjustment and adaptation response)

• předchůdce
• vyrovnanost stresorů a adaptačních mechanismů rodiny
• u nás Matějček, Dytrych, Sobotková
• dimenze:

1. family meaning - situační povědomí, primární hodnocení požadavků a sekundární hodnocení možnosti zvládat
2. rodinná identita - pohled na rodinu jako na specifickou jednotku, hrdost na svou rodinu
3. rodinný pohled na svět - jak se rodina vztahuje k okolnímu světu

• hlavní složky - soudržnost rodiny a víra členů rodiny v sebe navzájem, spoleh na ostatní členy rodiny
• rodinná adaptabilita - schopnost čelit překážkám, účinnost rodiny při zvládání problémů
• rozdělení rolí v rodině - kdo je za co zodpovědný
• vzájemná podpora členů rodiny ve všech možných pohledech - psychologická,
• sociální, exekutivní, ekonomická... podpora
• rodina je zdrojem pozitivních emocí
• status rodinné síly - úspěšné zvládání problémů ho posiluje (čím více toho rodina zvládne, tím lépe)
• pozitivní emoce - projevy lásky, podpory, stanovení a utváření rolí a pravidel, rozhoduje o se o tom, jak se budou řešit problémy
• protektivní faktory:

1. optimismus - dispoziční nebo situační
2. vychází z copingových mechanismů
3. je to měnitelné a upravovatelné (institut hardiness připravuje kurz, který má zvýšit hardiness)
4. je naděje, že bude lépe, že se problémy překonají
5. spirituální rovina - smysluplnost života není jen o vlastním přežití, ale také o pomoci ostatním, souvisí s fyzickou kondicí
6. v posledních letech se připojuje zvládání problémů spojených s terorismem(schopnost být připraven)

terapeutické a intervenční možnosti

• ACT - assessment, crisis intervention, trauma treatment (Roberts)
• CISM - zabránění posttraumatickému stresovému syndromu
• zvláště se pracuje s debriefingem (Mitchell, rozpracovává Bonano)
• zásadní je, aby se tato prevence nikomu nevyhnula (problém telefonistek)
• není orientován na oběti, ale na profesionály (hasiče, policisty, svědky, novináře atd.)
• stres je běžná reakce, ale posttraumatický stresový syndrom je už problém
• rizikové faktory - masivnost problému (množství zasažených lidí, závažnost situace, přítomnost dětí)

Debriefing a defusing

• Mitchell, rozpracovává Bonano
• událost se probírá v peer skupině za účasti profesionálních psychologů
• diskutuje se o události - dochází ke znovu vystavení se zážitku -> uzavření události, zbavení se psychického napětí, uvolnění pocitů viny
• měl by probíhat nejlépe následující den po akci, nejdéle po týdnu
• fáze debriefingu (celkem 7) - je důležité aby se nic nepřeskakovalo, nevynechávalo nebo nezjednodušovalo:

1. úvod - představení, sdělení očekávání, motivace, zdůraznění pravidel, rovnost - neplatí funkční hierarchie, nejde o posuzování správnosti činů, debriefing se nesnaží o hodnocení a souzení, důvěrnost všeho sdělovaného
2. představení - každý účastník sdělí proč byl při zásahu a co bylo základem jeho práce
3. emoce - mluví se o emocích, které se při zásahu objevily
4. reakční fáze - rozebírání nejhorších zážitků, většinou velmi traumatizující události jako například devastující zranění, velký počet zraněných, zranění nebo úmrtí dítěte
5. fáze symptomů - přesun od emocí zpět do kognitivní roviny - shrnutí a klasifikace stresových symptomů, hodnocení situace
6. fáze učení - hlavní projevy stresu a způsoby jejich zvládání, možnosti plnohodnotného vyrovnání se se stresorem místo využití obranných mechanismů
7. návrat - uzavření celého debriefingu kompetentní osobou, volná diskuse, zodpovězení otázek, zhodnocení -> společenská forma, občerstvení

peers

• jsou důležití, protože vědí co se děje -> mohou říci, že lidé jednali správně
• peers ale nemusí být ze stejné profese, jen musí mít zkušenost s podobnými zážitky

defusing

• zjednodušený debriefing
• používá se v případě, že na debriefing není čas - probíhá bezprostředně po události
• nejsou přítomni psychologové, ale pouze peers
• fáze defusingu:

1. úvod - stejný jako u debriefingu
2. explorace - hledání největších problémů, kombinace faktů, emocí a reakcí
3. fáze učení - navrhnutí copingových strategií
4. závěr - stejný jako u debriefingu

• důležité je věnovat se bezprostředně následujícím událostem (ne jak budou s problémem zacházet za měsíc)